王斌，張明，朱飛龍，陳偉

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院，江蘇 徐州 221004)

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上最常見的關(guān)節(jié)損傷之一[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，每1000人中約有7人發(fā)生急性踝關(guān)節(jié)扭傷，但其中僅有50%的人在受傷后選擇就醫(yī)[2-4]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者如未經(jīng)過專業(yè)的康復(fù)治療，則有20%～40%的患者會(huì)逐漸進(jìn)展為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(functional ankle instability，F(xiàn)AI)[5-6]。

等速技術(shù)是等速肌力測(cè)試和等速肌力訓(xùn)練技術(shù)的簡(jiǎn)稱，在評(píng)估肌肉功能和肌肉力量訓(xùn)練過程中具有客觀性、安全性和重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)[7]。根據(jù)等速肌力評(píng)估結(jié)果，F(xiàn)AI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌力較健康人下降[8-9]，同時(shí)等速肌力訓(xùn)練也被證實(shí)在改善FAI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌力和殘留癥狀方面具有較好的效果[10-11]。本文就等速技術(shù)在FAI患者肌力評(píng)估和肌力訓(xùn)練中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 FAI概述

1.1 FAI的定義FAI是指在日常生活和體育活動(dòng)中由神經(jīng)肌肉控制功能下降引起的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀重復(fù)發(fā)生的臨床現(xiàn)象[12]。該病也可解釋為踝關(guān)節(jié)在動(dòng)態(tài)功能活動(dòng)中，由于其神經(jīng)肌肉控制功能減弱而出現(xiàn)向一側(cè)非控制下的翻轉(zhuǎn)，但又能迅速恢復(fù)至正常狀態(tài)的一種類似崴腳現(xiàn)象[13]。Freeman等[14]首次提出FAI的概念，并認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制為扭傷造成關(guān)節(jié)周圍機(jī)械性感受器損傷，導(dǎo)致感受器接收關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的刺激信號(hào)到輸出信號(hào)募集肌群參加收縮的過程發(fā)生延遲，從而造成踝關(guān)節(jié)周圍肌力不平衡而引起踝關(guān)節(jié)多次重復(fù)性扭傷。

1.2 FAI的臨床表現(xiàn)及康復(fù)方法FAI患者常常會(huì)表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍肌力異常、關(guān)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)控制失常、平衡功能異常、本體感覺障礙和神經(jīng)肌肉反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)等[15-18]。目前臨床上FAI的康復(fù)治療手段主要以肌力訓(xùn)練[19-20]、姿勢(shì)控制訓(xùn)練[21]、本體感覺訓(xùn)練[22]以及神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練[23-25]為主。有學(xué)者采用單一訓(xùn)練方案治療FAI，也有學(xué)者采取聯(lián)合方案以及綜合康復(fù)功能訓(xùn)練治療FAI[26-27]，但目前尚未有明確統(tǒng)一的治療方案。

2 等速技術(shù)在FAI患者肌力評(píng)估中的應(yīng)用

相比于徒手肌力評(píng)估，等速肌力測(cè)試技術(shù)可以更加精確客觀地量化肌力大小。FAI的發(fā)病機(jī)制與踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、跖屈、背伸肌力的缺失有密切關(guān)系[28-31]。也有學(xué)者[32-36]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI患者的膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)周圍肌力也存在不足。

2.1 踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻肌力測(cè)試FAI患者存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌力不足。張陽等[31]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI患者患側(cè)的內(nèi)翻肌力不僅低于其健側(cè)，而且相較于健康人的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌力也顯著下降。朱燕等[37]對(duì)運(yùn)動(dòng)員和非運(yùn)動(dòng)員的踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻等速肌力研究后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員的肌力不足只在角速度較高的等速離心肌力測(cè)試中能被發(fā)現(xiàn)，而非運(yùn)動(dòng)員的內(nèi)、外翻肌力不足在角速度較高及較低的等速離心肌力測(cè)試中都能被發(fā)現(xiàn)，其原因可能與運(yùn)動(dòng)員在平時(shí)踝關(guān)節(jié)扭傷之后制動(dòng)時(shí)間短且會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療有關(guān)。Tropp[38]首先通過等速肌力測(cè)試技術(shù)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI患者的踝關(guān)節(jié)外翻肌力可能會(huì)存在不足，同時(shí)其研究結(jié)果還證實(shí)了腓骨肌無力是導(dǎo)致FAI的一個(gè)原因。Santos等[39]的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)AI患者的踝關(guān)節(jié)外翻峰力矩明顯小于健康人。Cho等[40]的研究結(jié)果也表明，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的腓骨肌肌力會(huì)下降。這可能與踝關(guān)節(jié)扭傷多由踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷引起，而內(nèi)翻應(yīng)力易造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶及肌肉損傷有關(guān)[41]。但是，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)FAI與踝關(guān)節(jié)外翻力量不足無關(guān)[42]。踝關(guān)節(jié)在冠狀面上內(nèi)翻/外翻峰值力矩比值的異常可能是踝關(guān)節(jié)發(fā)生扭傷的重要因素之一[30]。但是關(guān)于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和(或)外翻肌力在FAI患者中是否存在不足，目前尚無統(tǒng)一定論。

2.2 踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸肌力測(cè)試目前臨床關(guān)于FAI患者踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸等速肌力的研究較少且尚存爭(zhēng)議。Fox等[42]對(duì)FAI患者踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸進(jìn)行等速肌力測(cè)試時(shí)，將測(cè)試結(jié)果根據(jù)每個(gè)人的體重進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化之后，使用相對(duì)峰力矩表示，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAI患者的踝關(guān)節(jié)存在跖屈肌力不足，但是并沒有發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)周圍其他肌力不足；并認(rèn)為跖屈肌力不足是導(dǎo)致FAI的一個(gè)重要因素，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者張秋霞的研究結(jié)果一致。張秋霞[43]研究認(rèn)為，F(xiàn)AI患者在同一測(cè)試速度和收縮模式下，兩側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)周圍的跖屈峰力矩以及相對(duì)峰力矩沒有差異，但是其峰力矩以及相對(duì)峰值力矩小于健康人。因此，F(xiàn)AI患者踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸肌力是否存在不足，目前學(xué)界尚未形成統(tǒng)一定論。我們認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸肌群肌力應(yīng)該保持在一個(gè)合適的比值內(nèi)，才能使踝關(guān)節(jié)在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。

2.3 膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)周圍肌力測(cè)試FAI患者的肌力不足不僅存在踝關(guān)節(jié)周圍，而且膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的肌肉力量也有所下降[44-45]。踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)作為一個(gè)完整的運(yùn)動(dòng)鏈，在人體日常行走、保持身體平衡及體育活動(dòng)中有著重要的作用。Mccann等[46]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI患者髖關(guān)節(jié)周圍肌力相比正常人較弱。Dejong等[47]的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)AI患者的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量存在不足，膝關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度會(huì)改變，但膝關(guān)節(jié)周圍肌力無不足的現(xiàn)象。從運(yùn)動(dòng)鏈的概念來看，當(dāng)遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)扭傷后會(huì)導(dǎo)致近端膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的肌力下降，但是目前關(guān)于FAI患者膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)周圍等速肌力測(cè)試的研究較少，尚不能對(duì)其給出明確的結(jié)論。

綜上，F(xiàn)AI患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、跖屈、背伸及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)肌力是否存在不足，目前研究結(jié)論不統(tǒng)一。其原因主要有以下幾個(gè)方面：①進(jìn)行研究時(shí)，F(xiàn)AI的入組標(biāo)準(zhǔn)不一致；②測(cè)試時(shí)動(dòng)作體位不同；③進(jìn)行肌力測(cè)試之前是否進(jìn)行統(tǒng)一重力校正。

3 等速技術(shù)在FAI患者肌力訓(xùn)練中的應(yīng)用

盡管FAI的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但是研究[8-9，16]已發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌力存在不足。保持踝關(guān)節(jié)周圍正常的肌力是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要條件之一，因此針對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍肌力的訓(xùn)練一直是FAI患者康復(fù)手段的重點(diǎn)，無論是抗阻訓(xùn)練還是等速肌力訓(xùn)練在改善FAI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌力方面都有顯著的效果[19-20]。等速肌力訓(xùn)練技術(shù)相比以往傳統(tǒng)的肌力訓(xùn)練方式更具有針對(duì)性和高效性。Wilk等[48]將等速肌力訓(xùn)練角速度以120°·s-1為中線劃分快速和慢速，在角速度較快的情況下，主要用于提高肌肉耐力和肌肉的快速力量，而在低于120°·s-1的慢速情況下，快慢肌肉纖維都可以被神經(jīng)肌肉所募集參與收縮，從而提高肌力。等速肌力訓(xùn)練技術(shù)不僅可以在FAI患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的每個(gè)角度都給予最大負(fù)荷，提高肌力訓(xùn)練的效率，而且也不會(huì)產(chǎn)生爆發(fā)性運(yùn)動(dòng)而對(duì)肌肉產(chǎn)生新的損傷。Sekir等[49]在研究等速肌力訓(xùn)練對(duì)FAI運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)周圍力量、關(guān)節(jié)位置感和踝關(guān)節(jié)功能的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，采用角速度120°·s-1、等速向心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案(每周鍛煉3次，共6周)對(duì)FAI運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行訓(xùn)練后，上述所有測(cè)試指標(biāo)相比基線水平均顯著改善。Hanci等[11]選擇離心-向心聯(lián)合訓(xùn)練模式，受試者在內(nèi)翻/外翻運(yùn)動(dòng)模式下進(jìn)行等速運(yùn)動(dòng)來鍛煉踝關(guān)節(jié)外翻肌群，待休息5 min后，進(jìn)行跖屈/背伸運(yùn)動(dòng)模式鍛煉踝背伸肌群，結(jié)果顯示只進(jìn)行踝關(guān)節(jié)周圍等速肌力訓(xùn)練也可以改善FAI患者的本體感覺能力。無論是進(jìn)行單純的等速向心運(yùn)動(dòng)還是進(jìn)行離心-向心聯(lián)合訓(xùn)練模式，都可以有效地改善FAI患者的踝關(guān)節(jié)功能。駱麗等[50]在踝關(guān)節(jié)常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用髖關(guān)節(jié)內(nèi)收/外展、伸展/屈曲肌群等速肌力訓(xùn)練，選擇向心-離心聯(lián)合訓(xùn)練模式對(duì)FAI患者進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果顯示FAI患者的踝關(guān)節(jié)功能以及姿勢(shì)控制能力均有所改善。因此，在常規(guī)踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加近端關(guān)節(jié)周圍肌肉群的康復(fù)訓(xùn)練，可改善踝關(guān)節(jié)功能、減少踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生，更好地保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及促進(jìn)FAI患者的康復(fù)進(jìn)程。

4 小 結(jié)

研究已證實(shí)，F(xiàn)AI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌力存在不足，而踝關(guān)節(jié)周圍肌力對(duì)維持人體平衡、步態(tài)及日常運(yùn)動(dòng)具有重要的意義，因此提高或恢復(fù)FAI患者的踝關(guān)節(jié)周圍肌力尤為重要。等速肌力訓(xùn)練技術(shù)相比以往傳統(tǒng)的肌力訓(xùn)練方式具有針對(duì)性和高效性，在改善FAI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌力方面有顯著的效果。今后對(duì)FAI患者進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，不僅要關(guān)注于局部踝關(guān)節(jié)周圍肌群，更要重視膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力訓(xùn)練，這樣更有助于FAI患者的康復(fù)。