陳慧丹，孫麗平，王 烈

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心，長春 130021）

抽動障礙（tic disorders）是起病于兒童或青少年時期，以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的；重復(fù)、無節(jié)律性的一個或多個部位運動抽動和（或）發(fā)聲抽動為主要特征的綜合征[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“慢驚風(fēng)”“瘛疭”“抽搐”“筋惕肉瞤”“肝風(fēng)癥”“目連劄”“掣”“顫”“瘛疭”“痙病”“筋惕肉”等范疇[2-3]。

王烈國醫(yī)大師，從事兒科臨床教學(xué)工作近七十載。提出從腎腦論治小兒抽動障礙，并指出其系列異常表現(xiàn)可稱之為“妄為證”，妄者，亂也，用之描述抽動障礙在臨床表現(xiàn)中的種種異常行為。雖然歷代中醫(yī)古籍中無與之相對應(yīng)的病名，但對抽動障礙的諸多臨床表現(xiàn)早有提示，《諸病源候論》中有“咽不利”即發(fā)“吭聲”；《備急千金要方》中有“緊唇”的記載；《小兒藥證直訣》有云“令舌絡(luò)微緊，時時舒舌”；《活幼口議》中提及過“伸舒”等表現(xiàn)[4]。

王烈強(qiáng)調(diào)治療兒童抽動障礙應(yīng)把握病因，治病求本，才能有效地治療疾病，降低復(fù)發(fā)率和改善預(yù)后。現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 先天腎腦不足為病因，臟腑功能失調(diào)為核心病機(jī)

王烈認(rèn)為，抽動障礙的發(fā)病雖與五臟六腑功能失調(diào)相關(guān)，然而病之根源在于先天的腎、腦失充。腎為先天之本，《素問·六節(jié)藏象論》稱腎為“封藏之本”；腎藏精，主司人體的生長發(fā)育生殖，是生命的原始；腎主意志，《靈樞·本神》中有云：“意之所存謂之志”“腎藏志，精舍志”“腎盛怒而不止則傷至，志傷則喜忘其前言”。因此由于孕母休息不當(dāng)、情志失調(diào)、藥毒酒毒所傷等致使兒童先天稟賦不充。有調(diào)查表明，抽動障礙受遺傳因素的影響[5-6]，是一種家族性疾病，或母孕期間受到精神壓力也是本病的發(fā)病因素之一[7]，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度說明本病與先天之本相關(guān)?；蛴捎诤筇煨赫兆o(hù)不周、藥品的錯誤使用、不良教育方式、外傷或長時間使用電子產(chǎn)品[8]，損傷腎精，腎精不足而神志失守，故而誘發(fā)本病。小兒臟腑嬌嫩，腎常虛，水不涵木或水不濟(jì)火則易引發(fā)肝陽亢盛或相火上擾心神而不寧，發(fā)為本病?！侗静菥V目·卷三十四·辛夷》有云：“腦為元神之府?！蹦X主宰人的精神意識及思維活動，主元神而主志意，王烈認(rèn)為本病的病因病機(jī)與腦功能的失調(diào)也有一定的關(guān)系。《醫(yī)碥·卷四》述及“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”。治療兒童抽動障礙，必當(dāng)滋養(yǎng)腎腦，充益腦髓，調(diào)整神志?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明大腦與抽動障礙的發(fā)病息息相關(guān)，基底節(jié)紋狀體多巴胺的活躍是導(dǎo)致兒童抽動障礙發(fā)病的重要原因之一[9]，通過腦電生物反饋等非藥物療法，對丘腦進(jìn)行電刺激，降低多巴胺釋放，干擾神經(jīng)回路，可以改善抽動的癥狀[10]。因此，從腎腦論治該病蘊(yùn)含著現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵。

2 劃分三期辨證論治，安腦滋腎貫穿全程

王烈在治療兒童抽動障礙的過程中注重五臟同調(diào)，并且根據(jù)抽動障礙的發(fā)病時長以及癥狀將此病分為3個階段，根據(jù)每個階段的癥狀特點辨證論治，同時強(qiáng)調(diào)全程應(yīng)用安腦滋腎法的重要性。

2.1 發(fā)作期 此階段患兒通常癥狀表現(xiàn)明顯，王烈認(rèn)為即使在抽動障礙的急性發(fā)作期，雖以心肝同調(diào)以止動，但切勿妄投攻伐之品，在使用平肝熄風(fēng)藥物的基礎(chǔ)上，應(yīng)佐以益腎充髓之品，以顧護(hù)其本。自擬方劑妄為散，主要藥物包括：生鐵落、白芍、遠(yuǎn)志、茯神、龜甲、紫貝齒、當(dāng)歸、珍珠母。方中選取平肝鎮(zhèn)驚之生鐵落與平肝斂陰之白芍合為君藥以止動；臣藥為遠(yuǎn)志，入心腎經(jīng)，可安神定志，交通心腎，合茯神可寧心安神；佐以龜甲入肝、腎、心經(jīng)，可滋陰潛陽，益腎，體現(xiàn)了安腦滋腎法在發(fā)作期中的應(yīng)用。臨證根據(jù)患兒的伴隨癥狀不同，隨證加減，靈活運用。如任性沖動者可倍龜甲以潛陽安神；記憶力差可加龍骨、牡蠣、浮小麥和柏子仁以益智安神。

2.2 緩解期 此階段抽動障礙的癥狀緩而未息，屬本虛而標(biāo)實，王烈強(qiáng)調(diào)應(yīng)標(biāo)本同治，滋養(yǎng)心腎以安神。自擬方劑安腦飲，主要藥物包括：銀杏葉、淫羊藿、靈芝、胡荽、白芍、石菖蒲、珍珠母、僵蠶、茯神、酸棗仁、合歡皮。方中以銀杏葉、胡荽共為君藥，臨床上銀杏葉雖以活血化瘀為主要功效，但在眾多研究中表明，銀杏葉治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病有良好效果[11]；胡荽又稱芫荽，《證類本草》載胡荽“治五臟，補(bǔ)不足，通心竅”。有實驗表明，胡荽中的主要揮發(fā)成分之一芫芳樟醇，具有抗焦慮和鎮(zhèn)靜的作用[12]。在使用此藥時，要求選取整棵胡荽，清洗之后帶根入湯劑，一般6 歲小兒1日量大約10 g左右。配合靈芝、淫羊藿共為臣藥。靈芝，歸心、肺、肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)氣安神，止咳平喘之效，藥理學(xué)研究表明靈芝具有鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)的作用且可調(diào)節(jié)非特異性免疫[13]。淫羊藿，入肝腎經(jīng)，可補(bǔ)腎壯陽，強(qiáng)筋骨。并配合其他養(yǎng)心安神之品如茯神、酸棗仁、合歡皮等以鞏固療效。

2.3 穩(wěn)定期 此階段臨床上大多數(shù)患兒沒有明顯的抽動障礙表現(xiàn)，所以常常出現(xiàn)醫(yī)者不治、病者不醫(yī)的現(xiàn)象。王烈強(qiáng)調(diào)，該病病程長，病因復(fù)雜，易受情志刺激、外感侵襲等原因影響而造成反復(fù)。此期之治尤為重要，正當(dāng)重在治本，固本培元，以絕后患。自擬方劑滋腎散，主要藥物是枸杞子、胡荽、龍眼肉、女貞子、珍珠母、龍骨、牡蠣等。方中以枸杞子、胡荽為君藥以滋補(bǔ)肝腎，填精補(bǔ)髓；佐女貞子可入肝、腎二經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，明目；龍眼肉入心、脾經(jīng)，可補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。

在內(nèi)治的基礎(chǔ)上，王烈非常注重精神的調(diào)護(hù)，尤其重視家庭環(huán)境對患兒的影響，舉家盡善，家庭和睦，減輕兒童精神和學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，身心放松，也可對抽動障礙的恢復(fù)發(fā)揮重要作用。

3 病案舉例

患兒，女，14 歲，2019 年11 月14 日初診。主訴：眨眼2 年?；純河? 年前因考試成績不佳受家長責(zé)備后出現(xiàn)眨眼，鼻翼抽動，曾就診于我院門診，予口服中藥后癥狀有所好轉(zhuǎn)但未痊愈?，F(xiàn)癥：眨眼，鼻翼抽動，努嘴，清嗓子，食納可，夜寐欠安，大便、小便正常。西醫(yī)診斷：抽動障礙；中醫(yī)診斷：妄為證，證屬肝腎不足，陰不制陽。治以補(bǔ)益肝腎，安神定志。處方：當(dāng)歸25 g，白芍25 g，珍珠母25 g，紫貝齒25 g，石菖蒲20 g，銀杏葉8 g，龜甲25 g，鱉甲25 g。4 劑，2 日1 劑，水煎，每日分3 次口服。

2019 年11 月21 日二診，：患兒清嗓子較前好轉(zhuǎn)，仍眨眼，鼻翼抽動，努嘴。在原方基礎(chǔ)上，加守宮5 g，4 劑，服法同上。

2019 年11 月28 日三診：前證未見明顯變化，在上方基礎(chǔ)上增加茯神30 g，胡荽30 g（自備），4 劑，服法同上。

2019 年12 月5 日四診：前證緩解。更方為：銀杏葉10 g，合歡皮25 g，石菖蒲25 g，珍珠母25 g，茯神25 g，酸棗仁25 g，白芍15 g，淫羊藿15 g，靈芝8 g。7 劑，服法同上。

2019 年12 月19 日五診：患兒鼻翼抽動，努嘴，眨眼癥狀較前明顯改善，處方：胡荽30 g（自備），枸杞子30 g，女貞子30 g，淫羊藿15 g，白芍25 g，牡蠣30 g，珍珠母30 g，首烏藤25 g，銀杏葉10 g。7 劑，服法同上。

服7 劑后諸癥不顯，以上方繼續(xù)口服2 周。1 年后電話隨訪，患兒未再發(fā)作。

按：抽動障礙的發(fā)病，其內(nèi)因源于腎、腦失充，遇誘因后臟腑功能失調(diào)。此例患兒因精神壓力過大，出現(xiàn)清嗓子、眨眼、鼻翼抽動、努嘴等癥狀，因其發(fā)病已有2 年，癥狀緩而未平，處于疾病的緩解期，此時患兒肝腎虧虛，腦髓失充，陰陽失衡，王烈以補(bǔ)益肝腎，安神定志為治法。首診以緩解動作及發(fā)聲為主，方選當(dāng)歸、白芍共為君藥養(yǎng)血合營，斂陰平肝；龜甲、鱉甲滋陰潛陽，補(bǔ)肝腎；珍珠母、紫貝齒，平肝潛陽，滋肝陰，清肝火；石菖蒲豁痰開竅；銀杏葉健腦充髓，體現(xiàn)出在平肝鎮(zhèn)驚的治療基礎(chǔ)上輔以顧護(hù)腎腦。二診、三診患兒整體癥狀改變不甚明顯，分別添加守宮以鎮(zhèn)靜安神，佐以茯神共奏寧心安神之力。四診患兒癥狀較前緩解，在原方基礎(chǔ)上，減去鎮(zhèn)靜安神之守宮、紫貝齒、當(dāng)歸、龜甲、鱉甲等，以健腦之銀杏葉為君，輔以補(bǔ)腎寧心安神之合歡皮、酸棗仁、淫羊藿等。五診時患兒前癥明顯改善，故方中以胡荽為君可滋腎益腦，以治其本；臣藥用女貞子、枸杞子以滋補(bǔ)肝腎；佐以白芍、牡蠣平肝潛陽，合首烏藤養(yǎng)心安神。縱觀疾病的診治過程，體現(xiàn)了王烈以腎腦為本的治療理念，安腦滋腎之藥味貫穿治病始終，并根據(jù)癥狀變化靈活遣方，使腎精充，腦髓足，五臟六腑調(diào)和，故疾病愈，且不易復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

兒童抽動障礙的發(fā)病原因復(fù)雜，且極易受各種因素的影響而發(fā)生反復(fù)，遷延不愈，甚或“愈”而復(fù)發(fā)。王烈強(qiáng)調(diào)治病求于本，從腎腦論治本病，將安腦滋腎法靈活應(yīng)用于全程治療。此法在臨床工作中取得了良好的成效，為治療兒童抽動障礙提供了新的思路，其經(jīng)驗及學(xué)術(shù)思想值得進(jìn)一步深入的研究。