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        從葉天士“內(nèi)風(fēng)”理論認(rèn)識黃芪治療蛋白尿機(jī)制

        2023-04-06 08:30:04李夢筆周靜威陳振杰
        吉林中醫(yī)藥 2023年2期
        關(guān)鍵詞:外風(fēng)內(nèi)風(fēng)風(fēng)動

        李夢筆,周靜威,陳振杰

        (北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

        蛋白尿常出現(xiàn)在許多腎臟疾病的不同階段。其主要是由于腎小球?yàn)V過屏障的結(jié)構(gòu)和功能異常以及腎小管重吸收功能損傷所致的尿蛋白排出增多而引起。蛋白尿不僅是腎臟病發(fā)生發(fā)展的病理因素[1],也是腎損害的標(biāo)志物。蛋白尿?qū)儆诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞,并沒有明確記載于中醫(yī)古籍中,中醫(yī)以蛋白尿作為機(jī)體功能失調(diào)的表征之一,可將其歸納在“尿濁”或“水腫”等范疇,亦或與“精微”物質(zhì)的外泄有關(guān)。近年來其致病機(jī)制逐步受到重視,中醫(yī)認(rèn)識也在不斷深化,本文基于近年中醫(yī)“風(fēng)藥”使用對蛋白尿的作用及治驗(yàn)等相關(guān)文獻(xiàn),探討從葉天士“內(nèi)風(fēng)”理論治療腎性蛋白尿。

        1 葉天士“內(nèi)風(fēng)”立論

        清代著名醫(yī)家葉天士,首創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證大法。《臨證指南醫(yī)案》為其門人將其學(xué)術(shù)思想歸納而成的著作,其不僅反映葉氏對溫病理論的臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想,同時(shí)也提出了“內(nèi)風(fēng)”的病機(jī)立論。結(jié)合文獻(xiàn),總結(jié)葉氏對內(nèi)風(fēng)立論可大致分為肝陽化風(fēng)、土虛風(fēng)動、水虧風(fēng)動、內(nèi)風(fēng)招引外風(fēng)幾個(gè)方面。

        1.1 肝腎陰虧,陽化內(nèi)風(fēng) 葉氏根據(jù)肝為風(fēng)臟,體陰用陽,內(nèi)寄相火的特性。提出“陽化內(nèi)風(fēng)”“身中陽氣之變動”之立論,認(rèn)為陽氣之變動是引發(fā)內(nèi)風(fēng)的直接原因。從肝之“體用”加以闡明其內(nèi)在機(jī)理;《本草乘雅半偈·椿樗》云:“肝以能生為體,榮華為用……肝以藏血為體,疏泄為用”[2]。體用一源是葉天士的重要觀點(diǎn),肝體虛,包括肝陰、肝血等有形物質(zhì)之虧虛[3]。肝體陰而用陽,肝之陰血等有形之質(zhì)虧虛,則肝體虛,肝陰不足,無以制亢陽,掣動內(nèi)風(fēng)。故葉天士云:“蓋血液傷極,內(nèi)風(fēng)欲沸”[4]?!绑w用一源”為葉氏的“內(nèi)風(fēng)”立論的重要支撐[3]。

        1.2 土虛風(fēng)動 葉氏云:“蓋肝為起病之源,胃為傳病之所”[4],“肝風(fēng)鴟張,胃氣必虛”[4]認(rèn)為肝風(fēng)的產(chǎn)生與中焦脾胃虛弱有關(guān)。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐,位居中焦與肝之左升、肺之右降關(guān)系密切。風(fēng)屬木,脾屬土,陽明土衰,為木所乘,則風(fēng)陽上逆,即所謂胃虛風(fēng)動。治療上葉氏提出:“考古人虛風(fēng),首推侯氏黑散,務(wù)以填實(shí)腸胃空隙,庶幾內(nèi)風(fēng)可息”[4]。認(rèn)為健運(yùn)脾胃可以作為肝風(fēng)論治的方法之一。當(dāng)予以養(yǎng)胃熄風(fēng)的方藥,侯氏黑散方中白術(shù)、干姜、茯苓理中健脾,其中白術(shù)用量為十分,作為健脾益氣實(shí)中焦之要藥。同時(shí),配以當(dāng)歸以養(yǎng)肝血,為扶土抑木,以息內(nèi)風(fēng)之法[5]。

        1.3 水虧風(fēng)動 肝主木,腎主水,水生木,肝體有賴腎之滋養(yǎng),腎為肝之母。腎陰虧虛,收攝無權(quán),水不涵木,肝木失養(yǎng),陰虛陽亢,內(nèi)風(fēng)動掣。葉氏云:“腎陰弱,收納無權(quán);肝陽熾,虛風(fēng)蒙竅”[4]?!八濓L(fēng)動”[4]不僅僅存在陰之不足,腎陽不足病及命火,亦可動風(fēng),相火根于命火,命火制約諸臟相火之亢動,二者相互為用,命火不足則相火失制,故腎陽不足,則肝火失制而動風(fēng)。葉天士言:“大凡腎宜溫,肝宜涼。溫納佐涼,乃復(fù)方之劑”[4],用藥主以益精滋血之品養(yǎng)肝體,少佐溫藥以助腎命之火,微逗通陽,制約過亢之相火,即咸涼溫潤之品為主,剛熱之藥為輔,養(yǎng)體制用,內(nèi)風(fēng)則息[3]。

        1.4 內(nèi)外合因 明清以前,中醫(yī)對“中風(fēng)”的病因病機(jī)從多從“內(nèi)虛外中”之“外風(fēng)”立論[6]。清代葉天士在前人的基礎(chǔ)上提出中風(fēng)有真中、類中、中經(jīng)絡(luò)、中血脈、中臟腑之分。提出“身陽氣之變動”的理論,肝陽亢則內(nèi)風(fēng)起,內(nèi)風(fēng)也屬于類中。同時(shí)葉氏認(rèn)為真中風(fēng)雖風(fēng)從外來,但也是在內(nèi)虛的基礎(chǔ)上,風(fēng)邪乘虛而入,內(nèi)外風(fēng)相引,內(nèi)風(fēng)容易招引外風(fēng),重視內(nèi)外合因[7]。在治療上,多配伍玉屏風(fēng)散等實(shí)衛(wèi)御風(fēng),善于權(quán)衡,不固于成法。

        2 內(nèi)風(fēng)與蛋白尿的關(guān)系-腎風(fēng)之生,病機(jī)之要

        2.1 各代醫(yī)家對風(fēng)邪擾腎的看法 風(fēng)邪與腎性蛋白尿的發(fā)生密切相關(guān)[8],《素問》中便有“腎汗出,逢于風(fēng)……本之于腎,名曰風(fēng)水”“腎風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng)……其色黑”等關(guān)于腎風(fēng)的論述。張昱[9]提出“虛一風(fēng)一瘀一毒”的腎病病機(jī)網(wǎng)絡(luò)中尤其重視風(fēng)邪致病,認(rèn)為腎病蛋白尿形成的主要病機(jī)為“風(fēng)邪擾腎”,提出腎中“伏風(fēng)”是導(dǎo)致腎病日久遷延難愈的根本原因[10]。顏德馨教授[11]曾述:“水無風(fēng)則平靜而澈,遇風(fēng)則風(fēng)起濁泛,慢性腎炎蛋白尿纏綿不解,禍根往往為風(fēng)邪作祟。”越來越多醫(yī)家開始重視風(fēng)邪在腎病蛋白尿發(fā)生發(fā)展中的重要作用,風(fēng)邪激蕩,擾及腎臟,則小便泡沫增多,這通常是蛋白尿的特征表現(xiàn)。

        2.2 內(nèi)風(fēng)擾腎之病機(jī)

        2.2.1 內(nèi)外合邪,正虛為本 腎風(fēng)病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí),其發(fā)病的兩個(gè)重要病因是風(fēng)邪侵襲與正氣虧虛[8]。“稟賦本薄”[12]則藏于腎之元精不足,亦或房勞、勞神、勞體過度,損傷腎之陰陽,導(dǎo)致腎精衰少、腎中水火陰陽失衡,暗藏腎風(fēng)之始因,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的特發(fā)性膜性腎病和患者的遺傳基因有關(guān)的理論相吻合。正氣虧虛,腠理開泄,適逢風(fēng)邪,邪氣循經(jīng)進(jìn)入體內(nèi),客于腎臟,傷及腎之精氣,損及腎體;腎中精氣不足,命門火衰,傷及腎用,致腎臟封藏功能失常,則精微外泄,形成蛋白尿。

        2.2.2 內(nèi)風(fēng)動掣,損及腎體 明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為腎風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”是由“腎臟之本病”所致,具有“無外感癥狀”“忽病如風(fēng)”“由內(nèi)而發(fā)”“因內(nèi)傷所致”的特點(diǎn);《類經(jīng)》云“風(fēng)有內(nèi)外之分,不可不辨”“八風(fēng)自外而入,必先有發(fā)熱惡寒,頭疼身痛等癥,此因于外者,顯然有可察也;五風(fēng)由內(nèi)而病,則絕無外癥,而忽病如風(fēng),其由內(nèi)傷可知也”。風(fēng)邪不僅自外侵襲,五臟六腑也可生風(fēng)擾及于腎;肝為風(fēng)臟,或因精血虧虛,肝體失榮,肝風(fēng)內(nèi)動,木擊水動,腎病內(nèi)生,此為內(nèi)風(fēng)客腎。內(nèi)風(fēng)激蕩,擾亂腎臟正常機(jī)能,腎失封藏,精微外泄,小便泡沫增多。

        2.2.3 久病耗損,風(fēng)伏于腎 《內(nèi)經(jīng)》指出伏邪是指感受邪氣,即時(shí)不發(fā),伏藏于體內(nèi)逾時(shí)而發(fā);后世醫(yī)家發(fā)展出“伏氣之為病,六淫皆可”的認(rèn)識[13]。邪毒從皮毛而入,肺合皮毛,邪氣足少陰腎脈注人肺中,循喉嚨入于腎,形成伏邪。亦或隨著病情不斷發(fā)展,失治誤治導(dǎo)致體內(nèi)遺留的風(fēng)邪內(nèi)伏于腎臟,成為伏風(fēng)。風(fēng)性清揚(yáng)開泄,暗耗腎精,腎失氣化,精微久泄。

        伏風(fēng)內(nèi)盛,易招致外風(fēng),兩者相互為用,臨床可見蛋白尿多起于外感風(fēng)邪之后。所以可以認(rèn)為風(fēng)邪是導(dǎo)致蛋白尿發(fā)生和影響疾病進(jìn)展及預(yù)后的重要因素,貫穿疾病的始終[14],致使病情容易反復(fù),纏綿不愈。

        3 從黃芪“主大風(fēng)”探討葉天士“內(nèi)風(fēng)”理論治療蛋白尿

        古有記載黃芪味甘,性溫,歸脾肺經(jīng),具有補(bǔ)氣升陽,利水消腫,生津養(yǎng)血以及固表止汗等功效。而黃芪主風(fēng)論起源于《本經(jīng)》記載:黃芪主“大風(fēng)”。其意為黃芪配伍發(fā)表藥,能祛外風(fēng);清熱養(yǎng)陰藥同用時(shí),則能熄內(nèi)風(fēng)[15]。張昱教授提出“腎風(fēng)病”風(fēng)邪病理因素可分為“三股風(fēng)氣”[16],即外風(fēng)、伏風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。“外風(fēng)”指風(fēng)邪自外而來;“伏風(fēng)”是指潛伏于腎之日久風(fēng)邪,破壞腎臟,暗耗腎元;“內(nèi)風(fēng)”是身中氣機(jī)變動而形成的“內(nèi)生之風(fēng)”,是腎風(fēng)病形成蛋白尿過程中的重要因素。黃芪散外風(fēng)、托伏風(fēng)、熄內(nèi)風(fēng)之功效對腎風(fēng)所致之蛋白尿頗為適合。

        3.1 黃芪調(diào)肝熄風(fēng) 中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)風(fēng)的起源在肝,肝臟所生之風(fēng)為全身之風(fēng),則內(nèi)風(fēng)證多從肝論治。葉天士認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動”。《神農(nóng)本草經(jīng)》言黃芪“主大風(fēng)”,因黃芪溫而上升之性,與肝性條達(dá)而主升相通應(yīng),同氣相求,有著補(bǔ)肝氣之妙用。張錫純提出黃芪能夠生發(fā)肝氣,可治療因肝氣虛餒所致之諸多內(nèi)風(fēng)之證[17]。張錫純也提出“黃芪不僅擅長補(bǔ)氣,用之恰當(dāng)且能滋陰。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂:“黃芪與滋陰清熱同用,更能熄內(nèi)風(fēng)?!痹凇杜R證指南醫(yī)案》中記載運(yùn)用黃芪屬“中風(fēng)”的處方有8 條,根據(jù)其主要癥狀分類,屬陰虛風(fēng)動的占4 條。葉天士在醫(yī)案中指出“中風(fēng)”是由于肝血腎液內(nèi)枯,則風(fēng)木過動,故葉氏治療內(nèi)風(fēng)之證常配伍黃芪,黃芪補(bǔ)氣使用腎水自生,木得水涵,則內(nèi)風(fēng)不起[18]。

        3.2 黃芪培土制風(fēng) 以張仲景“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”為要旨,葉天士提出“甘味熄風(fēng)”“培土制風(fēng)”作為治內(nèi)風(fēng)的重要治法[19]?!捌溆糜诖箫L(fēng),乃為土虛木搖而設(shè),其能健旺中焦而應(yīng)春令,使土肥則木不搖”。《臨證指南醫(yī)案》中對因風(fēng)木過動,中土受戕,導(dǎo)致的中風(fēng),運(yùn)用黃芪(多用炙黃芪)固衛(wèi)陽,益氣補(bǔ)中作治療[18]。

        《臨證指南醫(yī)案》曰:“東垣大升陽氣,其治在脾”,推崇李東垣脾胃學(xué)術(shù)思想,針對氣虛生風(fēng)病機(jī),施以甘溫益氣、平肝息風(fēng)法,使氣盈秘固,虛風(fēng)自息,證實(shí)了黃芪通過“培土制風(fēng)”來熄內(nèi)風(fēng)的可行性。

        3.3 黃芪補(bǔ)腎熄風(fēng) 生黃芪具有補(bǔ)益腎氣之功用。《湯液本草》指出生黃芪“入手少陽、足太陰經(jīng)、足少陰命門”“治傷寒尺脈不至,又補(bǔ)腎臟元?dú)?,為里藥”[20]。王暴魁認(rèn)為生黃芪既可以補(bǔ)腎氣同時(shí)能祛大風(fēng),是治療腎臟疾病的一味良藥,臨床上常選用生黃芪治療膜性腎病[14]。生黃芪使腎氣得補(bǔ),腎氣充足則功能強(qiáng)健,封藏有度,精微外泄減少,從而降低蛋白尿。

        “蓋人稟賦天地之氣以化生,天地之氣化即人身之氣化。天地將下雨的時(shí)辰必是陽氣溫暖上升之時(shí),其后陰云四合則大雨遂隨之”[21-23],黃芪之性,用之得當(dāng)亦如此。黃芪補(bǔ)氣升氣乃上升之陽氣,氣旺者水自生,且通與滋陰之藥合用具有陽升陰降之妙,陰陽平和,內(nèi)風(fēng)自熄。此外,生黃芪本身“透托”之性可以治療“大風(fēng)”,可以直接托透伏于腎臟之風(fēng)使之外出,從而降低蛋白尿。

        3.4 黃芪固表以防止“內(nèi)風(fēng)招引外風(fēng)” 在清代之前中醫(yī)對“中風(fēng)”的病因病機(jī)從多從“外風(fēng)”立論,葉天士提出“中風(fēng)”病機(jī)實(shí)為內(nèi)生之風(fēng)占主導(dǎo),但并未完全摒棄前人之“外風(fēng)”立論,持有內(nèi)外風(fēng)相招引的觀點(diǎn),重視內(nèi)外風(fēng)合因[7]。在治療上,多配伍玉屏風(fēng)散等實(shí)衛(wèi)御風(fēng),其中之黃芪性善走表,通營衛(wèi),趨風(fēng)外出。《本經(jīng)疏證》謂黃芪:“風(fēng)邪干侮肌腠,而黃芪能夠祛風(fēng)以利之。”《內(nèi)經(jīng)》載“衛(wèi)氣出于下焦”,指衛(wèi)氣根源于下焦腎元,充養(yǎng)于中焦脾胃,宣發(fā)于上焦心肺。而黃芪不僅歸經(jīng)肺脾,能夠補(bǔ)益脾肺,益衛(wèi)固表,又入三焦及腎,能夠大補(bǔ)腎元。所以黃芪通過益腎元,御外風(fēng),針對腎風(fēng)之“內(nèi)外合因”起到預(yù)防腎風(fēng)發(fā)作的作用[24]。

        4 黃芪治療蛋白尿的現(xiàn)代研究

        黃芪作為腎病常用要藥,其療效已得到眾多研究證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)黃芪中的有效成分可通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕腎小球足細(xì)胞損傷,通過多種信號通路調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖與凋亡,從而減少蛋白尿的產(chǎn)生。

        另一篇納入13 項(xiàng)大鼠實(shí)驗(yàn)研究的系統(tǒng)綜述表明[25],黃芪能夠逆轉(zhuǎn)腎小球高濾過狀態(tài),從腎臟病理上改善腎小球肥大增生,可降低早期DN 大鼠血糖及尿蛋白水平,起到良好的腎臟保護(hù)作用。

        一項(xiàng)關(guān)于黃芪治療特發(fā)性膜性腎病的個(gè)案報(bào)道證實(shí)[26],黃芪可能對特發(fā)性膜性腎病患者有有益的作用。

        不僅如此,黃芪對血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用[16],大劑量黃芪不但具有利尿降壓的作用,還能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,擴(kuò)張腎臟血管,血管內(nèi)皮功能的正常是保證血液運(yùn)行的前提,結(jié)合中醫(yī)“血行風(fēng)自滅”的理論或可作為黃芪熄風(fēng)功效的佐證。因此,黃芪可以作為臨床腎臟疾病熄風(fēng)之主藥。

        5 小結(jié)

        近年來中醫(yī)藥被證實(shí)在蛋白尿的治療中能夠取得一定的療效,并且中醫(yī)對蛋白尿的認(rèn)識還在逐漸發(fā)展,本文通過系統(tǒng)探討葉天士“內(nèi)風(fēng)”理論、中醫(yī)“腎風(fēng)”產(chǎn)生蛋白尿之病機(jī)、黃芪“主大風(fēng)”論治蛋白尿之內(nèi)在機(jī)理。發(fā)現(xiàn)黃芪能通過祛風(fēng)降低蛋白尿,其機(jī)理與葉氏 “內(nèi)風(fēng),乃身中陽氣之變動” 立論有許多吻合之處,提出臨床治療腎性蛋白尿可以從葉天士之調(diào)肝、培土、治腎、內(nèi)外同治這些角度入手,并配伍黃芪之“甘味熄風(fēng)”注重滋肝腎之陰水、制約動風(fēng)之亢陽,填實(shí)腸胃空隙,兼顧外來風(fēng)邪的合理性及可行性。基于葉天士“內(nèi)風(fēng)”理論治療蛋白尿可取得良好療效,雖目前尚缺乏大樣本的臨床驗(yàn)證,但通過探討從葉天士“內(nèi)風(fēng)”理論角度治療蛋白尿之可行性,可以為中醫(yī)藥治療及預(yù)防蛋白尿提供新的思路。

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