劉金鵬 周 穎 錢宏岳 俞云飛 吳 毛△
橈骨遠(yuǎn)端骨折(DRF)是常見的腕部損傷,約為急診骨折總量的1/6[1]。在全球范圍內(nèi),DRF發(fā)病率逐年上升,且與人口老齡化呈正相關(guān)[2]。低能量損傷導(dǎo)致DRF的老年患者是該病發(fā)生的主要人群之一[3]。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)等在2021年《橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床實(shí)踐指南更新與臨床意義》中指出,橈骨遠(yuǎn)端骨折的老年患者采用非手術(shù)療法后的長期結(jié)果與手術(shù)療法相同[4]。中藥外敷法是治療DRF的常用中醫(yī)特色非手術(shù)療法之一,具有消除患肢腫脹、促進(jìn)骨折愈合,較快地恢復(fù)患肢腕關(guān)節(jié)功能的作用[5]。此外,中藥外敷法采用經(jīng)皮給藥的方式,具有使用快捷簡便、避免首過效應(yīng)、減少患者用藥次數(shù)及維持血藥濃度長期平穩(wěn)等優(yōu)勢(shì)[6]。中藥外敷法所用的中藥制劑一般由外敷中藥、賦形劑、承載物3部分組成,外敷中藥發(fā)揮主要治療作用,賦形劑黏合外敷中藥使成形并影響整體治療作用,承載物承載外敷中藥及賦形劑。中藥外敷法治療DRF療效確切,便捷經(jīng)濟(jì),發(fā)展空間廣闊,創(chuàng)新潛力巨大,值得深入研究與探索。文章綜述了近年來中藥外敷法治療DRF的研究進(jìn)展,為其進(jìn)一步創(chuàng)新和臨床應(yīng)用提供新思路。
中藥外敷法治療DRF可追溯于魏晉南北朝時(shí)期《肘后備急方》:“地黃搗爛熬之,以裹傷處,以竹編夾縛”?,F(xiàn)存最早的骨傷科醫(yī)著《仙授理傷續(xù)斷秘方》中亦明確記載了DRF經(jīng)整復(fù)后使用中藥外敷法治療:“凡傷損重者,大概要拔伸捺正,或取開捺正,然后敷貼、填涂、夾縛”。藺道人所用方劑黑龍散與葛洪所用生地黃等相比豐富了活血類藥物,療效更佳。治療DRF的外敷中藥組方不斷演進(jìn),中藥外敷法的賦形劑也在演變。宋金元朝時(shí)期開始使用黃米作賦形劑,其目的在于減少不良反應(yīng)如皮膚過敏、張力性水泡[7]。清朝時(shí)期《醫(yī)宗金鑒》規(guī)范統(tǒng)一了以油或蠟作賦形劑[7]。承載物在更貼合腕關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上,綜合考量了經(jīng)濟(jì)性、舒適性及透氣性等因素,從帛、麻紙、皮紙、油紙等不斷改良成現(xiàn)代的無菌紗布、薄綿紙等。
中藥外敷法的共性作用機(jī)制研究較少,目前認(rèn)為與藥物透皮吸收、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說等有關(guān)。藥物透皮吸收指藥物透過皮膚表皮及附屬器,進(jìn)入體循環(huán)到達(dá)靶點(diǎn)發(fā)揮療效,藥物透皮吸收的主要途徑是藥物透過角質(zhì)層細(xì)胞或角質(zhì)層細(xì)胞間隙,而少部分難以跨過角質(zhì)層屏障的離子型和極性大分子藥物則主要通過皮膚附屬器傳導(dǎo)[8,9]。經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說認(rèn)為對(duì)局部穴位刺激和經(jīng)絡(luò)傳感可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,而中藥外敷法有利于放大相應(yīng)組織的藥理效應(yīng)[10]。
近期有學(xué)者提出三微調(diào)平衡學(xué)說[11]:中藥外敷法是對(duì)局部微作用、微刺激、微吸收,調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),從而發(fā)揮療效。微作用指藥物對(duì)病灶的直接療效如降低炎癥因子,改善血液流變學(xué)指標(biāo);微刺激指通過藥物刺激穴位等方式影響神經(jīng)功能、平衡機(jī)體免疫系統(tǒng),提高抗病能力,同時(shí)促進(jìn)藥物滲透皮膚;微吸收指皮膚角蛋白結(jié)合或吸附少量藥物發(fā)揮調(diào)節(jié)微循環(huán)、緩解組織粘連等功用。微作用、微刺激、微吸收三者之間相互交叉,協(xié)同發(fā)揮作用。
中藥外敷法治療DRF遵循中醫(yī)三期辨證分型治療原則,多項(xiàng)研究顯示[12-14],中醫(yī)三期辨證分型治療DRF可明顯消除患肢腫脹,促進(jìn)骨折愈合,提升患者生活質(zhì)量。目前中藥外敷法對(duì)DRF的療效及常用中藥研究多集中在前期消除患肢腫脹與中期促進(jìn)骨痂生長2方面。
3.1 中醫(yī)三期辨證前期消除患肢腫脹DRF中醫(yī)三期辨證分型前期多采用涼血消腫、活血化瘀等治法以消除患肢腫脹。段超等[15]使用冷露涼消散(組方:黃芩、黃柏、大黃、梔子、乳香、沒藥、五加皮、澤蘭葉、木瓜、伸筋草、陳皮、川芎、冰片等)對(duì)經(jīng)整復(fù)后C3型DRF的患者進(jìn)行干預(yù),與經(jīng)整復(fù)后使用冷紗布外敷對(duì)照,計(jì)算治療后第1、4、7、10、13、15天時(shí)骨折處腕周徑與健腕周徑的差占據(jù)健腕周徑的比率,以此評(píng)估患肢腫脹的消退程度,得出在治療第4天后,冷露涼消散組腫脹率明顯低于冷紗布外敷組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周琴等[16]對(duì)60例DRF患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)照組采用靜滴七葉皂苷鈉行消腫治療,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上外敷治傷三黃酊(組方:黃連、黃柏、大黃、梔子、當(dāng)歸、川芎、生地黃、赤芍、桃仁、紅花、白術(shù)、蒼術(shù)、白鮮皮、車前子、白芷等)治療,記錄治療后第1、3、5、7天患者雙側(cè)第一至第五掌指關(guān)節(jié)連線的周徑作腫脹判定依據(jù),比較治療后患側(cè)掌指關(guān)節(jié)周徑與治療前雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)周徑差值的比率,得出治傷三黃酊顯著提升消腫速率。劉康等[17]應(yīng)用消腫止痛膏(組方:乳香、沒藥、梔子、川烏、血竭、紅花、赤芍、兒茶、膽南星、土鱉蟲、地膚子、冰片等)外敷治療53例伸直型DRF患者,依據(jù)皮紋表現(xiàn)記錄患者腕部和手背部腫脹消退時(shí)間,得出7 d左右腫脹消退,療效顯著。
目前中醫(yī)三期辨證分型前期消除DRF患肢腫脹的外敷中藥組方[15-19]多含有黃芩、黃柏、大黃、梔子、乳香、沒藥等具備改善微循環(huán)、抗炎等藥理功效的中藥:黃芩中的黃芩素可以明顯抑制炎癥反應(yīng),下調(diào)血清中白介素-6、腫瘤壞死因子-α含量[20];黃柏含有的生物堿成分可改善多種炎性介質(zhì)的表達(dá)水平,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[21];大黃的有效成分大黃素具有抑菌、鎮(zhèn)痛、抗炎的功效[22];梔子可參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié),減少炎癥因子產(chǎn)生,改善血管內(nèi)皮功能紊亂[23];乳香含有β-乳香酸可抑制血小板聚集,改善微循環(huán)[24];乳香和沒藥的有效成分均具有良好的抗炎活性[25]。有研究表明,改善骨折處微循環(huán)、降低骨折早期機(jī)體產(chǎn)生的白介素6、腫瘤壞死因子α等炎癥因子水平,可促進(jìn)患肢腫脹消退[26]。
3.2 中醫(yī)三期辨證中期促進(jìn)骨痂生長DRF中醫(yī)三期辨證分型中期多采用祛瘀生新、接骨續(xù)筋等治法以促進(jìn)骨痂生長。邢明祥[27]在對(duì)照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用化瘀接骨散(組方:桃仁、紅花、三七、大黃、當(dāng)歸、兒茶、白及、自然銅、骨碎補(bǔ)、血竭、全蝎、土鱉蟲、珍珠末等)外敷治療DRF,比較2組治療后第5周X線片骨痂生長狀況,得出中藥外敷組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,化瘀接骨散有效促進(jìn)了DRF的骨痂生長。張勇等[28]經(jīng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)接骨續(xù)筋膏(組方:乳香、沒藥、大黃、天南星、杜仲、續(xù)斷、自然銅、當(dāng)歸、冰片等)外敷6周,可明顯提升血清中血管內(nèi)皮生長因子、胰島素樣生長因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2等含量,從而促進(jìn)骨痂生長,縮短骨折愈合時(shí)間。
目前中醫(yī)三期辨證分型中期促進(jìn)DRF骨痂生長的外敷中藥組方[27-29]不僅多含有改善微循環(huán)、抗炎等藥理功效的中藥,還多含有具備提高機(jī)體骨形態(tài)發(fā)生蛋白2、血管內(nèi)皮生長因子等骨生長因子水平的藥理功效的中藥:杜仲促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的分化和骨痂毛細(xì)血管再生,增進(jìn)骨痂生成[30];自然銅的主要物質(zhì)二硫化亞鐵進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生的硫化氫參與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,從而促進(jìn)成骨分化[31];骨碎補(bǔ)的黃酮類成分促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化與增殖加速骨痂形成[32]。
中藥外敷法的賦形劑一般具有性質(zhì)穩(wěn)定,對(duì)人體無害,與外敷中藥無配伍禁忌的特點(diǎn)。中藥外敷法治療DRF的常用賦形劑有凡士林、蓖麻油、甘油、飴糖、野菊花汁、蜂蜜等。
4.1 賦形劑的特殊作用賦形劑有提升外敷整體療效、提高外敷安全性、增強(qiáng)外敷黏附性等特殊作用。華志佳等[33]運(yùn)用吊傷膏外敷治療DRF,以飴糖作賦形劑黏合諸藥,加強(qiáng)吊傷膏對(duì)DRF的止痛療效。酒濤等[34]使用野菊花煎汁與蜂蜜以10∶1配比作賦形劑調(diào)和四黃散,從而提升四黃散外敷治療DRF的消腫作用。此外,蜂蜜作賦形劑具備抑菌抗炎的作用,同時(shí)可降低外敷中藥對(duì)皮膚的刺激,提高了中藥外敷法的安全性,麻油作賦形劑可增強(qiáng)外敷中藥與皮膚的黏附性[35]。
4.2 賦形劑增強(qiáng)中藥外敷法療效的研究探索目前主要從2個(gè)方面對(duì)賦形劑增強(qiáng)中藥外敷法的療效進(jìn)行研究探索。①探索對(duì)病證的更優(yōu)賦形劑。秦鳳華等[36]經(jīng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比中藥外敷時(shí)分別使用醋、蜂蜜、凡士林作賦形劑對(duì)濕熱瀉大鼠的療效,發(fā)現(xiàn)使用醋作賦形劑療效最優(yōu),分泌性免疫球A在大鼠腸道黏膜及白介素-10在大鼠血清中的表達(dá)最高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,得出相比蜂蜜、凡士林,醋作賦形劑更能較快修復(fù)濕熱瀉大鼠的腸道炎癥,且隨時(shí)間推移對(duì)大鼠的免疫影響遞增。②探索發(fā)揮或保留外敷中藥療效的更優(yōu)賦形劑。姜維等[37]檢測(cè)姜黃素經(jīng)不同賦形劑治療慢性應(yīng)激模型大鼠的咬肌組織中的白介素-6、白介素-1β、腫瘤壞死因子-α等水平,發(fā)現(xiàn)可可脂比花生油作賦形劑更促進(jìn)姜黃素藥學(xué)作用的發(fā)揮。蔡良等[38]考慮安全性、經(jīng)濟(jì)性等使用姜汁、凡士林、二氧化硅按一定比例混合后對(duì)四黃散賦形,通過對(duì)比賦形后中藥有效成分含量、人體感官評(píng)價(jià)等得出四黃散與賦形劑的最佳配比為3∶2,三種賦形劑姜汁、凡士林、二氧化硅的最佳配比為5∶2∶1,此時(shí)有效成分保留最多,賦形性、皮膚追隨性與剝離性佳。
DRF發(fā)病率隨著人口老齡化加劇逐年提升,老年DRF患者采用非手術(shù)療法的長期結(jié)果與手術(shù)療法相同。中藥外敷法是中醫(yī)特色非手術(shù)療法,具有“簡、便、廉”的特點(diǎn),安全性高,在臨床治療DRF發(fā)揮著愈來愈重要的作用,尤其有效補(bǔ)充了急診DRF初期處理的消腫止痛治療方法。中藥外敷法的作用機(jī)制目前研究較少,多為理論到理論的論證探討,于微觀層面的探索尚待進(jìn)一步發(fā)掘。中醫(yī)三期辨證分型治療DRF療效確切,中藥外敷法在前期和中期治療DRF的常用中藥的用藥規(guī)律亟須進(jìn)一步研究分析,如在常用單味中藥或常用藥對(duì)配伍等方面探析成方規(guī)律,以期取得突破性進(jìn)展。賦形劑影響中藥外敷法對(duì)DRF的整體治療效果,但目前在精準(zhǔn)適用病證及中藥組方的賦形劑的研究較為稀少,尚需進(jìn)一步豐富。