朱雪娜 李澤庚

吳澄，清代著名醫(yī)家，字鑒泉，號(hào)師朗，安徽歙縣人。吳氏初從科舉，后棄儒從醫(yī)，私塾新安醫(yī)學(xué)開山鼻祖汪機(jī)，受汪氏固本培元學(xué)術(shù)思想的影響，在張仲景“溫補(bǔ)脾胃”與朱丹溪“滋陰降火”基礎(chǔ)上，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及歷代名醫(yī)經(jīng)典著作，首次提出虛損分為內(nèi)損、外損，虛勞內(nèi)損以培補(bǔ)為先。吳澄首創(chuàng)“外損致虛”學(xué)說，立有外感之類內(nèi)傷“解托”“補(bǔ)托”二法，并制定外損一十三方，培補(bǔ)正虛，疏散外邪。他重視“理脾陰”法治虛損，制定理脾陰九方，理脾健胃，補(bǔ)陰扶陽，該法與葉桂的“養(yǎng)胃陰說”共同補(bǔ)充了李杲“脾胃論”的不足，三者組成了醫(yī)學(xué)史上較為完備的脾胃理論。吳澄臨證擅用人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃等藥，并詳細(xì)論述了人參固護(hù)正氣，培顧脾胃。吳氏精通《周易》，崇醫(yī)之理即《易》之理，言周流六虛以變動(dòng)不居，故以《不居集》作其書名。吳氏治療虛損見解獨(dú)到，效果明顯，目前臨床上對(duì)虛損證治療亦不外乎吳氏內(nèi)損外損之說，茲將其辨治虛損之思想特色淺述如下。

1 集眾家之長 重虛勞內(nèi)損

1.1 論虛勞內(nèi)損《黃帝內(nèi)經(jīng)》中無“損”之名，以虛概損。秦越人始有五臟和五體之損治法。吳澄首宗秦越人治法，集張仲景行陰固陽安腎、朱丹溪滋陰以降虛火、薛新甫陰陽升降合用等十家之說，補(bǔ)其不足，成一家之言。吳氏認(rèn)為勞倦內(nèi)傷，氣血陰陽虧虛，精神不足，是虛勞證；五臟虧損，不能任勞，是損證，積虛可成損，重視虛勞內(nèi)損，提倡虛損從五臟虛損，真陰真陽立論。他認(rèn)為虛損有五勞、七傷、六極之分，五勞乃心、脾、肝、肺、腎勞；七傷乃心、脾、肝、肺、腎、形、志傷；六極乃筋、氣、肉、骨、脈、精極，并從經(jīng)旨、脈法、病機(jī)、治法、方藥、醫(yī)案等方面，詳細(xì)論述了40余種病癥的理法方藥。

1.2 舉虛損四大癥吳澄提出血、嗽、熱、痰為虛損四大癥，因?yàn)樘摀p者未有不兼此四癥。

對(duì)于血癥，吳氏認(rèn)為火熱太甚、風(fēng)熱拂郁、氣逆于臟、脈絡(luò)受損、元?dú)夥e傷、真陽衰弱等皆可失血，總結(jié)治血三方：“初方釜底抽薪，中方調(diào)理脾胃，末方引火歸源”。如腸胃出血所致便血或吐衄，非“滋降專止”，內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因皆能傷血，外因失血宜攻通，內(nèi)因失血宜補(bǔ)塞。然腸胃得溫則平，而非寒涼收澀，應(yīng)以甘溫補(bǔ)塞之類，方用炮姜吸附離經(jīng)之血以釜底抽薪，理中湯清胃脘血以調(diào)理脾胃，八味丸引火歸源[1]。

對(duì)于咳嗽，吳氏分外感、虛中夾邪、內(nèi)傷三綱，尤重視辨別咳嗽的虛實(shí)。外感咳嗽，需分寒熱亦不能忽視肺之虛實(shí)；虛中夾邪咳嗽，分輕重察虛實(shí)，惟外感兼內(nèi)傷或內(nèi)傷兼外感；內(nèi)傷咳嗽，重金水二臟，吳氏認(rèn)為肺金傷多是腎水虧虛所致，故治虛損咳嗽，虛火盛者，宜滋陰壯水，方用四陰煎、人參故本丸之類；肺金虛者，宜扶土潤金，早服補(bǔ)陰煎固本補(bǔ)養(yǎng)培于下，晚服潤肺湯潤肺止咳和其中。

對(duì)于發(fā)熱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽盛生外熱，陰虛生內(nèi)熱”。吳氏據(jù)典，認(rèn)為虛損發(fā)熱是臟氣內(nèi)傷，陰陽偏衰所致，癥見短氣自汗，食少胸悶，脈虛數(shù)無力，此不可妄用苦寒，需分清陰陽，治宜補(bǔ)虛兼顧清熱，調(diào)補(bǔ)氣血，平調(diào)陰陽。其中陰分發(fā)熱，真陰內(nèi)傷，陽氣獨(dú)亢，脈虛數(shù)無力，宜地黃湯、三才湯、培土養(yǎng)陰湯之類補(bǔ)水以配陰火；陽分發(fā)熱，陽氣自傷，火不歸經(jīng)或陽虛下陷，脈大無力，宜八味丸、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯之類益火以消陰翳。

對(duì)于痰證，吳氏認(rèn)為“百病之源，皆生于痰”，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不化等致臟腑失和、氣血凝滯、陰陽不調(diào)而生痰，痰久耗正可致虛，虛損可兼痰，并進(jìn)一步提出治痰“理脾、保肺、滋陰”三法：脾虛有痰者，宜實(shí)脾祛濕化痰，方用六君子湯、理陰煎之類；肺虛有痰宜補(bǔ)肺潤燥化痰，方用瓊玉膏、生脈散之類；腎虛有痰者，宜固腎納氣化痰，四陰煎、八味丸之類，此三臟相兼之治意不在治痰而在痰自消[2]。

2 創(chuàng)外損致虛 立解托補(bǔ)托法

外損是外感致?lián)p，即六淫中類虛損。吳氏深究先賢經(jīng)典，洞悉內(nèi)傷外感病機(jī)，認(rèn)為外邪是區(qū)分內(nèi)外損的關(guān)鍵，創(chuàng)“外損致虛”理論。人體臟腑陰陽氣血虧虛，復(fù)感外感六淫之邪，或又耗散氣血，為外損的病機(jī)。成損的關(guān)鍵在于正氣的盛衰,即外損“實(shí)因于人”。此類外損，不可單純攻下，以免傷正，亦不可單純滋補(bǔ)，以免助邪。李東垣未曾論述外損治法，張仲景的正傷寒法亦不可用，惟有吳澄見解獨(dú)到，由淺入深，將外損諸癥分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)勞等20種，并自立“解托、補(bǔ)托”二法，制定外損一十三方，完善了虛損辨治理論,擴(kuò)大了虛損病因?qū)W和治療學(xué)的研究范圍。

2.1 解托法解托之法，此治外損證中內(nèi)傷輕而外感重者，法當(dāng)以祛邪為主，兼有扶正。吳澄認(rèn)為法不應(yīng)專于解，應(yīng)重在托，托則正氣旺、邪氣散。他臨證創(chuàng)制解托六方，此六方多以柴胡、葛根為君，柴胡味甘性寒，專于提清，葛根氣清味辛，專于托里，二者合用清解托邪，具有透邪外達(dá)、拔陷托里之妙。如奕某感冒風(fēng)邪，咳嗽潮熱吐血，然醫(yī)誤用滋補(bǔ)，致病情加重。吳氏認(rèn)為此乃風(fēng)寒未清，正氣內(nèi)虛所致，選用葛根解托湯先退其邪熱，而后再補(bǔ)其真，方中葛根橫行托里，能解能潤；柴胡升陽拔陷；陳皮、半夏理氣除滯；大棗、生姜調(diào)和營衛(wèi)；防風(fēng)、前胡托出外邪；澤瀉分消內(nèi)滯。再如外邪不解，里郁內(nèi)熱者，癥見惡寒，手足涼，肢節(jié)酸疼，口干欲飲，吳氏選用和中解托湯外解表寒，內(nèi)和脾胃，方中葛根托里，柴胡提清，陳皮理氣，山楂導(dǎo)滯，澤瀉分消，甘草調(diào)和表里，姜棗平逆營衛(wèi)。若兼有寒邪不散，可加桂枝、防風(fēng)等祛風(fēng)散寒；若胸腹微滯，可加厚樸等燥濕除痰滯。

2.2 補(bǔ)托法補(bǔ)托之法，此治外損證中外感輕而內(nèi)傷重者，法當(dāng)以扶正為主，兼有祛邪。吳氏認(rèn)為補(bǔ)能扶正,托邪必先堅(jiān)固元?dú)?，臨證創(chuàng)制補(bǔ)托七方，此七方以人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃益元?dú)?，補(bǔ)精血為主，正旺則邪自出，加入柴胡、葛根托邪外出，既能扶正又能托邪，使邪退正不傷。如房勞之后，耗散精氣，兼感外邪者，然醫(yī)不分陰陽脈，皆以陰癥治之。吳氏認(rèn)為此乃房勞挾外感所致，應(yīng)選用補(bǔ)真內(nèi)托散培補(bǔ)精神，托邪外出，方中君以人參、黃芪培補(bǔ)元?dú)猓?dāng)歸、熟地黃補(bǔ)養(yǎng)精血；臣以柴胡、葛根托邪外出，茯神、酸棗仁定志安神，麥冬生津潤燥共為佐使。若兼有痰多咳嗽可加天冬、貝母、阿膠等化痰止咳滋陰；若脾胃虛可加扁豆、山藥等健脾益胃。再如勞心好色過度，真陰已傷，陽氣亢盛發(fā)熱，頭脹痛不適，脈洪數(shù)無力，舌大而赤，又挾外邪者，吳氏認(rèn)為此乃陰虛不能托邪所致，應(yīng)選用宜營內(nèi)托散補(bǔ)血托邪，方中人參、熟地黃補(bǔ)氣血，與葛根、柴胡合用，鼓邪外出，當(dāng)歸、秦艽、續(xù)斷、茯苓活血、理傷、解熱，佐以大棗、生姜調(diào)和營衛(wèi)。若陰盛外感寒邪，可去秦艽、續(xù)斷，加入附片、細(xì)辛之類溫陽散寒[3]。

3 脾胃陰傷 倡理脾陰說

吳澄汲取了補(bǔ)土派與養(yǎng)陰清潤派的思想，主張治虛損應(yīng)培補(bǔ)脾胃和“理脾陰”的學(xué)說。他認(rèn)為治療虛損第一步是健脾胃，脾胃健，則陰火消、五臟安，百病才去，并進(jìn)一步提出脾虛分陰陽的觀點(diǎn)，尤其重視“脾土之陰”，對(duì)于脾胃虛損，氣血陰傷者，“理脾陰”之法為重中之重，該法廣為后世醫(yī)家借鑒。

3.1 虛勞當(dāng)保護(hù)脾胃為主“氣血旺則外邪不侵，脾胃健則飲食不滯”。吳澄指出脾胃充盛時(shí)，人體正氣尚能祛邪外出，法當(dāng)以祛邪為急；然脾胃有傷，恐元?dú)庀孪?，人體正氣尚不能鼓舞諸經(jīng)，此時(shí)祛邪，恐更傷脾胃，則當(dāng)以補(bǔ)脾胃為急，待元?dú)馍詮?fù)，尚耐攻伐時(shí)，再以托邪或是補(bǔ)益法治之。舉脾氣虧損，不思飲食，久咳膿血而成肺疽，方選參術(shù)補(bǔ)脾湯，人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾肺之氣，以旺正氣，茯苓、陳皮、五味子、桔梗理氣化濕止咳，當(dāng)歸活血排膿，麥冬滋肺潤燥，生姜、大棗調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)土生金，潤燥滋陰之效。

3.2脾虛應(yīng)分陰陽《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述脾，曰“太陰所至為脹滿”“諸濕腫滿，皆屬于脾”，言脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，對(duì)于治療脾臟的藥物，宜動(dòng)、宜剛、宜運(yùn)化、宜溫補(bǔ)，忌用陰膩靜藥，此中未及“脾陰”一說。李東垣重視“脾胃內(nèi)傷”，《脾胃論》中“脾為至陰，受胃之陽能上升水谷之氣于肺”，強(qiáng)調(diào)脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，李氏對(duì)于脾胃虛損治法，專主乎升，倡導(dǎo)“補(bǔ)土”之法治虛損之癥，多用甘溫益氣之劑，益胃氣，補(bǔ)中氣，升陽氣。朱丹溪重視“脾土之陰”，《丹溪心法》中“脾土之陰受傷……成膨脹”，強(qiáng)調(diào)脾土之陰受傷是轉(zhuǎn)輸失職，朱氏對(duì)于脾胃虛損的治法，專主乎降，倡導(dǎo)“滋陰”之法治虛損之癥，言“氣常有余血常不足”，“陽常有余陰常不足”，開滋陰降火法治療虛損之先河，擅用滋陰養(yǎng)血之品，扶助正氣，使邪無所避。吳澄廣采眾醫(yī)家之長，合李、朱二公之法參之，指出了脾虛應(yīng)分陰陽，根據(jù)陰陽屬性的不同，溫運(yùn)者則屬脾陽，脾陽不振,畏寒肢冷，面黃倦怠，脘痛泄瀉；融化者屬脾陰，脾陰不足，腹脹嘈雜，溲數(shù)便干，虛弱內(nèi)生。

3.3 理脾陰為重中之重虛損之脾陰不足者，應(yīng)以芳香甘平之品培補(bǔ)中宮。雖言補(bǔ)陰，實(shí)則扶陽，雖言理脾，實(shí)則健胃。吳澄認(rèn)為臨床上陰火所爍之虛損者甚多，脾胃元?dú)馓撍?陰火亢盛，津液損傷。此種脾胃功能薄弱、虛不受補(bǔ)的虛損患者，若以甘溫助陽、甘寒滋陰之法治療，更傷脾胃，故理脾養(yǎng)陰才是重中之重。吳氏自制理脾陰九方：理脾陰正方、培土養(yǎng)陰湯、升補(bǔ)中和湯、理脾益營湯、中和理陰湯、參脈保金湯、資成湯治、暢郁湯、味補(bǔ)湯。方中善用人參、山藥、扁豆等忠厚平和之品，固守中州，補(bǔ)土生金以燥潤相宜；蓮肉、老米、谷芽等芳香甘淡之品，健胃理脾以扶陽補(bǔ)陰；燕窩、海參、何首烏等血肉有情之品，養(yǎng)血滋陰以理脾補(bǔ)陰。舉虛勞食少痰多，自汗、盜汗、遺精，陰分不足者，吳氏認(rèn)為此類虛勞陰傷之人，溫氣則助虛火更盛，補(bǔ)精則致濡瀉，實(shí)非四物、六味、生脈所主，治宜保肺扶脾，平補(bǔ)肝腎，方選培土養(yǎng)陰湯，君以制何首烏滋精養(yǎng)血，臣以豬腰補(bǔ)腎生精，扁豆、麥芽補(bǔ)脾生金，蓮肉、丹參交通心腎，白芍?jǐn)筷幘徃?，車前子利小便，此溫氣補(bǔ)味之變方。另舉素體本虛，脾胃大傷，不欲飲食，咳嗽、咳痰或咯血，腹脹、腹瀉者，吳氏認(rèn)為前人用黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃等藥補(bǔ)胃陽有余，但補(bǔ)胃陰不足，治宜扶陽補(bǔ)陰，健脾養(yǎng)胃，方選中和理陰湯，以人參大補(bǔ)五臟陽氣，燕窩大補(bǔ)脾胃陰精，佐以扁豆、山藥健脾，老米、蓮肉養(yǎng)胃[4，5]，效果顯著。

4 重用人參 固本培元為要

吳澄承新安醫(yī)學(xué)“固本培元”思想，在汪機(jī)“參芪雙補(bǔ)”用藥理念影響下，臨證重用人參，培補(bǔ)氣血精液，使邪不傷正，正能托邪。人參生用甘苦微寒，熟用則甘溫，合氣藥則補(bǔ)氣，合血藥則補(bǔ)血，合消散藥則消散……小柴胡湯用人參防邪氣入三陰；人參敗毒散、吳茱萸湯等用人參治療外傷而有內(nèi)因者；補(bǔ)中益氣湯用人參加表藥一二味，散其外邪。吳氏借鑒上述用藥理念，認(rèn)為虛弱兼外感者，可用三五七分人參入表藥中，助元?dú)忪钚巴獬?；虛人遇瘧疾、痘疹、癰疽、中暑等時(shí)邪重病，用人參以旺生之機(jī)；久病虛痛，虛熱內(nèi)生者，無不用參；更有大疫、發(fā)斑、饑荒之人，在汗和藥、消斑藥、補(bǔ)氣藥等基礎(chǔ)上加人參可活。舉勞倦感寒，成一痰嗽，脈弦大散弱之人，不可以辛甘燥熱之劑以動(dòng)其血，應(yīng)予人參、黃芪等藥托邪外出。

5 結(jié)語

吳澄采眾家之長，重溫陽益氣，補(bǔ)陰養(yǎng)血，使脾胃健，氣血調(diào)，陰陽和，邪不為害。吳氏在東垣“溫補(bǔ)脾胃”與丹溪“滋陰降火”的思想基礎(chǔ)上，對(duì)虛損證理法方藥有自己獨(dú)特的見解，同時(shí)注意固護(hù)脾胃元?dú)猓嘌a(bǔ)氣血陰陽。培土則可生金、化濕、疏木、通俯，補(bǔ)后天以資先天，脾土安和，五臟不傷，達(dá)“萬物并育”之妙。