付蕓蕓 孫鳳平

疫病是由外感疫癘邪氣引起，易導(dǎo)致大流行的一類急性發(fā)熱性疾病的統(tǒng)稱，具有強(qiáng)烈傳染性[1]。對(duì)于疫病與溫病的范疇問題，歷史上大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為溫病的概念包含疫病的概念[2，3]。古籍記載的疫病相關(guān)疾病可溯源至殷商時(shí)期，此后經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷研究，臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累，在明清時(shí)期形成了較為完整的溫病學(xué)體系。中醫(yī)疫病學(xué)是經(jīng)過多次疫病流行的考驗(yàn)而總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗(yàn)。在全世界都面臨傳染病巨大挑戰(zhàn)的今天，進(jìn)一步發(fā)掘和總結(jié)中醫(yī)疫病學(xué)相關(guān)知識(shí)顯得更加重要。其中，對(duì)疫病的辨證方法是中醫(yī)疫病學(xué)的重要組成部分。然而，從疫病學(xué)發(fā)展歷程來看，早期中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)多是感性的、宏觀的認(rèn)識(shí)，由于疫病的種類繁多，相應(yīng)的古籍記載的辨證方法亦紛繁復(fù)雜，因此目前在面對(duì)新的疫病挑戰(zhàn)時(shí)，能迅速準(zhǔn)確地提出辨證治療思路仍具有一定難度。筆者從歷史上數(shù)個(gè)重要的疫病防治歷程出發(fā)，總結(jié)出“知時(shí)-識(shí)邪-辨體-立法”的四維辨證方法，具體陳述如下。

1 知時(shí)

《素問遺篇》中提出疫病發(fā)病是由天、人、邪三者共同作用產(chǎn)生的，即“三虛致疫”的理論，如“人氣不足，天氣如虛……邪鬼干人，致有夭亡……”。其中，天虛是指自然變化節(jié)律的失常。知時(shí)就是及時(shí)認(rèn)識(shí)自然氣候的變化規(guī)律及反?，F(xiàn)象，并對(duì)此提早做出預(yù)判與應(yīng)對(duì)。筆者認(rèn)為對(duì)于導(dǎo)致疫病流行的“時(shí)”的認(rèn)識(shí)，有“伏氣”與“時(shí)行之氣”2個(gè)方面。

1.1 知伏氣《素問·生氣通天論》提到：“冬傷于寒，春必病溫”，認(rèn)為溫病的發(fā)病過程為“冬季外感寒邪，至春季發(fā)溫病”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“伏氣”的概念。這種認(rèn)識(shí)在東漢張仲景的《傷寒雜病論》中得到進(jìn)一步注釋和發(fā)揮?！秱s病論·平脈法》 中說：“師曰：伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之”。文中明確提出“伏氣”這一名詞。至于邪氣所伏的部位，《傷寒雜病論·傷寒例》中說：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚”。張仲景對(duì)“伏氣”致疫的原因、部位及臨床表現(xiàn)進(jìn)行了闡述。

“伏氣”理論影響深遠(yuǎn)，到了宋代，郭雍在《傷寒補(bǔ)亡論》中對(duì)“伏氣”的理論有新的發(fā)揮，他提出：“醫(yī)家論溫病多誤者，蓋以溫為別一種病，不思冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫?。欢粋?，而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫”。郭氏在前人“伏氣致病”學(xué)說的基礎(chǔ) 上，提出了“冬不傷寒，而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫”，并稱其為“春時(shí)觸冒自感之溫”，突破了前人溫病皆因“冬傷于寒至春而發(fā)”的伏氣學(xué)說。至此對(duì)于“伏氣”的辨證，可以分為“伏氣后發(fā)”與“新感即發(fā)”2類。

1.2 知時(shí)行之氣除了“伏氣致疫”以外，張仲景在《傷寒雜病論》中指出另一類因氣候反常，“非其時(shí)而有其氣”，即“時(shí)行之氣”而導(dǎo)致的疫病流行。文中說：“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖而反大寒；夏時(shí)應(yīng)熱，而反大涼；秋時(shí)應(yīng)涼，而反大熱；冬時(shí)應(yīng)寒，而反大溫。此非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中長幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也。夫欲候知四時(shí)正氣為病及時(shí)行疫氣之法，皆當(dāng)按斗歷占之”。文中明確指出了“時(shí)行之氣”所致的疾病有使“長幼之病，多相似者”的傳染性、流行性，因其與春溫、夏熱、秋涼、冬寒的四時(shí)正氣為病不同，故稱之為“時(shí)行疫氣”。時(shí)行是指有季節(jié)性的流行，疫氣是指導(dǎo)致時(shí)行的病因。

《傷寒雜病論》對(duì)于“時(shí)行疫氣”的辨證可分寒熱，如“從春分以后，至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時(shí)行寒疫也……其病與溫及暑病相似，但治有殊耳”。又說傷寒患者“若更感疫氣，變?yōu)樗≌撸?dāng)依后壞病證而治之……陽脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇溫氣，變?yōu)闇匾摺?。張仲景認(rèn)為時(shí)行疫氣中有寒疫與溫疫之別，它為后世的疫病學(xué)說的寒熱辨證提供了依據(jù)。

2 識(shí)邪

識(shí)邪是對(duì)導(dǎo)致疫病流行的邪氣的認(rèn)識(shí)。筆者總結(jié)歷史上數(shù)例對(duì)疫病的辨證方法，提出識(shí)“臟腑疫邪”及“寒熱疫邪”2種方式。

2.1 識(shí)臟腑疫邪唐代孫思邈在《備急千金要方》《千金翼方》中記載“辟疫氣”“辟溫氣”“辟溫疫氣”等方劑，并提出從五臟的角度對(duì)疫病進(jìn)行分析。如《備急千金要方·卷第九傷寒上·辟溫第二》中有“治肝腑臟溫病陰陽毒”“治心腑臟溫病陰陽毒”“治脾腑臟溫病陰陽毒”“治肺腑臟溫病陰陽毒”“治腎腑臟溫病”。同時(shí)，孫思邈將五臟、五色與季節(jié)氣候結(jié)合起來。如《備急千金要方·卷第十一·肝臟》中論述了發(fā)于春三月的肝膽“青筋牽病”。《備急千金要方·卷十三·心臟》中論述了發(fā)于夏三月的心與小腸“赤脈攢病”?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎濉て⑴K》中論述了發(fā)于四季中每季后十八日的脾胃“黃肉隨病”?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎摺し闻K》中論述了發(fā)于秋三月的肺與大腸“白氣貍病”?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎拧つI臟》中論述了發(fā)于冬三月的腎與膀胱“黑骨溫病”。孫思邈將疫病的發(fā)病特點(diǎn)與所侵犯的臟腑及其功能表現(xiàn)關(guān)聯(lián)起來，并對(duì)5種臟腑溫病的病機(jī)及癥狀作出論述。同時(shí)，孫思邈在《備急千金要方·卷第九》論述了治療各腑臟溫病的方藥。將這5種臟腑溫病的病因病機(jī)及癥狀、治療等對(duì)應(yīng)歸納起來就構(gòu)成了比較完整的臟腑辨證論治系統(tǒng)。孫思邈對(duì)疫病的臟腑辨證實(shí)際上是將臟腑辨證與“時(shí)行之氣”結(jié)合起來進(jìn)行的辨證，使對(duì)疫病的辨證治療思路更加多樣化、系統(tǒng)化。

到了宋代，龐安時(shí)在《傷寒總病論》中對(duì)孫思邈的五臟辨證進(jìn)行了深入的論述，更加明確地指出了治療方法。如用柴胡地黃湯、石膏竹葉湯治療青筋牽；用石膏地黃湯治療赤脈攢；用玄參寒水石湯治療黃肉隨；用石膏杏仁湯、石膏蔥白湯治療白氣貍；用苦參石膏湯治療黑骨溫。龐安時(shí)沿用了孫思邈對(duì)5種溫病的辨證方法，并對(duì)5種溫病的證治加以系統(tǒng)整理，使其理、法、方、藥融匯貫通，自成系統(tǒng)，為后世對(duì)疫病的臟腑辨證提供了藍(lán)本。

2.2 識(shí)寒熱疫邪 重于熱金代劉完素是寒涼派的代表，他提出疫病要從“熱”辨證。他的理論根源于《素問·熱論》中“人之傷于寒也，則病熱”，并在他的著作《素問玄機(jī)原病式》中擴(kuò)展了《素問·至真要大論》中病機(jī)十九條中火熱病范疇，提出“怫熱郁結(jié)”的熱病病機(jī)，認(rèn)為疫病的治療從熱論治。如《傷寒標(biāo)本心法類萃》中指出“凡傷寒、疫癘之病，何以別之?蓋脈不浮者，傳染也。設(shè)若以熱藥解表，不惟不解，其病反甚而危殆矣”，同時(shí)書中提出了具體治療方藥，如“有自汗的宜蒼術(shù)白虎湯，無汗的用滑石涼膈散，散熱而愈……雙解散、益元散皆為神方”。劉河間開寒涼清熱治療溫病之先河，對(duì)后世溫病學(xué)派用清熱法提供了依據(jù)。

清代楊璿在《傷寒瘟疫條辨》中指出，溫病的病機(jī)是“里證郁結(jié)，浮越于外”，提出溫病的治療“惟用辛涼、苦寒，如升降、雙解之劑，以開導(dǎo)其里熱，里熱除而表證自解矣”。楊氏提出治療疫病的方劑“升降散”臨床效驗(yàn)頗佳。

3 辨體

“三虛致疫”中的“人虛”，有學(xué)者認(rèn)為是指“人群抗病能力的不足”，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”[4]。筆者認(rèn)為從感受疫邪的個(gè)體出發(fā)，辨別個(gè)體體質(zhì)的差異以及在病邪集中于身體病位的不同，有助于疫病的防治。

3.1 辨體質(zhì)體質(zhì)[5]是人在生理狀態(tài)下的個(gè)體差異，人在不斷生長發(fā)育、逐漸衰老的過程中形成個(gè)性特征，具有一定的穩(wěn)定性，其理論根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要包括陰陽、形態(tài)、勇怯、五行、血?dú)?、年齡分段等分類。不同體質(zhì)的個(gè)體在感受病邪時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)及疾病轉(zhuǎn)歸，如孫淑嫻等[6]提出“體病相關(guān)論”。羅輝等[7]通過文獻(xiàn)計(jì)量分析提出陽虛體質(zhì)與生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、骨骼系統(tǒng)疾病等具有較為密切的關(guān)系?；谝陨侠碚?，筆者認(rèn)為在疫病的救治中應(yīng)充分考慮到患者個(gè)體體質(zhì)差異以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

3.2 辨病位分辨病位是疫病的辨證重要的部分。通過總結(jié)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為對(duì)疫病病位的認(rèn)識(shí)先有“上下”“內(nèi)外”之分，后有“膜原”之論。在辨病位上，金代李東垣對(duì)大頭瘟病的辨證治療有獨(dú)特的思考。如《東垣試效方》中記載，當(dāng)時(shí)大頭瘟毒流行，世醫(yī)皆無效，李東垣思考先師之論：“夫身半以上，天氣也，身半以下，地氣也”。大頭瘟毒為“心肺之間有邪熱客，上攻至頭目則為腫盛，醫(yī)用承氣湯類下之，揮胃中實(shí)熱，是誅罰太過。遂予普濟(jì)消毒飲……全活甚眾”。李東垣治療大頭瘟毒分“上下”的辨證，對(duì)于疫病的辨證具有一定的啟發(fā)意義。

《醫(yī)經(jīng)溯洄集》為元末明初王履所著。他在書中提出疫病從“內(nèi)外”辨證的思路。他指出“傷寒在天氣寒冷之時(shí)多發(fā)，而寒邪閉其腠理，故用辛溫甘之劑以散之……溫?zé)嶂?，多發(fā)于天令暄熱之時(shí)，火邪郁閉體內(nèi)，而又自內(nèi)發(fā)于外，無寒在表，故用辛涼或苦寒或酸苦之劑以解之”。王氏的論斷從病因、病機(jī)上將傷寒與溫病進(jìn)行了區(qū)別，并由此提出溫病的病機(jī)是“火郁自內(nèi)而達(dá)于外”，因此兩者治法截然不同。王氏的思想不僅使溫病與傷寒區(qū)分開來，也提出了疫病從“內(nèi)外”辨證的思路。

明代吳又可在《瘟疫論》中對(duì)疫病病位的辨證方面提出“膜原”的概念。吳氏受《黃帝內(nèi)經(jīng)·瘧論》中“橫連膜原者也”的啟發(fā)，提出“邪自口、鼻而入，則其所客，舍于伏膂之內(nèi)，表里之分界”，是為“半表半里”所謂“橫連膜原者也”。在治療上，提出發(fā)病初期，使用“疏利氣機(jī)”之品，通達(dá)膜原，力圖于疫病早期便潰散邪氣，疏散于外，并由此創(chuàng)立“達(dá)原飲”。數(shù)百年來，達(dá)原飲廣泛為后世治疫所用。吳氏提出的“膜原”病位辨證思路，開拓了溫疫辨證方法的新思路。

4 立法

4.1 六經(jīng)辨證法《傷寒雜病論》以六經(jīng)辨證為綱，系統(tǒng)地對(duì)外感所致的疾病病進(jìn)行分類，并把對(duì)溫病的辨證囊括到六經(jīng)辨證的范疇中。如“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，以桂枝湯主之；“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆， 脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，以麻黃湯主之；“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”。但是張仲景對(duì)太陽溫病只列名目，未提出具體治療方法。六經(jīng)辨證思想對(duì)疫病的救治起到了很大的指導(dǎo)作用?！秱s病論》被譽(yù)為方書之祖，書中的大量方劑如麻杏石甘湯、白虎湯、三承氣湯等被后世廣泛應(yīng)用，效如桴鼓，同時(shí)也對(duì)疫病與溫病治療學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

4.2 衛(wèi)氣營血辨證法清代葉桂在《外感溫?zé)崞分刑岢觥皽匦笆紫确阜危鎮(zhèn)鲃t入心包。肺屬衛(wèi)主氣；心屬營主血。在營衛(wèi)氣血的辨證上雖與傷寒同，但在論治上，溫病與傷寒則大有不同”。同時(shí)葉氏還明確指出溫病沿“衛(wèi)氣營血”4個(gè)階段傳變的規(guī)律及各階段的治法。如《外感溫?zé)崞分刑岢觥靶l(wèi)之后方言氣，營之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。這一理論的提出使中醫(yī)學(xué)對(duì)溫病的辨證突破了傷寒的思維框架，有獨(dú)特規(guī)律可循。衛(wèi)氣營血辨證理論的提出與應(yīng)用也是溫病學(xué)形成的標(biāo)志。

4.3 三焦辨證法清代吳瑭的《溫病條辨》在傳承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》及諸家思想的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)提出“三焦辨證”理論。他提出“溫病由口、鼻而入”“上焦病不治，則傳中焦；中焦病不治，即傳下焦”的傳變規(guī)律，又確立“治上焦如羽”“治中焦如衡”“治下焦如權(quán)”的治療原則。吳瑭通過對(duì)“三焦辨證”的發(fā)揮，將對(duì)疫病及溫病的發(fā)病、傳變、治療原則、具體用藥等做了詳細(xì)的歸納總結(jié)，使其自成體系，有章可依，對(duì)后世疫病乃至其他疾病的辨證論治提供了范本。

5 小結(jié)

清代醫(yī)學(xué)家雷豐指出：“甚矣，醫(yī)道之難也！而其最難者尤莫甚于知時(shí)論證，辨體立法。蓋時(shí)有溫、熱、涼、寒之別，證有表、里、新、伏之分”。筆者受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三虛致疫”理論的啟發(fā)，認(rèn)為對(duì)疫病的辨證要從“天、人、邪”的整體出發(fā)，遵循自然環(huán)境變化、生命個(gè)體特質(zhì)以及疫病本身病因病機(jī)變化的客觀規(guī)律，并由此總結(jié)出“知時(shí)-識(shí)邪-辨體-立法”的四維一體的辨證思路。在對(duì)疫病的辨證論治中應(yīng)綜合分析以上因素，得出立體可行的防治方案，而非割裂其中的因素。分析辨證思路特點(diǎn)如下。

注重“天人合一”。將對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)與自然環(huán)境緊密結(jié)合。《禮記》提出“孟春行秋令，則民大疫”“季春行夏令，則民多疾疫”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“三虛致疫”“冬傷于寒，春必病溫”，《傷寒雜病論》在以上典籍的基礎(chǔ)上提出“伏氣”致疫以及“時(shí)行疫氣”的觀點(diǎn)等。在疫病學(xué)形成的漫長時(shí)期，此種觀點(diǎn)占據(jù)主要地位，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。現(xiàn)在研究也證明疫病受地理環(huán)境、氣候變化及自然災(zāi)害影響顯著[8]。將自然環(huán)境的變化與人體疾病的發(fā)生、發(fā)展統(tǒng)一起來進(jìn)行辨證分析的思維也是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一[9]?，F(xiàn)代醫(yī)家也重視這一點(diǎn)，如顧植山的回顧性研究證明疫病的發(fā)生與五運(yùn)六氣的變化有密切關(guān)聯(lián)，并以SARS為例說明五運(yùn)六氣學(xué)說在疫病辨證上的意義[10，11]。這提示在當(dāng)今疫病的防治中應(yīng)充分研究自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境與人體健康、疫病發(fā)生之間的關(guān)系，找出客觀規(guī)律，并應(yīng)用到新的疫病防治中去。

注重辨別疫病的病性與定位。在認(rèn)識(shí)到疫病的發(fā)生與自然環(huán)境密切相關(guān)的基礎(chǔ)上，在對(duì)疫病的具體分析上，強(qiáng)調(diào)病邪的屬性與定位?！峨y經(jīng)·五十八難》中記載：“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”等，這里的“傷寒”是廣義的傷寒，而“濕溫、熱病、溫病”則應(yīng)屬于“溫病”“疫病”范疇?？梢钥闯?，《難經(jīng)》重視對(duì)疫病相關(guān)疾病病性的分類?！秱s病論》提出了“寒疫”與“瘟疫”的區(qū)別，劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”的基礎(chǔ)上，提出疫病從“熱”進(jìn)行論治的觀點(diǎn)，并提出“怫熱郁結(jié)”的病機(jī)。當(dāng)今面對(duì)新型冠狀病毒，中醫(yī)專家根據(jù)該病的特點(diǎn)提出從“寒濕”論治[12]。這些都提示要對(duì)疫病病性進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證，即對(duì)病邪的屬性、特征進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。

中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病病位的辨證，強(qiáng)調(diào)疫病所侵犯的臟腑，申明臟腑虛實(shí)，如孫思邈在《備急千金要方》中論述了五臟腑溫病的條文及方藥。同時(shí)，中醫(yī)學(xué)也強(qiáng)調(diào)了疫病侵犯的人體上下、內(nèi)外部位，如李東垣治療大頭瘟毒的辨證思路是強(qiáng)調(diào)人體上下部位病機(jī)的不同，而元末明初的王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中闡述了疫病“火郁自內(nèi)而達(dá)于外”的內(nèi)外辨證思路。吳又可在病位無發(fā)精確定位時(shí)，提出特殊病位“膜原”?！叭贡孀C”思想也是基于對(duì)病位、疾病傳變定位的思考上提出的。不同的疫邪侵犯人體，部位特點(diǎn)不同，提示在應(yīng)對(duì)疫情時(shí)，重視準(zhǔn)確辨證疫病侵犯的部位及傳變方式。

注重個(gè)體差異，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)有別。在宏觀把控疫病發(fā)展變化規(guī)律的同時(shí)，面對(duì)具體病患時(shí)應(yīng)充分考慮患者體質(zhì)差異，由此才達(dá)到較好的醫(yī)治效果。如有學(xué)者提出在新型冠狀病毒肺炎治療中，老年患者可從的偏頗體質(zhì)出發(fā)提出不同的治療方案[13]。董正平[14]提出基于“四淫”“八質(zhì)”的外感病初期的治療方案。

突破固化思維。面對(duì)疫病挑戰(zhàn)，除了要根于“天、人、邪”的整體觀念，也要在思維方法上敢于突破常規(guī)。如歷史上“衛(wèi)氣營血”辨證方法的提出就是突破固化思維的典型范例。葉天士在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在嚴(yán)格的區(qū)分溫病與傷寒的前提下，根據(jù)溫病獨(dú)特的病因、病機(jī)，提出的有別于傷寒的辨證方法。它使紛繁復(fù)雜的疫病有一定的辨證規(guī)律可循。葉天士的溫病“衛(wèi)氣營血辨證”突破了疫病以往以“傷寒”為主的辨證思路，使溫病學(xué)形成獨(dú)立的體系，意義重大。這種突破性的思維也是在充分認(rèn)識(shí)“時(shí)-邪-體”基礎(chǔ)上提出的。在面對(duì)新的疫病挑戰(zhàn)時(shí)，應(yīng)在大量調(diào)查、充分實(shí)踐的基礎(chǔ)上敢于突破固化思維，守正創(chuàng)新，從而提出疫病新的有效的治療方法。

疫病學(xué)的形成與發(fā)展是在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的，有宏觀模糊的認(rèn)識(shí)，也有具體傳變規(guī)律的認(rèn)識(shí)，由零碎、局部的認(rèn)識(shí)過渡到相對(duì)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。以上“時(shí)-邪-體-法”是在總結(jié)中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病辨證經(jīng)驗(yàn)中提出的，雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠成熟，但在一定程度上體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“天人合一”的思想。面對(duì)新的疫病挑戰(zhàn)，重要的是借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，立足當(dāng)下，有針對(duì)性的整合應(yīng)用中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病的辨證方法學(xué)，更好地發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在疫病防治中的作用。