李冠增 李寧寧 谷萬里 劉貫龍

《圣濟(jì)總錄》成書于北宋政和年間，是國(guó)內(nèi)現(xiàn)存最早的，以醫(yī)方為主體，兼?zhèn)溽t(yī)學(xué)理論及非藥物療法的一部綜合性醫(yī)學(xué)巨著[1]?！妒?jì)總錄》首次繼承了《太平圣惠方》將“傷寒頭痛”單列篇目的分類方法，并把“治傷寒頭痛諸方”“治時(shí)氣頭痛諸方”“治熱病頭痛諸方”3篇的內(nèi)容統(tǒng)歸于為“傷寒頭痛”[2]，認(rèn)為傷寒、傷風(fēng)、溫病、熱病、風(fēng)溫等外邪循陽(yáng)脈上攻于頭皆可致“傷寒頭痛”的發(fā)生。筆者通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，《圣濟(jì)總錄》治療傷寒頭痛不僅繼承了張仲景三陰三陽(yáng)的辨證思維，也對(duì)《太平圣惠方》治療傷寒頭痛的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了升華。

1 外邪循脈上攻于頭 與陽(yáng)脈關(guān)系最密

“頭痛”一詞在現(xiàn)存文獻(xiàn)中最早見于長(zhǎng)沙馬王堆漢墓出土的《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》[3]：“巨陽(yáng)脈……是動(dòng)則?。耗[，頭痛……是巨陽(yáng)脈主治。其所產(chǎn)?。侯^痛……。少陽(yáng)脈……其所產(chǎn)?。骸^項(xiàng)痛”。王洪圖教授認(rèn)為“是動(dòng)病”是指經(jīng)氣變動(dòng)所產(chǎn)生的病候，當(dāng)以本經(jīng)為主，由于經(jīng)脈絡(luò)屬臟腑，亦可兼見本臟或相關(guān)經(jīng)臟的病候；“所產(chǎn)(生)病”是指各經(jīng)所屬臟腑之病[4]。所以早在西漢初期的醫(yī)家就認(rèn)為頭痛與太陽(yáng)脈、少陽(yáng)脈關(guān)系密切。《素問》將“傷寒頭痛”稱為“腦風(fēng)、首風(fēng)”，病位在腦，風(fēng)邪上攻是其病因，如《素問·風(fēng)論》記載：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)。新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)。風(fēng)者百病之長(zhǎng)也……風(fēng)之傷人也，或?yàn)楹疅?，或?yàn)闊嶂校驗(yàn)楹小??！短绞セ莘健肥状翁岢觥皞^痛”一詞，并認(rèn)為傷寒頭痛是由于“三陽(yáng)之脈受于風(fēng)寒”所致?！妒?jì)總錄》則將“三陽(yáng)之脈受于風(fēng)寒”的狹義傷寒?dāng)U展為廣義傷寒的范疇，認(rèn)為“傷寒、傷風(fēng)、溫病、熱病、風(fēng)溫病，皆有頭痛證”，明確提出傷寒頭痛的病因是由于上述外邪侵襲機(jī)體，循陽(yáng)脈上攻于頭所致，并強(qiáng)調(diào)傷寒頭痛與太陽(yáng)脈、少陽(yáng)脈、陽(yáng)明脈關(guān)系最密切。

2 頭痛皆屬陽(yáng)證 首宗仲景六經(jīng)辨證

《傷寒雜病論》雖沒有明確提出“傷寒頭痛”一詞，但在太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、厥陰病、少陰病中均有頭痛的條文，可見于《傷寒論》中第13條、28條、35條、56條、92條、152條、197條、265條、378條等[5]。《圣濟(jì)總錄》治療因傷寒、傷風(fēng)導(dǎo)致的頭痛時(shí)，繼承了張仲景三陰三陽(yáng)病脈證并治的學(xué)術(shù)思想，以六經(jīng)辨證為提綱將傷寒頭痛分為：太陽(yáng)頭痛、陽(yáng)明頭痛、少陽(yáng)頭痛和厥陰頭痛。

2.1 太陽(yáng)頭痛頭為諸陽(yáng)之會(huì)，外邪侵襲機(jī)體，頭部首當(dāng)其沖。《傷寒例》記載：“若兩感于寒者，一日太陽(yáng)受之，即與少陰俱病，則頭痛……凡傷寒之病，多從風(fēng)寒得之”[5]。風(fēng)寒襲人，衛(wèi)氣護(hù)表抗邪，以致溫分肉、充皮膚的功能失常，癥見發(fā)熱惡寒。所以太陽(yáng)頭痛，必發(fā)熱惡寒。若屬太陽(yáng)傷風(fēng)者，癥見頭痛發(fā)熱、汗出惡風(fēng)，用桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌祛邪。若屬太陽(yáng)傷寒者，出現(xiàn)頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、骨節(jié)疼、惡風(fēng)無汗而喘的癥狀，用麻黃湯以開腠發(fā)汗、宣暢營(yíng)衛(wèi)。若太陽(yáng)傷寒頭痛以頭痛癥狀突出，發(fā)熱不顯時(shí)，則用連須蔥白湯，服連須蔥白湯不效時(shí)，更用葛根蔥白湯。因《圣濟(jì)總錄》與《重修政和經(jīng)史證類備用本草》(以下簡(jiǎn)稱《證類本草》)的年代相近，故筆者研究《圣濟(jì)總錄》的用藥功效時(shí)主要依據(jù)《證類本草》?！蹲C類本草》[6]記載蔥白：“味辛溫。可作湯，主傷寒，寒熱。蔥根主傷寒頭痛”。生姜：“味辛，微溫。主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣”。葛根：“味甘、平。療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表出汗，開腠理”?？梢娛[白根須、生姜、葛根具有發(fā)汗祛邪、開腠解肌的功效，是治療太陽(yáng)傷寒頭痛的要藥。

2.2 陽(yáng)明頭痛《圣濟(jì)總錄》云：“治傷寒后不大便六七日，頭痛有熱，承氣湯方”。本條節(jié)選自《傷寒論》第56條：“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者一云大便青，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯”。張仲景的本意原是告誡后人本證雖然有不大便六七日的可下之癥，看似陽(yáng)明有實(shí)，但屬于表兼里實(shí)的不典型陽(yáng)明病，治療當(dāng)用桂枝湯，而非承氣湯。所以為什么由官方編纂的《圣濟(jì)總錄》會(huì)出現(xiàn)如此斷章取義的現(xiàn)象呢？小高修司認(rèn)為從隋唐至宋氣候的溫暖化，傷寒病態(tài)逐漸向熱性轉(zhuǎn)化[7]。冉雪峰認(rèn)為：“陽(yáng)明熱壅，亦可上灼而頭痛”[8]。并且《圣濟(jì)總錄》在給傷寒頭痛分類時(shí)即下了定義：陽(yáng)明頭痛，不惡寒，反惡熱。說明《圣濟(jì)總錄》論述的陽(yáng)明頭痛屬于陽(yáng)明燥化成里實(shí)熱壅的情況，不惡寒、只惡熱，已無表證，故選用小承氣湯以泄熱通下。

2.3 少陽(yáng)頭痛風(fēng)寒之邪侵犯少陽(yáng)，以致少陽(yáng)之氣郁而不達(dá)，故見發(fā)熱；少陽(yáng)之火郁逆而上，癥見頭痛；又弦脈本是少陽(yáng)常脈，本證少火被郁，脈顯弦細(xì)，有郁而求伸之象[9]。故《圣濟(jì)總錄》云：“少陽(yáng)頭痛，脈弦細(xì)而發(fā)熱”，又云：“治傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)也，少陽(yáng)不可發(fā)汗，宜用小柴胡湯方”。筆者將《傷寒雜病論》中的小柴胡湯與《圣濟(jì)總錄》中的小柴胡湯相較發(fā)現(xiàn)：張仲景用柴胡八兩、黃芩三兩，后者柴胡為二兩、黃芩三分，說明少陽(yáng)頭痛應(yīng)重用柴胡以宣解少陽(yáng)郁滯，清用黃芩以清熱瀉火。

2.4 厥陰頭痛《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為傷寒頭痛皆屬陽(yáng)證，所以有太陽(yáng)頭痛、陽(yáng)明頭痛、少陽(yáng)頭痛之分，但因厥陰脈挾胃、屬肝、絡(luò)膽，連目出額，所以三陰脈只有厥陰頭痛一證，“治傷寒厥陰證，干嘔，吐涎沫，頭痛，吳茱萸湯方”。本條出自《傷寒論》第378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”?！秱摗分嘘P(guān)于吳茱萸湯的論述，還見于第243條：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之”和第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。3個(gè)條文互參不難看出，吳茱萸湯治療的是胃虛寒凝、痰涎濁飲上逆的病證，上逆于胃出現(xiàn)吐涎沫、欲嘔等消化道癥狀，上沖巔頂癥見頭痛?！蹲C類本草》記載吳茱萸：“味辛溫、大熱，主溫中下氣……逐風(fēng)邪，開腠理，去痰冷，腹內(nèi)絞痛，諸冷實(shí)不消”，冉雪峰[8]認(rèn)為吳茱萸溫肝，沖動(dòng)力大，胃腸式微，借用吳茱萸之力可興奮胃腸，此乃胃病治肝，屬隔治之法。

3 辛開涼散 石膏善與麻黃 川芎配伍

據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)在治療傷寒頭痛的26首方劑中，石膏使用的頻次最高為10次，麻黃、川芎使用的頻次均為6次，位列第4?！蹲C類本草》記載石膏：“味辛、甘、微寒、大寒。除時(shí)氣，頭痛身熱。《藥性論》云：石膏，能治傷寒頭痛如裂。和蔥煎茶去頭痛”。麻黃：“味苦、溫，微溫。主中風(fēng)傷寒頭痛。通腠理，疏傷寒頭疼，解肌”。川芎：“味辛、溫。主中風(fēng)入腦，頭痛”。石膏與麻黃相配伍源于張仲景，據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)在《傷寒雜病論》中石膏、麻黃同用的方劑共11首，兩藥合用具有發(fā)汗解表、清熱除煩、清肺平喘、發(fā)越水氣的作用[10]。《圣濟(jì)總錄》治療由溫病、熱病、風(fēng)溫病等因素導(dǎo)致的傷寒頭痛中，石膏、麻黃同用的方劑有5首，主要用于時(shí)氣因素導(dǎo)致寒郁兼熱的病證，取其辛開解表、溫涼同用之義。石膏與川芎同用治療頭痛最早見于《備急千金要方·卷第十三》[11]的芎酒，用于治療腦風(fēng)頭重、頸項(xiàng)強(qiáng)等病癥。芎酒由21味藥組成，用藥繁雜，劑型單一，臨床應(yīng)用多有不便?！妒?jì)總錄》繼承了孫思邈石膏配川芎治療傷寒頭痛的學(xué)術(shù)精髓并有所發(fā)揮：將石膏、川芎配伍蒼術(shù)、羌活、荊芥穗、肉桂用以治療寒邪凝滯束表的茶調(diào)散方；將石膏、川芎與菊花、梔子、太陰玄精石配伍用以治療寒郁化熱的石膏煮散方；將石膏、川芎與馬牙消配伍用以治療陽(yáng)明燥化上灼攻頭的川芎飲方?！妒?jì)總錄》治療傷寒頭痛“辛以開郁，涼以散邪”的學(xué)術(shù)思想對(duì)后世醫(yī)家影響極大，金元醫(yī)家劉完素發(fā)明的川芎石膏湯，石膏、川芎配伍菊花、梔子、荊芥穗、防風(fēng)、大黃、連翹、寒水石等用于治療風(fēng)熱上攻頭面、目昏眩痛悶等病癥。

4 善用藥引 以茶為最

中藥藥引是以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，具有引導(dǎo)藥物直達(dá)病所、提高方劑療效、解毒、調(diào)和脾胃、矯味等作用的藥物，是中醫(yī)處方特殊服法的一大特色[12-15]。早在周家臺(tái)秦簡(jiǎn)《病方》中就有以酒或粥為藥引的記載：“入酒若粥中，飲之”[3]。據(jù)有關(guān)學(xué)者統(tǒng)計(jì)《圣濟(jì)總錄》收錄方劑近2萬首，其中使用藥引的方劑9249首。筆者研究《圣濟(jì)總錄》治療傷寒頭痛的方劑共計(jì)26首，其中用到藥引的方劑19首，占比73%。使用的藥引包括：茶、生姜、大棗、蔥白、荊芥、酒。其中茶又分為茶、臘茶、蔥茶、薄荷茶、蔥白薄荷茶、荊芥茶，總計(jì)10首方劑使用了茶為藥引?！蹲C類本草》記載茗：“味甘苦、微寒，主利小便，去痰熱、渴……主下氣”。筆者發(fā)現(xiàn)茶作為最常用的一味藥引，多與麻黃、石膏、川芎、蔥白配伍。如治傷寒頭痛、痰盛的石膏丸方，用荊芥茶下(荊芥茶配石膏)；治傷寒頭疼壯熱、化痰發(fā)汗的圣白散方，用熱蔥茶調(diào)下(熱蔥茶配石膏、麻黃)；治傷寒頭痛的太一散方，用蔥白薄荷茶調(diào)下(蔥白薄荷茶配石膏)；治傷寒頭痛不止的茶調(diào)散方，用臘茶末一錢匕，同蔥白煎，湯點(diǎn)熱服(臘茶配蔥白、石膏、川芎)；治傷寒頭痛的天南星丸方，用薄荷湯下(薄荷茶配石膏)；治傷寒頭疼的川芎飲方，用好茶一錢匕(茶配石膏、川芎)等。

5 小結(jié)

《圣濟(jì)總錄》首先擴(kuò)展了傷寒頭痛的病因，將《太平圣惠方》中狹義的傷寒頭痛，擴(kuò)展為廣義的外感性頭痛；其次繼承了《傷寒雜病論》三陰三陽(yáng)六經(jīng)辨證體系：太陽(yáng)中風(fēng)頭痛治以桂枝湯，太陽(yáng)傷寒頭痛治以麻黃湯，太陽(yáng)傷寒頭痛輕癥用連須蔥白湯，太陽(yáng)傷寒頭痛重癥用葛根蔥白湯，陽(yáng)明頭痛用承氣湯，少陽(yáng)頭痛用小柴胡湯，厥陰頭痛用吳茱萸湯；針對(duì)傷寒、傷風(fēng)、溫病、熱病、風(fēng)溫等時(shí)氣病因素導(dǎo)致傷寒頭痛，多選用辛開涼散之法，常常石膏與麻黃、川芎同用；善用茶為藥引，引導(dǎo)主方藥物直達(dá)病所、增強(qiáng)療效。所以《圣濟(jì)總錄》是對(duì)北宋以前治療傷寒頭痛文獻(xiàn)的歷史性總結(jié)，對(duì)于承啟后世醫(yī)家治療外感性頭痛具有重要意義。因此挖掘整理《圣濟(jì)總錄》古代醫(yī)籍的學(xué)術(shù)思想，深入了解北宋時(shí)期的疾病診療體系，可以為現(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者做好守正創(chuàng)新工作提供更多的借鑒。