許月梅 ，肖賢 ，王曉群 ，孫彬栩 ，宋彥奇 ，賈英杰

（1.天津市河西區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300201；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，流行病學(xué)統(tǒng)計顯示胃癌在所有惡性腫瘤發(fā)病率及病死率均位居第二。胃癌好發(fā)部位以胃竇部為主，近些年來胃食管交界癌的發(fā)病率正逐年增高[1-3]。發(fā)病年齡分析顯示，胃癌發(fā)病年齡正在向青年傾斜[4]。胃癌患者通常表現(xiàn)出“三高三低”的特點，發(fā)病率、轉(zhuǎn)移率、病死率高，早期診斷率、根治率、5年生存率低[5]。中醫(yī)在胃癌治療中同樣具有一定的優(yōu)勢，胃癌在中醫(yī)多屬“胃反”“翻胃”“膈癥”等范疇，針對胃癌的病因病機，現(xiàn)代醫(yī)家雖觀點不一，但絕大多數(shù)認為胃癌發(fā)生發(fā)展以脾虛為本，痰、毒、瘀等多個病理產(chǎn)物膠結(jié)成塊，終為癌瘤。全國名中醫(yī)賈英杰教授臨證認為胃癌主要以肝郁、脾虛、腎虛為主要表現(xiàn)[6]，在疾病發(fā)生演變過程中癌濁發(fā)揮關(guān)鍵作用，在治療過程中應(yīng)尤以治取中州為要，當罷黜癌濁、疏利三焦、健脾益胃、條達肝氣多措并重，妙用攻補，以平為期。

1 “癌濁”理論的提出及黜濁培本法在胃癌臨證中的應(yīng)用

1.1 “癌濁”理論的提出 癌瘤的發(fā)生及演變過程有著相似的病因病機，論治中需抓住腫瘤的核心病機，權(quán)衡輕重，統(tǒng)籌兼顧。賈英杰教授結(jié)合臨床經(jīng)驗及理論研究提出“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”是癌瘤的核心病機，虛、毒、瘀三者是癌瘤發(fā)生及演變的主導(dǎo)因素。近年來，守正創(chuàng)新對既往理論進行進一步的升華和總結(jié)，并首次提出“癌濁”致瘤學(xué)說，認為癌瘤的發(fā)生是在正氣先虛的基礎(chǔ)上，加之致癌因素的長期刺激，臟腑功能失衡，三焦氣化失司，濁邪內(nèi)生，阻礙氣機升降，氣血運行紊亂，膠結(jié)瘀毒，久羈難化，變生“癌濁”，日久成瘤?！鞍帷彪硽栌诎┝銮捌?，是癌瘤的始動因素，貫穿癌瘤始終[7]?！鞍帷奔仁且环N致病因素，也是一種病理產(chǎn)物，隨著癌瘤演變，癌濁膠結(jié)之勢加劇，正氣進一步虧耗，使得病情惡化。因此“癌濁”致瘤學(xué)說是對本虛標實病機的進一步升華，從濁論治腫瘤為中醫(yī)論治腫瘤提供新的思路與方向[8]。

1.2 罷黜癌濁，培植本元，以平為期 “內(nèi)傷脾胃，百病由生”，胃癌發(fā)生的根本原因是脾胃虛弱，病機以脾虛為本，局部邪實為標。飲食不節(jié)、起居失常、情志不調(diào)、肝郁氣滯加之毒邪外侵，導(dǎo)致脾胃受損，肝胃失和，中州運化失司，清陽不升，濁陰不降，水反為濕，谷反為滯，久而成濁，濁邪內(nèi)生，郁而不解漸而成熱，氣血運行不暢，停滯為瘀，熱壅血瘀漸而成毒，與濁相合，膠著難化，化生癌濁，癌濁為患，外滯形體，內(nèi)凝臟腑，最終胃癌形成。癌濁之性，與濕濁不同，濕濁致病多為無形，且屬陰邪多在下焦，發(fā)病部位較為單一；癌濁致病多為有形，其性兇險，膠著壅滯，性烈善變，遍布全身，易傷臟腑，使病情纏綿難愈，亦可使之急驟發(fā)展。然而癌濁非朝夕而成，膠結(jié)黏膩，經(jīng)年累月，病程漫長，“伏濁深藏”，且惡耗人之氣血，因此賈英杰教授認為癌濁之邪，不可根除，切勿犯虛虛之戒用虎狼之藥猛攻，當以衰其大半而止為度，故而提出“罷黜癌濁”之法。胃癌病變主要累及中焦，《本草通玄》載：“土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸?！敝薪乖谖赴頋嶂邪l(fā)揮重要作用，臨證用佩蘭、砂仁、豆蔻、檀香、玫瑰花、佛手花以芳香化濁；蛇六谷、鐵包金、郁金、姜黃、貓爪草、蜂房以解毒清濁；牡丹皮、當歸、生地黃、桃仁、紅花、赤芍以化瘀散濁，常獲佳效。

“善治病者，尤在調(diào)理脾胃”，胃癌的發(fā)生及演變與脾胃虛弱密不可分，脾胃同為氣血生化之源，是“后天之本”，胃為“水谷氣血之?！保端貑枴吩唬骸拔迮K者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也。”胃癌手術(shù)及放化療治療多損傷脾胃正氣，脾胃虛弱，則運化失常，一系列病理產(chǎn)物隨之而生，痰、毒、瘀互結(jié)于胃，最終癌濁內(nèi)生，久而成瘤，故治療時，尤重調(diào)理脾胃，以滋后天之本，氣血生化有源。臨證多選用補中益氣湯加減以益氣健脾；保和散加減以和胃消導(dǎo)；五苓散加減以淡滲利濕；二陳湯加減以行氣健脾。同時，隨著疾病的進展，晚期胃癌多胃氣大敗，病及下焦，腎為“先天之本”“腎藏精，血為精所化”，腎氣虧損，易致氣血不足之候。治療晚期胃癌多需要益腎填精，補血益氣。常用方有右歸丸、六味地黃丸加減以滋肝腎。

胃癌亦屬慢性病，病情纏綿，胃癌治療不可一味解毒祛瘀，同時還要顧護正氣，扶正與祛邪應(yīng)貫穿始終，臨證辨治巧妙之處恰在于隨病情變化權(quán)衡罷黜癌濁與培植先后天之本的比例，以達“邪祛正自安”與“養(yǎng)正積自除”最終目標。

2 治取中州，貫穿始終

2.1 疏利三焦，調(diào)暢中州 胃腑和脾臟同居中焦，為人體氣機升降出入的樞紐，亦為“后天之本”“氣血生化之源”。葉天士謂：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾胃功能的正常發(fā)揮依賴于“脾主升清”以及“胃主降濁”的生理功能。三焦為十二官之一，又稱“外腑”“孤腑”，具有主持諸氣、運行水液及協(xié)調(diào)血液生成的功能。脾胃與三焦生理功能密切相關(guān)，清陽賴脾升清，濁陰依胃降濁，濁邪內(nèi)生，脾失健運，胃失和降，則三焦壅塞，上焦之氣無從化生，下焦精血無以充盈，清陽不升，濁陰不降，津液輸布不利，氣血運行不暢，病從燥化，則生瘀毒；病從濕化，則生水飲。瘀血、痰濕相互膠著，病程日久，癌濁乃生。因此，三焦不利與癌濁演化密切相關(guān)。

三焦是胃癌治療的關(guān)鍵所在，治從三焦，以疏利為要，疏利三焦當以調(diào)暢氣機為先，輔以活血化飲，以達“常則為氣，導(dǎo)引血脈，升降三焦，周流四體”的目的。調(diào)暢氣機，上焦臨證多用蘇子、枳殼、瓜蔞、桑白皮、薤白、葶藶子等寬胸理氣以達輕宣之效；中焦臨證多用檀香、香附、玫瑰花、佛手花、代代花、陳皮、砂仁等調(diào)氣導(dǎo)滯以達消導(dǎo)之功；下焦臨證多用烏藥、木香、大腹皮、萊菔子、厚樸等疏肝溫腎以達暢達之用。賈英杰教授臨證善用萊菔子一藥，認為萊菔子可通理三焦之氣，既能消食化積，行氣消脹，又能降氣化痰，止咳平喘，臨證理氣藥多與之配伍。然而積聚之患絕非一日而生，乃病邪日久膠結(jié)而成。葉天士指出：“久病氣血推行不利，血絡(luò)必有瘀凝?！倍督饏T要略》載：“血不利則為水。”調(diào)暢氣機同時勿忘活血化飲，臨證若見胃脘局部刺痛，舌紫暗有瘀斑，脈弦澀等氣血瘀滯之象，則多用當歸、川芎、八月札、郁金、姜黃等力量輕柔活血之品；若癥見胃痞、呃逆、口渴、小便不利、下肢水腫、舌淡暗、脈滑等津液失調(diào)之癥，多遵張仲景“溫藥和之”原則，采用五苓散、苓桂術(shù)甘湯等溫陽活血、通利三焦水道。如此氣機暢達，元氣得行，清陽得升，濁陰得降，血、水各復(fù)其職，諸癥悉除。

2.2 健脾益胃，調(diào)燮中州 《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！薄端貑柎探摗分兄赋觯骸捌榉问?，生金尤當補土；脾為心使，養(yǎng)心亦當健脾；脾為肝使，肝虛當先實脾；脾為腎使，治先天應(yīng)重調(diào)后天?！逼⑽附∵\者則運化功能健全，水谷精微得以輸布，五臟六腑得以濡養(yǎng)，脾胃虛弱者運化功能失司，水谷不化反成糟粕，影響氣血津液正常輸布，癌濁內(nèi)生進一步加重虛弱之候，形成惡性循環(huán)。顧護脾胃在胃癌治療中具有及其重要的作用，健脾益胃應(yīng)貫穿治療始終，正所謂“四季脾旺不受邪”，要掌握“善治病者，尤在調(diào)理脾胃”的理念。脾胃健運不僅可以助抵御癌濁之邪，亦可促使全身正氣恢復(fù)，增強機體免疫，有效防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量。

腫瘤久病或術(shù)后放化療傷脾，此時補脾不宜礙脾，切勿大劑量滋膩藥補益。臨證中圍化療期患者多表現(xiàn)嚴重的胃腸道反應(yīng)癥狀，化療藥物屬“藥毒”之邪，化療初期“藥毒”直中胃腸，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納呆、口腔糜爛等脾胃虛弱之證，此階段不宜再過量使用苦寒之性藥物加重脾胃損傷，臨證常以健脾益氣、和胃消導(dǎo)為主，方用五味異功散加減配以雞內(nèi)金、神曲、檀香、砂仁等醒脾和胃以調(diào)燮中州、顧護胃氣，截斷藥毒傷中之勢?；熀笃诙啾憩F(xiàn)為脾虛難化，食積不化，此階段中焦氣機不暢，多與氣滯夾雜出現(xiàn)，一味補氣健脾反而會加重痞滿腹脹之癥，當祛積醒脾，消導(dǎo)行氣為先，臨證多用山楂、連翹、砂仁、雞內(nèi)金、半夏等消食導(dǎo)滯配以烏藥、枳實、大腹皮、佛手、木香等調(diào)達氣機?！捌⑽柑撊酢必灤┪赴┌l(fā)生及發(fā)展全過程，治療當尤重調(diào)理脾胃功能，用藥宜輕，不宜雍補，循序漸進，隨癥加減。

2.3 疏肝理氣，條達中州 葉天士說：“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫”“厥陰之氣上干，陽明之氣失降”，肝胃之氣相同，一臟不和，兩臟皆病，在胃癌患者臨證表現(xiàn)為肝胃不和者尤為多見，多出現(xiàn)胃脘胸脅脹滿不舒，或呃逆嘔吐，胃脘可有壓痛，痛引兩脅等癥狀。胃癌的形成與五行關(guān)系中土木相關(guān)，肝膽屬木，脾胃屬土，木土之間存在著相克乘侮的制約關(guān)系，木與土一方太過或不及均會引起疾病的發(fā)生，胃癌疾病中多以肝木旺而克脾土為主，若肝木乘克脾胃，脾胃功能受損嚴重，同樣會引起濁、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，相互膠結(jié)難化，會促使病情進一步惡化，臨證中多以“抑木”為主、“扶土”為輔，臨證“抑木”多用柴胡疏肝散和逍遙散化裁，“扶土”多用補中益氣湯和圣愈湯加減，同時胃癌發(fā)展多易耗傷肝血，養(yǎng)血柔肝必不可少，臨證常用四物湯配以三花飲（玫瑰花、代代花、合歡花）配以郁金、川芎、預(yù)知子等疏肝理氣，養(yǎng)血解毒之品。

2.4 妙用攻補，斡旋中州 《景岳全書·積聚》：“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之?！蔽赴┲委煙o外乎“扶正”“祛邪”兩方面組成，胃癌的基本病機為整體虛局部實，臨床胃癌初期表現(xiàn)標實之象居多，久病會現(xiàn)本虛之候。胃癌治療一味攻邪有傷正之嫌，一味扶正有戀邪之疑，當遵循“虛則補之”，“實則瀉之”原則，宜整體辨證，攻補兼施，最終達到“以平為期”瘤體及機體相衡理想狀態(tài)。在胃癌發(fā)展不同階段，攻補需根據(jù)正邪比例有所側(cè)重，《醫(yī)宗必讀》載：“初期者攻，中期者且攻且補，晚期者補?！蔽赴┏跗陔A段，正氣尚盛，虛實夾雜，當黜濁為要，培本為輔，邪祛正安；胃癌中期階段，正氣漸衰，癌濁深入，當黜濁與培本兼施、邪正同重；胃癌晚期階段，正氣大虛，癌濁留戀，當以培本為先，黜濁為佐，扶正退邪。賈英杰教授認為癌濁貫穿胃癌疾病發(fā)展全程中，黜濁當解毒清濁、芳香化濁、化瘀散濁為主，同時不可盲目以毒攻毒，當以解毒為要；正虛則有氣血、陰陽、臟腑之分，扶正以益氣養(yǎng)血、健脾和胃、補益肝腎為主。在藥物選擇上，不可拘泥于單味中藥攻補之性，黜濁之品亦蘊有補益之效，補益之品亦寓有黜濁之意，中藥配伍、炮制、用量不同，功效亦不相同。

3 典型病案

患者男性，72歲。初診時間：2021年7月15日，就診于賈英杰教授門診。

現(xiàn)病史：患者平素情志不舒，嗜食辛辣油膩之品。2020年12月自覺消瘦伴胃部堵塞感，自行服用中成藥后癥狀減輕未予重視。2021年2月自行測體重發(fā)現(xiàn)近半月體質(zhì)量減輕4 kg，遂就診于天津市第三中心醫(yī)院行胃鏡檢查示：胃底區(qū)域胃壁彌漫不規(guī)則增厚，可見軟組織腫塊。取病理檢查示：（胃底）低分化癌。免疫組化：腫瘤細胞 Cam5.2（+）、CK7（+）、CKpan（+）、CK5/6（部分+）、P40（部分+）、HER2（++），結(jié)合蘇木精-伊紅染色（HE）形態(tài)及免疫組化表型傾向腺癌。2021年4月無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐于天津市腫瘤醫(yī)院復(fù)查腹部強化計算機斷層掃描（CT）示：賁門-胃底部胃癌征象，突破漿膜層，胃小彎區(qū)、大彎區(qū)、幽門下見漿膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。考慮患者多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且惡心嘔吐明顯伴進行性消瘦，遂未予手術(shù)及放化療等抗腫瘤治療，予對癥止嘔治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2021年7月10日患者無明顯誘因再次出現(xiàn)進行性消瘦伴周身乏力，為求中西醫(yī)結(jié)合治療來診?？滔拢荷袂?，精神弱，面色少華，周身乏力，胸脘脹悶，納差，食欲欠佳，惡心嘔吐，寐欠安，大便黏滯不爽，每日1行，小便可，舌紫暗苔白厚膩，脈沉弦細。中醫(yī)診斷：積病，胃癌病。辨證分型：肝郁脾虛，瘀濁蘊結(jié)證。處方：柴胡10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，陳皮 10 g，枳殼 10 g，萊菔子30 g，生大黃 6 g，厚樸 30 g，郁金 10 g，姜黃 10 g，佩蘭 15 g，黃芪 15 g，黨參 10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，砂仁 6 g，雞內(nèi)金 15 g，連翹 15 g，貓爪草 15 g，預(yù)知子15 g，半夏15 g，白花蛇舌草15 g，服14劑。2診（2021年7月29日）：訴后背疼痛，脅肋部脹痛，惡心嘔吐癥狀減輕，寐安，大便黏膩好轉(zhuǎn)，3～4 d 1行，小便可，舌暗苔白，脈沉弦。處方：去佩蘭。加葛根 15 g，玫瑰花 10 g，代代花 10 g，佛手花 10 g。服14劑。3診（2021年8月6日）：無嘔吐，納食好轉(zhuǎn)，寐尚安，大便稍秘結(jié)，2～3 d 1行，小便可，舌紅苔白而厚，脈沉弦滑。處方：去葛根。加黃芩10 g，生大黃改為30 g。服14劑。4診（2021年8月13日）：精神、飲食俱佳，二便調(diào)暢，舌紅苔薄白，脈沉弦，處方：生大黃改為15 g。依此方加減，患者繼服1個月，精神、飲食俱佳，二便調(diào)暢，隨訪病情穩(wěn)定。

按語：本案中黜濁培本應(yīng)用貫穿腫瘤治療始終，依據(jù)正邪程度不同，黜濁與培本力度不斷變化。2021年7月患者初診平素情志不舒，胸脅脹悶，脈沉弦，可見肝郁之象，古稀之年，正氣漸衰，面色少華，周身乏力，可見脾虛之象；平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣，脾胃受損，升降失常，濁從內(nèi)生，血行不暢，瘀血漸生，與濁相合，日久成毒，毒瘀共存，停滯胃脘，終成癌濁，癌濁膠結(jié)，毒瘀鴟張，三焦失司，故見惡心嘔吐，胸脘脹悶，納食欠佳結(jié)合其舌脈之象等中州失調(diào)、瘀毒內(nèi)阻之癥，癌濁久存，礙于下焦，則見大便黏滯不爽之象，結(jié)合其既往病史，辨證為：氣血虧虛，瘀濁蘊結(jié)證。針對病機，初治時以柴胡疏肝散合四君子湯為基礎(chǔ)方，配伍理氣解毒之品，意在梳理氣機、調(diào)燮中州、黜濁培本，以求濁化正安，恢復(fù)患者生機。肝主疏泄，肝失條達，氣機不暢，不可一味理氣，當以疏肝為要，以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方佐以郁金、姜黃、預(yù)知子等解毒疏肝之品，意在疏肝理氣，暢達氣機，條達中州；癌濁中阻，升降失司，方用四君子湯配以砂仁、佩蘭、雞內(nèi)金等芳香黜濁，健脾和胃，推陳出新，化生優(yōu)質(zhì)氣血；癌濁乖戾，善變無常，流注下焦，當通腑泄?jié)?，藥用枳實、厚樸、萊菔子、大黃蕩滌腸胃，給濁以出路；同時佐以貓爪草、白花蛇舌草等清熱解毒之品，全方共奏疏肝健脾，黜濁化瘀之效。后諸癥好轉(zhuǎn)，但胸脅部及后背部疼痛仍作，大便由黏滯不爽轉(zhuǎn)為干結(jié)，提示患者正氣漸復(fù)，癌濁留戀，氣機不暢，當以黜濁為主，輔以扶正，故加大大黃用量至30 g，一則取其通腑瀉濁之功；二則取其消積化瘀之效，配以三花飲等疏肝理氣，暢達中州。接下來患者氣血已復(fù)，氣機暢通，肝氣條達，脾胃漸充，酌情減量大黃保留其攻下的力量，后患者癥狀平穩(wěn)，守方微調(diào)，維持治療。