靳長旭，丁 敏，馮 驊，杜梁棟，馮維琪，林天云

（江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214100）

杜曉山（1923—2010年），江蘇無錫人，江蘇省名中醫(yī)，第1批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。杜曉山主任1938年拜無錫市著名針灸世家王蔭堂為師，1942年開業(yè)于故里，因其醫(yī)德高潔、醫(yī)技精湛，被錫城地區(qū)百姓親切譽(yù)為“杜氏金針”。1954年參加創(chuàng)辦了無錫第一聯(lián)合中醫(yī)院（即無錫市中醫(yī)院），為該院的奠基人之一，歷任針灸科主任、無錫市中醫(yī)醫(yī)院副院長、江蘇省針灸學(xué)會(huì)副會(huì)長、無錫市針灸學(xué)會(huì)會(huì)長等職。杜曉山主任長期從事針灸臨床工作，對(duì)針刺手法能博采眾長、師古創(chuàng)新，將復(fù)雜的古典手法加以提煉改進(jìn)，有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在診斷上采取辨證與辨病相結(jié)合的方法，基于中醫(yī)學(xué)的四診八綱、辨證論治、理法方穴施治，擅長治療各種疑難雜癥及危急重病。杜曉山主任耄耋之年仍堅(jiān)持工作在臨床一線，為患者解除病痛，其崇高的醫(yī)德、精湛的技藝在潛移默化中熏染著后學(xué)。筆者初到無錫市中醫(yī)醫(yī)院工作，有幸在杜曉山主任身邊侍診、 學(xué)習(xí)近兩年，受益終身。現(xiàn)將其基于睡眠圖景模式論治失眠癥的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，以饗同道。

1 睡眠生理

睡眠是一種重要的生理現(xiàn)象和特殊的生命活動(dòng)，其意義在于調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境的陰陽平衡，使人體保持在陰平陽秘的狀態(tài)，保證人體與自然界的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，恢復(fù)體力與精力，維持人體的生命活力。睡眠問題受到人們的普遍關(guān)注。流行病學(xué)研究顯示，我國有45.4%的被調(diào)查者在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠[1]。長期失眠會(huì)影響人的正常生活和工作，增加罹患各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)。杜曉山主任認(rèn)為要解決失眠問題，首先要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)正常的睡眠圖景模式，即建立正常的人體睡眠機(jī)制模型，從而知常達(dá)變，才能更好地認(rèn)識(shí)與治療失眠。

1.1 睡眠的本質(zhì)——陰陽交感 《景岳全書 · 傳忠錄 · 陰陽》載：“醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”杜曉山主任強(qiáng)調(diào)要用整體陰陽觀念認(rèn)識(shí)睡眠?！鹅`樞· 歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！比赵碌臇|升西降、陰晴圓缺，無不與人類活動(dòng)息息相關(guān)——日出而作，日落而息。這是中國古人最原始、最樸素的睡眠觀，也最接近睡眠的本質(zhì)。正如《靈樞 · 口問》所言：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者主臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰 氣盡而陽氣盛，則寤矣?！倍艜陨街魅握J(rèn)為，人生活在天地之間，逐日作息，人體陰陽之氣的升、降、浮、沉、消、長、聚、散隨自然界日月星辰運(yùn)行變化而改變，亦步亦趨，協(xié)調(diào)統(tǒng)一。夜晚是天地日月的交感狀態(tài)，睡眠就是人體的陰陽交感狀態(tài)?？梢哉J(rèn)為，理想的睡眠狀態(tài)應(yīng)該呈現(xiàn)的是陰陽交感的氤氳狀態(tài)，是和諧祥和的狀態(tài)。杜曉山主任認(rèn)為，陰陽者有名無形，事物雙方對(duì)立統(tǒng)一，陰陽雙方此消彼長的勢力與勢態(tài)決定著事物的性質(zhì)和發(fā)展方向。

1.2 “覺醒-睡眠”周期——陰陽氣機(jī)運(yùn)動(dòng)變化的表現(xiàn)

天陽在上，其氣下降；地陰在下，其氣上升。《素問 · 六微旨大論》曰：“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者謂天； 降已而升，升者 謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。”“升降出入，無器不有”既是宇宙的基本運(yùn)動(dòng)形式和基本規(guī)律，也是人體生命活動(dòng)的基本形式和基本規(guī)律。氣機(jī)的內(nèi)容和/或形式發(fā)生改變則意味著病變發(fā)生，《素 問 · 六微旨大論》謂：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！比欢?，氣機(jī)的升降出入并不是直來直去的，而是以旋轉(zhuǎn)的斡旋狀態(tài)進(jìn)行的，每一步都是一個(gè)功能單位，其內(nèi)進(jìn)行著千變?nèi)f化的氣化運(yùn)動(dòng)。也有學(xué)者認(rèn)為升降相因構(gòu)成斡旋，全身氣機(jī)模式是斡旋狀旋轉(zhuǎn)的[2]。

《靈樞 · 營衛(wèi)生會(huì)》曰：“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枴?，人體呈現(xiàn)“晝精”的覺醒生命狀態(tài)；“衛(wèi)氣夜半則行于陰”，人體則呈現(xiàn)為“夜瞑”的睡眠生命狀態(tài)。人體“覺醒-睡眠”的節(jié)律性周期變化是與天地的晝夜交替規(guī)律與節(jié)律相適應(yīng)的。夜晚不是時(shí)間的停止，睡眠也不是生命的靜止。睡眠是機(jī)體的一種特殊的生命運(yùn)動(dòng)形式與狀態(tài)，是陰陽之氣升、降、出、入、消長變化的特殊表現(xiàn)形式。營衛(wèi)陰陽分則為“兩儀”，高下相召，升降相因，斡旋如輪，穿梭運(yùn)樞不息，在人體表現(xiàn)為“晝精-覺醒”狀態(tài)；陰 陽聚則為“太極”混沌一片，糅合一體，此時(shí)人體為“夜瞑-睡眠”狀態(tài)。在睡眠狀態(tài)下，人體呈現(xiàn)的是“氤氳混沌交感”的和諧狀態(tài)，陰陽消長悄無聲息的運(yùn)行，“其中有精，其中有信”，孕育著新的開始，積蓄著原始的能量和動(dòng)力，只待平旦日升起，雄雞一唱天下白。杜曉山主任認(rèn)為世間一切的動(dòng)力來源于不平衡。陰陽平衡只是相對(duì)的，不平衡才是絕對(duì)的，只有打破一個(gè)個(gè)不平衡，獲得新的相對(duì)平衡，陰陽之氣才能獲得動(dòng)力，相生相長，才能表現(xiàn)出生命的狀態(tài)。睡眠也是個(gè)絕對(duì)“動(dòng)”的生命狀態(tài)，內(nèi)部也時(shí)刻氤氳交感，在生理狀態(tài)下如此，在病理狀態(tài)下亦如此，治療失眠癥時(shí)遣方用藥或選穴行針更是如此，不能拘泥于某一點(diǎn)。臨床醫(yī)師常說的陰陽氣機(jī)升降出入是不是就指心火下潛、腎水上濟(jì)的“心腎相交”“水火既濟(jì)”呢？還是指“呼出心與肺，吸入腎與肝”？抑或是“脾宜升則健，胃宜降則和”“肝生于左，肺藏于右”？杜曉山主任認(rèn)為這些只是某一臟腑功能的特性，是機(jī)體氣機(jī)中的某一環(huán)節(jié)，影響但不主導(dǎo)一身之氣，在臨床實(shí)踐中應(yīng)避免“一葉障目”的局限。誠所謂“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。

1.3 三焦——陰陽氣機(jī)升降出入的通道 《難經(jīng) · 六十六難》曰：“三焦者，元?dú)庵畡e使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”三焦既是元?dú)廨敳既淼耐ǖ溃嗍侨須鈾C(jī)升、降、出、入的通道，陰陽氣化交感的場所[3]。脾胃居中州，胃主受納以通降為順，脾主運(yùn)化以升清為用，為上下升降之樞紐，兩者共同調(diào)暢氣機(jī)[4]。張景岳曾言：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！鄙訇柦?jīng)具有調(diào)節(jié)氣機(jī)、溝通表里、燮理陰陽的特點(diǎn)，為內(nèi)外出入樞機(jī)[5]。所以說三焦是氣機(jī)的通道、氣化的場所，氣血津液由此輸布全身，代謝產(chǎn)物由此排出體外。氣機(jī)升降由脾胃斡旋，陰陽出入由少陽燮理，共同維系著生命活動(dòng)的正常運(yùn)行。

1.4 蹺脈——陰陽氣機(jī)周期轉(zhuǎn)化總閘門 陰陽之氣在三焦內(nèi)升降出入，離散聚合，交感氣化，表現(xiàn)出各種各樣的運(yùn)動(dòng)形式或功能狀態(tài)。那么生命活動(dòng)有沒有一個(gè)總的開關(guān)調(diào)節(jié)控制，像閘門一樣控制著人體氣機(jī)的終始和流量，控制睡眠的時(shí)間和質(zhì)量呢？《靈樞 · 寒熱病》記載：“足太陽有通項(xiàng)入于腦者，正屬目本，名曰眼系……在項(xiàng)中兩筋間，入腦，乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則醒目，陰氣盛則瞑目?！贝宋募让枋隽岁?、陽蹺脈的循行分布，又論述了蹺脈司眼瞼開合而主睡眠的功能。故蹺脈有濡養(yǎng)眼目和司眼瞼開合的作用，調(diào)節(jié)著“覺醒-睡眠”周期。蹺脈就是人體氣機(jī)的總閘門，調(diào)節(jié)控制著氣機(jī)的始終和流量。陽氣通過陰蹺脈出于陰，在目內(nèi)眥進(jìn)入陽蹺脈，陽蹺脈盛，則目張，人醒，“晝精”；陽氣通過陽蹺脈入于陰，在目內(nèi)眥進(jìn)入陰蹺脈，陰蹺脈盛，則目閉，人寐，“夜瞑”。這個(gè)總閘門控制調(diào)節(jié)氣機(jī)流量的高低多少、徐疾快慢，使人體表現(xiàn)出不同的生命狀態(tài)，決定著睡眠的生理狀態(tài)或失眠的病理狀態(tài)。

以上就是睡眠圖景模式，即陰陽氣機(jī)以蹺脈為閘門，以少陽及脾胃為樞紐，以三焦為通道，共同控制著“陰陽如輪”在人體內(nèi)穿梭運(yùn)輸，因其不同的運(yùn)行狀態(tài)，人體呈現(xiàn)“晝精”或“夜瞑”的生命狀態(tài)。人體的五臟六腑、奇恒之腑、經(jīng)絡(luò)筋脈、奇經(jīng)八脈、氣血津液皆參與其中。按照這個(gè)睡眠圖景模式，可按圖索驥認(rèn)識(shí)和處理睡眠問題。

2 失眠病理機(jī)制

2.1 陰陽盛衰虛實(shí)，致陽不入陰 陰陽中某一方的盛衰虛實(shí)致使雙方的量能勢力不均衡、不匹配，出現(xiàn)“頭重腳輕”或“頭輕腳重”，導(dǎo)致陰陽交感只能部分進(jìn)行，或陽有余，或陰有余，或陽虛，或陰虛，或陰陽俱虛，或陰陽俱實(shí)。典型的如“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”（《靈樞 · 營衛(wèi)生會(huì)》）。失眠一般表現(xiàn)為亂夢紛紜，易醒，早醒，醒后不易入睡，不解乏，睡眠淺。陰陽雙方虛實(shí)盛衰程度的不同，失眠的表現(xiàn)形式和程度也不一樣。在臨床上通過四診合參、臟腑辨證、八綱辨證可明確臟腑、氣血、津液、陰陽的盛衰虛實(shí)，再以藥物四氣五味、升降浮沉之偏性糾正臟腑、氣血、津液、陰陽之盛衰虛實(shí)，使氣機(jī)升、降、出、入正常，陰平陽秘，睡眠得復(fù)。

2.2 三焦氣道不暢，致陽不入陰 三焦氣道不暢，氣機(jī)升降出入逆亂。若外感六淫或內(nèi)傷七情，在致病因素作用下，臟腑功能失常，有形之邪及無形之邪或阻滯在上焦，或阻滯在中焦，或阻滯在下焦，或彌散在三焦，壅滯不通或郁結(jié)不散，氣機(jī)升、降、出、入受阻，氣化不暢，陽不入陰，陰陽失于交感，導(dǎo)致失眠。由于邪氣阻滯的部位不同，失眠的表現(xiàn)形式也不一樣。如郁結(jié)于上焦胸膈的邪熱擾亂心神而致心煩失眠之梔子豉湯證[6]。所謂火郁上焦，熱擾胸膈，氣機(jī)阻塞不利，陽氣下降不能，浮越躁動(dòng)于外，表現(xiàn)為心中懊、虛煩不得眠，是為“睡不著”。邪阻中焦，“胃不和，則臥不安”，屬半夏秫米湯證[7]。脾胃居于中州，主受納腐熟運(yùn)化水谷精微，脾升胃降為氣機(jī)升降之樞。邪阻中焦，胃失和降，氣機(jī)壅塞，陰陽不得從其道，故不得臥，表現(xiàn)為“睡不安穩(wěn)”。邪阻下焦，心中煩，不得臥，屬黃連阿膠雞子黃湯證。心火下潛，腎水上濟(jì)方能水火既濟(jì)。若邪阻下焦，心火不能下潛而炎上，腎水不能上滋而下枯，陰陽不能交泰，則會(huì)出現(xiàn)心煩、失眠等各種癥狀。通過分析可知，三焦升降通道阻滯，陰陽不能相交，陽浮于上，陰耗于下，失眠一般表現(xiàn)為心煩、似睡非睡。

如少陽感受外邪，則樞機(jī)不利，一則邪阻本經(jīng)半表半里之間，陰陽之氣欲出不出、欲入不入，病家“常默默，但欲臥不能臥”，治療當(dāng)選小柴胡湯類，小柴胡湯為和解少陽之宗方，和解樞機(jī)，調(diào)暢氣機(jī)，導(dǎo)其郁滯，則血脈流利，五臟得安，神得其所，失眠自愈[8]。二則邪阻少陽膽腑，膽郁痰擾，少陽樞機(jī)不利，相火不布，膽虛氣怯，心煩不寐或多夢，治療如溫膽湯類，通過化痰清熱、理氣和胃，使痰祛熱清，膽胃恢復(fù)寧靜清和之性，心寧而神安，不寐則愈[9]。少陽樞機(jī)不利所致失眠一般表現(xiàn)為半寐半醒、時(shí)寐時(shí)醒。

當(dāng)然，在臨床上應(yīng)根據(jù)辨證論治以明確是什么性質(zhì)的“邪”，以及具體阻滯在什么部位，凡此種種，不一而足。

2.3 蹺脈閘門失靈，致陽不入陰 蹺脈作為氣機(jī)升降出入的總閘門，調(diào)控著“睡眠-覺醒”周期轉(zhuǎn)化。如果蹺脈損傷，功能失調(diào)，則會(huì)影響氣機(jī)的升降出入，以及目之張合，影響“睡眠-覺醒”周期轉(zhuǎn)化。蹺脈“在項(xiàng)中兩筋間，入腦乃別陰蹺、陽蹺……交于目銳眥”，陽蹺脈“入風(fēng)池”，陰蹺脈“和于太陽、陽蹺而上行”。在蹺脈的循行路線上什么部位容易損傷呢？越是活動(dòng)多、牽拉緊張的部位越容易筋肉勞損，頸部筋肉勞損、硬結(jié)條索阻礙蹺脈經(jīng)氣，蹺脈經(jīng)氣不利，氣機(jī)閘門開闔失司，導(dǎo)致失眠。此即近年來愈受重視的頸源性失眠的發(fā)病機(jī)制。此類型的失眠在年輕人中很常見，一般表現(xiàn)為不明原因的頸部不適、心煩、入睡困難。

綜上可知，陽不入陰是失眠的總病機(jī)，陰陽失調(diào)是寤寐失常的主要病理基礎(chǔ)?！鹅`樞 · 大惑論》載：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣盛，故目不瞑矣?！薄额愖C治裁 · 不寐》亦明確提出：“不寐者，病在陽不交陰?！睂?dǎo)致陽不入陰的致病因素主要包括陰陽虛實(shí)盛衰、三焦氣道阻塞、蹺脈閘門失靈。

3 小 結(jié)

杜曉山主任以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，建立中醫(yī)理論圖景模型。臨證進(jìn)行辨證論治、四診合參就是為了洞察病機(jī)，突破中醫(yī)黑箱理論的束縛，病情了然于胸，治療才能有的放矢。杜曉山主任臨床治療應(yīng)用寥寥數(shù)穴，卻屢起沉疴，非但治療失眠如此，治其他疑難雜癥亦如此。此文雖然介紹的是杜曉山主任論述失眠的學(xué)術(shù)思想，然對(duì)于其他疾病的認(rèn)識(shí)亦有較大啟發(fā)。