盧怡倩，陳 碩

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建省南平市人民醫(yī)院，福建 南平 353000）

隨著現(xiàn)代生活的節(jié)奏加快，人們的精神壓力增加，飲食習(xí)慣及作息時(shí)間不規(guī)律，脾胃病的發(fā)病率逐步上升。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃病病因不外乎受外邪侵襲、素體羸弱及七情內(nèi)傷。脾胃為后天之本，滋養(yǎng)先天之元?dú)?，與五臟相互協(xié)調(diào)，使人體氣機(jī)升降有序、氣血運(yùn)化有常。肝與脾關(guān)系尤為密切，肝為風(fēng)木之臟，與脾共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的升降，使氣血平和，情志舒暢?！督饏T要略》有云“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝臟致病最易橫逆脾土。六淫中以風(fēng)邪為首，風(fēng)乃春令之主氣，與肝木相應(yīng)，易合他邪致病。風(fēng)邪夾濕侵襲脾土，濕困中焦，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，可出現(xiàn)腹脹、泄瀉、痞滿、呃逆等脾胃疾病。風(fēng)藥性升散，可助脾胃調(diào)理氣機(jī)升降。本文探討脾胃病治療中運(yùn)用風(fēng)藥的作用，以期為臨床治療本病提供參考。

1 風(fēng)藥的概述

中醫(yī)古籍《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》《太平惠民和劑局方》等對(duì)風(fēng)藥均有記載，大致將其分為祛散外邪和平息內(nèi)風(fēng)兩大類。金 · 張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中創(chuàng)立“藥類法象”，將藥物取法象于五運(yùn)六氣，認(rèn)為“藥有氣味薄厚，升降浮沉，補(bǔ)泄主治之法，各各不 同”。根據(jù)藥性、氣味、功用等將升麻、柴胡、羌活、葛根等藥物歸為“風(fēng)升生”之類。風(fēng)藥法象于風(fēng)木，似木之升發(fā)、條達(dá)，具有升、透、散、竄、燥、動(dòng)的特性。此后，張?jiān)氐茏永顤|垣繼承及發(fā)揚(yáng)其學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)脾胃的水谷代謝功能如天地四時(shí)之氣機(jī)升降。“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也”，風(fēng)藥可應(yīng)春氣之升發(fā)，助脾陽(yáng)之升浮，散氣四達(dá)，透絡(luò)開(kāi)竅，亦可燥濕醒脾，助脾胃運(yùn)化，疏導(dǎo)人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，使氣機(jī)升降有序。李東垣正是利用這一特點(diǎn)廣泛地將風(fēng)藥用于脾胃內(nèi)傷雜病的治療中。

2 風(fēng)藥與脾胃的相關(guān)性

2.1 脾胃的生理及病理 人生之本為元?dú)?，元?dú)庵緸槠⑽浮Ｆ⑽妇佑谥薪?，脾為陰土之臟，喜燥而惡濕，得陽(yáng)氣溫煦則旺而健運(yùn)，胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)而惡燥，得陰液濡潤(rùn)則降氣而順，兩者互為表里，升降相因，燥濕相濟(jì)，陰陽(yáng)相調(diào)，腐熟運(yùn)化水谷精微，完成人體消化吸收功能，為人體提供后天之養(yǎng)。脾主運(yùn)化，可將水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)布散全身，提供氣血生化之源，滋養(yǎng)五臟六腑?！鹅`樞》提出“脾為之衛(wèi)”理論，指出脾的運(yùn)化可助衛(wèi)氣循行于人體周身，保護(hù)五臟六腑、皮膚腠理不受外邪侵襲。何曉輝教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)所講的脾還包含肝、膽、胰及腸的部分生理功能，其運(yùn)化除有消化吸收之功外，還具有轉(zhuǎn)化、產(chǎn)能、化生、貯藏等功能[1]；張小萍教授提出的脾胃氣化學(xué)說(shuō)亦闡明脾胃除有升降之功外，還具有出入、納化、燥濕之功[2]?！端貑?wèn) · 經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾?！薄鹅`樞 · 口問(wèn)》曰：“谷入于胃，胃氣上注于肺?！笨梢?jiàn)胃主通降，可排出糟粕，亦能生發(fā)，助氣上行。脾氣升清，可助胃和降，使?jié)彡幊两涤谙?，糟粕得以排泄；胃氣上升，助脾升?yáng)，使清陽(yáng)上升。兩者協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)使人體氣機(jī)疏泄有序、升降有常，精微、糟粕能正常轉(zhuǎn)化出入，脾胃乃和。在正常的生理?xiàng)l件下，脾胃升降可受肝膽之氣影響，肝膽的疏泄功能可助脾胃受納腐熟水谷，化生精微，所謂“木能疏土而脾滯以行”，肝脾和則氣機(jī)得以調(diào)和。五行相克，肝氣太旺乘脾，則出現(xiàn)氣機(jī)升降失常而致病。

2.2 從氣機(jī)升降探討風(fēng)藥與脾胃的關(guān)系 百病生于氣，氣的運(yùn)動(dòng)是生命活動(dòng)之根本?！端貑?wèn)· 六微旨大論》記載：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”氣的升、降、出、入運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)著五臟六腑、形體官竅的生理功能，維持人體內(nèi)外環(huán)境的平衡[3]。陳廣鴻等[4]認(rèn)為通暢是氣化運(yùn)轉(zhuǎn)有常的先決條件，氣機(jī)阻塞，氣化失司，五臟不通則機(jī)體失和，化生百病?！镀⑽刚摗吩疲骸澳懻撸訇?yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)物安?！备螢轱L(fēng)木之臟，與膽相表里，其正常疏泄升發(fā)，可助脾胃升清降濁，使人體全身氣機(jī)得以暢達(dá)?！堆ι揍t(yī)案》云：“肺為氣化之源，寄養(yǎng)于脾也。”脾胃陽(yáng)氣上升則肺得以正常宣發(fā)肅降，發(fā)清陽(yáng)于腠理之間，抵御外邪。故肝之疏泄、肺之宣發(fā)肅降是氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，而脾胃則是氣機(jī)上下升降的樞紐，氣化賴于五臟，氣機(jī)升降有常，五臟則安。風(fēng)邪為六淫之首、百病之長(zhǎng)，易襲陽(yáng)位，善行而數(shù)變，易合他邪致病。胃為陽(yáng)土，六腑之長(zhǎng)，以和降為順，胃虛則易中風(fēng)邪，氣機(jī)無(wú)法和降則出現(xiàn)胃脘部脹滿、時(shí)痛時(shí)止、痛處不定、納呆等癥狀；風(fēng)邪夾濕，侵犯脾土，濕困中焦導(dǎo)致氣機(jī)無(wú)法上升則出現(xiàn)腹脹、泄瀉等癥狀。脾為肝克，胃為肝犯，肝為風(fēng)木之臟，肝陽(yáng)化風(fēng)，脾陽(yáng)不足，肝木乘土，則氣機(jī)逆亂，不循其道，風(fēng)從內(nèi)生，與外風(fēng)同氣相應(yīng)，合邪為妄[5]。氣滯易使臟腑功能失調(diào)，王鳳云等[6]基于“調(diào)中復(fù)衡”理論治療脾胃病，認(rèn)為疏、降、通三法能疏其壅塞，使脾胃相合。風(fēng)藥其性上升，質(zhì)輕，味薄，可通春夏升浮之氣，疏肝以開(kāi)其郁，助脾升以宣發(fā)陽(yáng)氣，氣通則內(nèi)外和，五臟乃衡。

3 風(fēng)藥在治療脾胃病中的運(yùn)用

3.1 升陽(yáng)瀉火 金元時(shí)期，郁火理論逐漸被醫(yī)家重視和完善，李東垣更是提出“陰火”理論，認(rèn)為郁火病機(jī)不僅是邪實(shí)，其本質(zhì)在于氣虛。顧思臻等[7]認(rèn)為陰火一為下焦之火，脾氣不足則可逆行而上，二為心火，脾胃虧虛則心火來(lái)乘。陰火內(nèi)生可阻遏陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能蒸騰于上，使上焦陽(yáng)氣不足而陰火有余。故李東垣散火重在升陽(yáng)，并提出甘溫除熱法，以益氣升陽(yáng)為基礎(chǔ)，進(jìn)而延伸出升陽(yáng)散火、升陽(yáng)瀉火等治法。熱郁于體內(nèi)，風(fēng)藥性升散，使三焦氣通，熱有路外達(dá)而自散，郁熱開(kāi)解[8]。正所謂“火郁發(fā)之”，李東垣所創(chuàng)的升陽(yáng)散火湯正是以柴胡、葛根、升麻、防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥散表邪、助陽(yáng)升浮，陽(yáng)氣得以升發(fā)，氣機(jī)升降恢復(fù)，則陰火自散。董廣通等[9]基于此理論，認(rèn)為治療消渴病時(shí)運(yùn)用少量風(fēng)藥可散血中伏火，解患者煩渴?，F(xiàn)今，李東垣的陰火理論被廣泛用于內(nèi)傷雜病之中，成為治療頭暈、頭痛、耳鳴、口腔潰瘍等病的重要指導(dǎo)思想[10]。筆者跟從陳碩主任醫(yī)師出診，發(fā)現(xiàn)其治療的脾胃病患者多為上熱下寒之證，針對(duì)其證候治療上可加少量風(fēng)藥。如脾胃虛弱，心火不降，熱郁于上，下焦失于溫煦，導(dǎo)致胃脘痞滿不舒，伴有口腔潰瘍、腹瀉等癥狀，以黃連湯合調(diào)中益氣湯加減，補(bǔ)脾土，瀉心火，方中升麻、柴胡、防風(fēng)升舉陽(yáng)氣，從陰引陽(yáng)，使水火相濟(jì)，陰陽(yáng)相交，運(yùn)化正常。

3.2 升陽(yáng)勝濕止瀉 《古今醫(yī)鑒 · 泄瀉》云：“蓋大腸為傳導(dǎo)之官，脾胃為水谷之海，或?yàn)轱嬍成渌鶄?，或?yàn)槭顫耧L(fēng)寒所感，脾胃停滯，以致闌門清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉?！狈彩切篂a皆兼有濕。濕氣困于中焦，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)化失常，清濁不分，而發(fā)泄瀉；土濕木郁，氣機(jī)疏泄失常，中焦運(yùn)化有礙，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣滯于腸間而發(fā)腹痛、腹瀉。故從氣入手治腹瀉，風(fēng)藥必不可少。劉明坤等[11]認(rèn)為，風(fēng)藥勝濕基于升陽(yáng)，脾為太陰濕土之臟，得陽(yáng)始運(yùn)，故用藥當(dāng)順其陽(yáng)氣升發(fā)之意。風(fēng)藥性輕宣散、升浮，可助脾氣升發(fā)清陽(yáng)，提升下陷之清氣，達(dá)到祛濕的目的?！镀⑽刚?· 調(diào)理脾胃治驗(yàn)》云：“下者舉之，得陽(yáng)氣升騰而去矣?！标?yáng)氣得宣，濕濁得舉，濁陰得降，泄瀉自止。在《脾胃論》中，李東垣常運(yùn)用升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥治療脾胃虛弱無(wú)力升清所致的泄瀉，如升陽(yáng)湯、升陽(yáng)除濕湯、益胃湯等，均適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用風(fēng)藥升舉脾胃陽(yáng)氣。藥理學(xué)研究表明，防風(fēng)具有調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)的作用[12]；柴胡具有抗炎、抑菌等作用[13]。臨床醫(yī)師已將李東垣所創(chuàng)的升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯、升陽(yáng)益胃湯等廣泛用于治療脾胃及胃腸疾病。

3.3 行經(jīng)開(kāi)郁 所謂郁者，乃郁而不散，滯而不通，其發(fā)病根源在于氣機(jī)壅塞不通，不得發(fā)越?！蹲C治匯補(bǔ)· 郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先?！备沃鳉鈾C(jī)條達(dá)疏泄，最忌郁滯，故順氣當(dāng)從疏肝入手。風(fēng)能泄木，所謂同氣相求，風(fēng)藥如木氣之特性可順肝氣之升發(fā)，引氣上升，以疏泄肝木之氣，其性辛溫亦可入肝經(jīng)，促肝氣運(yùn)行，散其郁結(jié)，使氣機(jī)舒暢通達(dá)[14]。如四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等方中，運(yùn)用柴胡輕清升 散，入肝經(jīng)以疏泄肝氣，升散以透表解熱。張男男等[15]認(rèn)為，玄府是機(jī)體最基本、最微小的腔道孔隙，存在于人體五臟六腑、四肢百骸之中，可使氣液、津血、陰陽(yáng)等保持運(yùn)轉(zhuǎn)流通。玄府壅滯，氣血津液流通受阻，邪郁于內(nèi)無(wú)以得出，則病甚。風(fēng)藥辛散、走竄，行于經(jīng)絡(luò)竅道，可疏通郁閉、通利五臟六腑之玄府，使津液輸布有序、氣血調(diào)和、神機(jī)正常流轉(zhuǎn)以助邪散。孫娜等[16]認(rèn)為，羌活、細(xì)辛等風(fēng)藥可入腎經(jīng)，引下焦陽(yáng)氣升騰輸布于上，助腎氣化，而麻黃、桔梗、桑葉等風(fēng)藥則可入肺經(jīng)，宣降肺氣，協(xié)助氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)以宣肺開(kāi)郁。

4 病案舉隅

患者，女，28歲，2021年3月27日初診。主訴：中上腹脹滿不適3個(gè)月余，加劇1周。患者述近3個(gè)多月中上腹部脹滿不適，食后更甚，偶有悶痛，未及時(shí)尋求治療。1周前因飲食不節(jié)出 現(xiàn)胃脘脹滿不適加劇，悶痛不止，連及兩脅，伴有噯氣、反酸，厭食油膩，口苦，食欲減退，寐欠佳，小便正常，大便難，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，膽汁反流（輕度），幽門螺桿菌（Hp） 陰性。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，肝郁脾虛兼濕熱證。治則：疏肝解郁，和中化濕。方選逍遙散加減，處方：百合18 g，茯苓15 g，六神曲、北柴胡、羌活、白芍、麩炒白術(shù)、醋香附各10 g，豆蔻（后下）、當(dāng)歸、生姜、蟬蛻、薄荷（后下）各6 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚分服。2021年4月5日復(fù)診，患者述噯氣、反酸較治療前緩解，胃脘脹滿不適稍減輕，食欲好轉(zhuǎn)，大便順暢。原方去豆蔻、蟬蛻，加黨參片10 g，萊菔子20 g。繼服3劑，諸癥消失。

按語(yǔ)：本例患者因平素飲食不節(jié)，傷及脾胃，濕濁內(nèi)生，阻遏氣機(jī)。肝氣失于疏泄，郁結(jié)于內(nèi)，橫犯中焦，亦影響脾胃之氣升降，氣機(jī)郁滯，故見(jiàn)胃脘脹滿悶痛；胃氣無(wú)法和降，膽汁無(wú)法降泄而逆于上則出現(xiàn)噯氣、反酸、口苦；久病氣虛，氣血無(wú)力運(yùn)化，腑氣不通，則大便難。逍遙散疏肝解郁，因患者以脾虛為本，故加健脾藥扶本。北柴胡、醋香附疏肝理氣，行經(jīng)開(kāi)郁，使肝氣暢達(dá)，助血旺行；當(dāng)歸補(bǔ)血、調(diào)氣、活血，白芍能于土中瀉木，健脾胃，制肝氣恣橫，兩者合用養(yǎng)肝調(diào)血，助氣血調(diào)和；白術(shù)、茯苓健脾益氣，實(shí)土以御木乘；羌活行氣分，疏而不斂，升而能沉，兼以祛除水濕之氣，薄荷、蟬蛻引經(jīng)上行，助柴胡疏散肝經(jīng)郁遏之氣，三者合用助清氣上升宣發(fā)，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)有常；生姜、豆蔻溫運(yùn)和中、化濕；百合安神。《素問(wèn) · 寶命全形論》曰：“土得木則達(dá)。”全方疏肝解郁的同時(shí)健脾和胃，使肝膽恢復(fù)疏泄，助脾胃升降有常，清陽(yáng)上升，濁陰自降，腑氣自通，諸癥則除。藥理學(xué)研究表明，柴胡具有保護(hù)胃黏膜及抗炎等作用[17]；白芍中的芍藥苷可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、解痙及預(yù)防潰瘍[18]；白術(shù)可調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)，修復(fù)胃黏膜損傷[19]；香附可抑制潰瘍發(fā)生、抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛[20]。復(fù)診時(shí)，患者噯氣、反酸有所改善，無(wú)口苦，胃脘稍有脹滿之感，考慮其肝氣得以疏發(fā)，脾胃之氣尚缺，故去豆蔻、蟬蛻，加黨參調(diào)補(bǔ)脾胃，萊菔子降氣消脹。繼服3劑后患者肝氣已疏，脾胃之氣已足，故諸癥皆除，病向愈矣。

5 體會(huì)

脾胃病病情往往復(fù)雜多變，且與他臟互相影響。李東垣在《脾胃論》中提出“胃虛則俱病”“脾胃虛則九竅不通”等學(xué)術(shù)思想，主張“治肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，唯益脾胃之藥切”，在臨證治療脾胃病中尤為注重風(fēng)藥的使用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上利用風(fēng)藥之輕升、發(fā)散、善行等特性，使清陽(yáng)上行以瀉火、開(kāi)郁、止瀉等，治療胃腸道疾病及內(nèi)傷雜病效果頗佳。需注意的是，風(fēng)藥性溫，可助熱，甚者損人之元?dú)?，故在運(yùn)用時(shí)用量宜輕，需靈活加減，方可提高臨床療效。