舒 珊，張 昊

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合岳陽(yáng)醫(yī)院，上海 200437）

齒狀突加冠綜合征（crowned dens syndrome，CDS）是因影像學(xué)檢查齒狀突的周圍軟組織見(jiàn)大小不一、不規(guī)則的鈣鹽沉積，猶如齒狀突上面戴了一頂皇冠而命名[1-2]。CDS疼痛發(fā)作急驟、劇烈，類似于痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)，其實(shí)質(zhì)是由焦磷酸鈣晶體沉積引起的一種關(guān)節(jié)病，也稱為寰樞關(guān)節(jié)的假性痛風(fēng)[3]。CDS多發(fā)生于60歲以上的老年女性，多在患者檢查中發(fā)現(xiàn)。雖然本病的病名提出由來(lái)已久，但筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)尚未見(jiàn)到國(guó)內(nèi)外研究中有關(guān)本病的詳細(xì)診療規(guī)范。對(duì)于本病的診斷和治療未引起臨床工作者的足夠重視，常常在臨床診療中漏診、誤診，不僅給患者增加了不必要的檢查，還徒增了患者的痛苦及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，正確認(rèn)識(shí)CDS，避免誤診、漏診，對(duì)臨床工作者尤為重要。本文通過(guò)分析CDS患者的診療經(jīng)過(guò)，對(duì)推拿治療CDS的作用機(jī)制進(jìn)行探討，為臨床醫(yī)師診斷和治療本病提供思路。

1 病例 分析

（1）病例1 患者，女，67歲，于2021年3月1日就診，收治入院。主訴：頭痛、頸痛并頸部活動(dòng)受限3 d?；颊哳^、頸部呈持續(xù)性疼痛，稍有頭暈，無(wú)雙上肢疼痛、麻木、步態(tài)不穩(wěn)等其他不適。既往一般情況良 好。查體：體溫36.4 ℃，頸椎生理曲度消失，頸項(xiàng)部肌肉痙攣，頸部各方向活動(dòng)度明顯受限，神經(jīng)病理征未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)10.39×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）17.42 mg/L。頸椎MRI檢查示：頸椎及椎間盤退變，C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤向后突出（掃描文章標(biāo)題處二維碼查看圖1）。頸椎DR檢查 示：頸椎退變，C1～2輕度失穩(wěn)。初步診斷：頸椎不穩(wěn)定；頸椎間盤突出。給予推拿治療，首先運(yùn)用小魚(yú)際法在項(xiàng)部、肩部動(dòng)5 min，以宣散局部氣血、舒筋活血止痛，繼而在頸部使用彈撥法3 min。局部選穴風(fēng)府、風(fēng)池、頸夾脊、大椎、肩井，配合遠(yuǎn)端選穴合谷、后溪、手三里、昆侖。局部穴位運(yùn)用一指禪推法、揉按手法，遠(yuǎn)端穴位進(jìn)行點(diǎn)按，每穴操作2 min，中等強(qiáng)度。每次治療時(shí)長(zhǎng)約30 min。治療3 d后患者頸部疼痛稍減輕，頸部肌肉仍痙攣，頸部活動(dòng)仍受限，夜不能寐。行頸椎寰樞關(guān)節(jié)CT三維重建示：齒狀突后方軟組織影增厚、繼發(fā)后方蛛網(wǎng)膜下腔間隙略窄，考慮為CDS（掃描文章標(biāo)題處二維碼查看圖1）。推拿治療方案大致同前，另予口服塞來(lái)昔布膠囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，0.2 g/粒）治療，每次1粒，每日兩次。予以被動(dòng)前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)頸部，每個(gè)動(dòng)作極限位時(shí)停留10 s，并配合輕快推壓5～10下后緩慢回正，最后以脊柱微調(diào)手法整復(fù)局部肌肉痙攣導(dǎo)致的頸胸交界處及頸椎的小關(guān)節(jié)紊亂，操作時(shí)注意配合患者呼吸，動(dòng)作應(yīng)輕快柔和。治療3 d后患者癥狀得到明顯緩解，治療1周后痊愈出院。出院3個(gè)月后電話回訪，患者述頸部疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)，頸部活動(dòng)自如。

按語(yǔ)：CDS屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹”范疇，本案患者頭、頸部疼痛，系氣血瘀滯，阻塞經(jīng)脈氣血運(yùn)行，氣血不通，不通則痛，治療上以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血為法。推拿選穴以近端選穴結(jié)合遠(yuǎn)端選穴疏通經(jīng)絡(luò)氣血，再予頸項(xiàng)部活動(dòng)鍛煉以改善頸椎活動(dòng)度。大椎為手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈之會(huì)，配合局部肩井、風(fēng)池、風(fēng)府及頸夾脊，發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的作用，對(duì)頸項(xiàng)強(qiáng)直、肩頸疼痛有良好的改善作用，遠(yuǎn)端取手太陽(yáng)小腸經(jīng)原穴后溪、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴昆侖通調(diào)太陽(yáng)經(jīng)氣血，通經(jīng)止痛。小魚(yú)際法、彈撥等手法放松頸項(xiàng)部經(jīng)筋肌肉后，配合一指禪推法、揉按、點(diǎn)按等手法加強(qiáng)對(duì)腧穴的刺激作用，通暢頸項(xiàng)部氣血，有效解除病變部位肌肉緊張及痙攣狀態(tài)、改善局部血液循環(huán)。被動(dòng)前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)患者頸部，可有效改善頸部活動(dòng)功能。脊柱微調(diào)推拿手法依托于“筋骨平衡，以筋為先”理論，對(duì)于頸型頸椎病在改善疼痛、提高頸椎活動(dòng)度等方面療效顯著，可整復(fù)因疼痛活動(dòng)受限造成的小關(guān)節(jié)紊亂，最終達(dá)到“骨正筋柔”“ 筋骨平衡”的狀態(tài)[4]。

CDS是由焦磷酸鈣晶體沉積于齒狀突周圍韌帶，局部釋放基質(zhì)金屬蛋白酶、前列腺素等炎癥介質(zhì)誘發(fā)的炎性反應(yīng)，其導(dǎo)致的疼痛發(fā)作往往急驟而劇烈。目前臨床主張選用非甾體抗炎藥進(jìn)行治療，但單純抗炎治療周期較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間用藥不良反應(yīng)明顯。炎癥初期，患者頸項(xiàng)部疼痛劇烈，重刺激推拿手法可能加重炎癥刺激，導(dǎo)致局部充血、水腫加重，故臨床可予以局部的輕刺激手法配合遠(yuǎn)端取穴重刺激手法，再配合非甾體抗炎藥緩解炎性反應(yīng)。炎癥緩解后配合推拿治療，尤其是頸部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與脊柱微調(diào)手法，可緩解頸部肌肉痙攣狀態(tài)，改善頸部功能障礙及關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀況。在本案例中，筆者按頸椎病推拿治療，療效一般，明確診斷為CDS后，針對(duì)患者的病因及病證采用推拿手法聯(lián)合非甾體抗炎藥治療，取得了良好的治療效果。

（2）病例2 患者，女，78歲，2021年7月12日就診，收治入院。主訴：頸部疼痛伴活動(dòng)受限5 d?；颊哳^頸部持續(xù)性疼痛，咽喉疼痛不適、吞咽痛，小便頻，大便秘結(jié)，無(wú)雙上肢疼痛、麻木、步態(tài)不穩(wěn)等其他不適。查體：患 者被扶入診室，頸椎生理曲度消失，頸項(xiàng)部肌肉僵硬，頸部各方向活動(dòng)明顯受限，神經(jīng)病理征未見(jiàn)異常。頸椎DR檢查示：頸椎退變，考慮為C1～2失穩(wěn)。頭顱CT檢查示：老年性腦改變，脫髓鞘性腦改變，左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊灶，齒狀突后方軟組織影增厚，考慮為CDS（掃描文章標(biāo)題處二維碼查看圖2）。診斷：CDS；頸椎不穩(wěn)定。開(kāi)始治療時(shí)患者拒絕推拿，故先予口服藥物治療。塞來(lái)昔布膠囊，每次1粒，每日兩次；頸舒顆粒[國(guó)藥集團(tuán)精方（安徽）藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010153，6 g/袋]，每次1袋，每日3次；鹽酸替扎尼定片（四川科瑞德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060644，1 mg/片），每次1片，每日3次。治療1周后，患者頸部疼痛稍減，頸部活動(dòng)仍受限。經(jīng)耐心溝通后，患者同意加用推拿治療。治療方案上，囑患者繼續(xù)口服藥物，劑量如前。在推拿治療方面，先運(yùn)用小魚(yú)際法在項(xiàng)部、肩部動(dòng)5 m in，以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，頸部彈撥法3 m in，以舒筋止痛。局部選穴 頸夾脊、天柱、大椎、頸百勞、風(fēng)府、風(fēng)池、肩井，遠(yuǎn)端選穴后溪、昆侖、束骨等。局部穴位 運(yùn)用一指禪推法、揉按手法，遠(yuǎn)端穴位進(jìn)行點(diǎn)按、掐揉，每穴操作時(shí)長(zhǎng)2 min，中等強(qiáng)度。每次治療時(shí)長(zhǎng)約30 min。治療兩日后患者頸部疼痛不適大減，頸部活動(dòng)度可，后繼續(xù)鞏固治療兩日，癥狀消失，頸部活動(dòng)自如，予以出院。囑患者出院后避免劇烈活動(dòng)，清淡飲食。半個(gè)月后回訪，患者基本痊愈。

按語(yǔ)：本例患者系平時(shí)低頭勞作，損傷頸項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)肌筋，導(dǎo)致筋骨失衡，發(fā)為本病，出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛不適伴頸項(xiàng)活動(dòng)受限。中醫(yī)辨病屬“頭項(xiàng)痛”“ 項(xiàng)痹”“ 頸項(xiàng)強(qiáng)”等范疇，辨證為氣滯血瘀。患者就診之初因懼怕頸部揉按會(huì)加重頸部疼痛不適，遂拒絕推拿而單純服用消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，疼痛未見(jiàn)明顯減輕，治療周期明顯延長(zhǎng)。經(jīng)耐心溝通后加用推拿手法，療效明顯提升。頸夾脊為經(jīng)外奇穴，能疏通太陽(yáng)經(jīng)與督脈經(jīng)氣，主治頸項(xiàng)部及頭面部疾病；大椎通督脈，主治頸項(xiàng)肩背諸疾；頸百勞擅治頸部筋肉勞損、氣血阻滯。再配合天柱、風(fēng)府、風(fēng)池、肩井疏通項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)氣血，遠(yuǎn)端選穴后溪、昆侖、束骨通調(diào)督脈經(jīng)氣。運(yùn)用小魚(yú)際法可舒緩筋肉拘緊，彈撥頸項(xiàng)兩側(cè)膀胱經(jīng)可理筋整復(fù)，揉按腧穴以疏通經(jīng)氣、激發(fā)腧穴功能，既能解除頸項(xiàng)部肌肉拘攣狀態(tài)，改善局部微循環(huán)，又能有效加強(qiáng)氣血濡養(yǎng)筋肉的作用，發(fā)揮“通則不痛”的功效。筋與骨生理上相互依存，病理上互相影響，筋骨失衡即“筋出槽”“ 骨錯(cuò)縫”，是頸椎病發(fā)生的主要病機(jī)，推拿可通過(guò)理筋與整骨的手法，使失衡的頸部筋骨恢復(fù)至平衡狀態(tài)[4]。因此，在藥物抗炎治療的同時(shí)配合推拿治療CDS，對(duì)于患者康復(fù)有積極作用。

2 CDS的認(rèn)識(shí)

目前CDS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)認(rèn)為是鈣鹽晶體（羥基磷灰石結(jié)晶和二水焦磷酸鈣結(jié)晶）在樞椎齒狀突周圍軟組織中沉積引起的炎癥[5-6]。本病臨床多表現(xiàn)為急性的頸部疼痛，頸部僵硬活動(dòng)受限，可伴有發(fā)熱。在少數(shù)情況下，也有以慢性疼痛起病的，炎癥逐漸侵蝕寰樞椎韌帶，形成空洞，嚴(yán)重者壓迫頸髓，導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)或進(jìn)行性四肢癱[7-8]。臨床需與寰樞椎脫位、頸肌筋膜炎、頸椎 間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性多肌痛、腦膜炎等疾病相鑒別。CDS的早期診斷與治療可避免不必要的侵入性檢查和手術(shù)治療。

CDS的檢查方法有CT、MRI、X線及實(shí)驗(yàn)室檢查。其中CT，尤其是CT三維成像，可清楚地顯示齒狀突周圍高密度鈣化影。MRI檢查可顯示齒狀突局部的炎性改變，但顯示鈣化情況不如CT。X線片檢查難以顯示局部鈣化，故CT三維成像是CDS診斷的首要檢查方法。CDS實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)CRP、紅細(xì)胞沉降率明顯升高，降鈣素原水平降低。其余實(shí)驗(yàn)室檢查如WBC、腦脊液、類風(fēng)濕因子等檢查有利于CDS的鑒別診斷。

在CDS的治療方面，以非甾體抗炎藥、激素為主，在這兩類藥物使用無(wú)效或效果不佳時(shí)可嘗試使用秋水仙堿治療。臨床應(yīng)根據(jù)患者的自身情況酌情選擇上述藥物，但不宜長(zhǎng)期服用。推拿作為中醫(yī)外治療法之一，具有綠色、安全的特點(diǎn)，通過(guò)作用于發(fā)病部位的局部腧穴和配伍的遠(yuǎn)端腧穴共同發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)氣血的作用，達(dá)到“通則不痛”的目的，對(duì)于改善CDS的臨床癥狀具有不可替代的作用。對(duì)于CDS引發(fā)的肌肉僵硬，可以用肌肉松弛藥對(duì)癥治療。有原發(fā)疾病的患者應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，以改善患者預(yù)后。

3 心得體會(huì)

中醫(yī)認(rèn)為，筋骨緊密相連，骨張筋，筋束骨，骨對(duì)筋具有支撐作用，筋 對(duì)骨起約束作用，兩者處于動(dòng)態(tài)平衡，并完成生理范圍內(nèi)的各種功能活動(dòng)，即“筋骨和合”。在外傷、慢性勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲等因素作用下，筋骨平衡失調(diào)，脫離正常的解剖位置，出現(xiàn)“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”，影響正常的氣血運(yùn)行，導(dǎo)致局部腫脹、疼痛或活動(dòng)不利。推拿可以平衡陰陽(yáng)，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，使“骨正筋柔，氣血以流”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，推拿可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進(jìn)血液、淋巴液循環(huán)，提高機(jī)體代謝功能，加速軟組織損傷修復(fù)[9]。《醫(yī)宗金鑒》曰“手法者，正骨之首務(wù)”“當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直”。采用推拿治療CDS時(shí)，“理筋”和“調(diào)骨”相結(jié)合，在松解頸部肌群的基礎(chǔ)上，調(diào)整脊柱及相關(guān)組織的結(jié)構(gòu)和功能，可恢復(fù)頸部經(jīng)筋“束骨而利機(jī)關(guān)”的功能。首先，用一指禪推法、肌肉松弛藥放松頸部肌肉，如頭夾肌肉、頸夾肌、頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌、斜方肌、斜角肌、豎脊肌等，改善頸部血液循環(huán)，促進(jìn)局部水腫吸收和功能代謝，使受傷的軟組織得到恢復(fù)；其次，配合近端取穴、遠(yuǎn)端取穴等發(fā)揮腧穴的調(diào)治作用；再配合被動(dòng)活動(dòng)患者頸部，改善頸部活動(dòng)功能，如前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等；最后用脊柱微調(diào)手法整復(fù)因疼痛活動(dòng)受限造成的小關(guān)節(jié)紊亂，最終達(dá)到“骨正筋柔”的調(diào)和狀態(tài)。

CDS在臨床中并不少見(jiàn)，但其臨床知曉率較低，由于臨床醫(yī)師對(duì)CDS的認(rèn)識(shí)不足常導(dǎo)致漏診、誤診，從而延誤治療時(shí)機(jī)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)影像學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高臨床的診斷水平，若遇見(jiàn)頸痛、頸部活動(dòng)受限，伴血清炎癥指標(biāo)明顯升高的患者，應(yīng)考慮可能為CDS。有研究對(duì)CDS患者進(jìn)行回訪，并行CT三維成像復(fù)查，其結(jié)果與發(fā)病時(shí)相比較，改變多不明顯[7，10]。另有研究顯示，經(jīng)回訪CDS患者仍有因頸部不適等癥狀而就醫(yī)，然而殘存的寰樞韌帶鈣化并不是其發(fā)病原因[11]。因此，CDS的臨床診療方案有待進(jìn)一步研究。

推拿治療CDS體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)和挖掘中醫(yī)藥寶庫(kù)在各疑難病證的應(yīng)用具有積極作用。本文通過(guò)對(duì)推拿治療CDS作用機(jī)制的探討，希望能為臨床醫(yī)師診斷和治療CDS提供新的思路。