張琰琨

（寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021）

干眼癥又稱為角結(jié)膜干燥癥，是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，以眼表組織損害為特征的多種疾病的總稱[1]。其以眼部干澀、異物感、燒灼感、視力波動(dòng)、視物疲勞等為常見表現(xiàn)。西醫(yī)認(rèn)為，該病病因主要為瞼板腺功能障礙、老化，淚腺功能障礙，性激素水平變化，不良外部環(huán)境等[2]；多視頻終端[3]、睡眠障礙[4]及某些眼科手術(shù)后[5]等因素也可導(dǎo)致該病。西醫(yī)治療干眼癥主要通過消除病因和緩解癥狀，改善患者眼表和淚腺的炎癥問題，恢復(fù)淚膜的結(jié)構(gòu)和功能，主要治療方法包括給予人工淚液、抗炎藥物、性激素藥物、中藥提取物、自體血清，佩戴繃帶式角膜接觸鏡、濕房鏡，以及手術(shù)治療等[6]。受現(xiàn)代生活電子產(chǎn)品廣泛使用、佩戴隱形眼鏡、濫用滴眼液等原因的影響，干眼癥已成為目前十分常見的眼表疾病，并且明顯影響患者的工作及生活質(zhì)量。中醫(yī)藥對(duì)于干眼癥的治療有一定優(yōu)勢，現(xiàn)就該病的中醫(yī)藥治療進(jìn)行闡述。

1 病因病機(jī)

從中醫(yī)學(xué)的角度來說，干眼癥歸屬“白澀癥”“神水將枯”“干澀昏花”范疇。干眼癥的特點(diǎn)是發(fā)病緩慢、遷延難愈、病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜?！秾徱暚幒肥紫忍岢霭诐Y之名，謂“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀，氣分伏隱，脾肺濕熱”。該病多由肺陰不足、肝腎陰虛導(dǎo)致虛火上炎，或濕熱蘊(yùn)結(jié)，火伏于氣分而發(fā)。《靈樞·大惑論》言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！薄吨T病源候論》言：“夫五臟六腑皆有津液，通于目者為淚?！倍咧赋龈裳郯Y可由五臟六腑功能失調(diào)引起?！端貑栃C(jī)原病式》認(rèn)為“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，從“燥”證論述干眼癥?！蹲C治準(zhǔn)繩·神水將枯》言：“視珠外神水干澀而不瑩潤，最不好識(shí)，雖形于言不能妙其狀。乃火郁蒸膏澤，故精液不清，而珠不瑩潤，汁將內(nèi)竭。雖有淫淚盈珠，亦不潤澤，視病氣色，干澀如蜒蝣唾涎之光，凡見此證，必有危急病來。治之緩失，則神膏干澀，神膏干澀則瞳神危矣?！闭J(rèn)為該病病機(jī)以陰虛為本，以火熱為標(biāo)。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)干眼癥的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)各有不同。王松[7]治療肝腎陰虛型干眼癥采用加味杞菊地黃湯聯(lián)合針刺獲效。左韜等[8]使用杞參膏治療氣陰兩虛型干眼癥，效果良好。曾自明等[9]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療肝郁化火型干眼癥，發(fā)現(xiàn)療效較人工淚液更顯著。李點(diǎn)認(rèn)為，干眼癥病機(jī)為心脾兩虛，目珠隱澀，治以健脾益氣、養(yǎng)血潤目之法，獲效良好[10]。蘇藩認(rèn)為，干眼癥臨床上可分為肝經(jīng)風(fēng)熱、肝脾不調(diào)、肝腎陰虛證[11]。唐由之認(rèn)為，干眼癥發(fā)病由“陰不足”“陽不足”“道不通”導(dǎo)致[12]。另外，蔣鵬飛等[13]認(rèn)為，干眼癥的治療不僅需要從肝腎陰虛、肺陰虧虛等方面入手，也要注意陽虛的病機(jī)，其認(rèn)為淚液的分泌離不開陽氣的溫煦、推動(dòng)和統(tǒng)攝。

總的來說，陰津虧虛是干眼癥的發(fā)病基礎(chǔ)。干眼癥主要病因病機(jī)為肺陰不足，肝腎陰虛，虛火上炎，津液虧損，或燥熱郁久，傷陰化火，上攻于目，灼津耗液，或嗜食肥甘厚膩及辛辣之品，導(dǎo)致脾胃積濕熱，氣機(jī)不暢，目竅失養(yǎng)。該病病位在眼，白睛紅赤，則病位在白睛；白睛混赤，黑睛生翳，則病位在黑睛。對(duì)應(yīng)的五輪為氣輪、風(fēng)輪與肉輪，對(duì)應(yīng)的臟腑為肺、肝、脾、腎。

2 辨證論治

2.1 肺陰不足——養(yǎng)陰清肺湯 干眼癥以陰虛為主，病情遷延日久則傷及氣血。肺陰不足，加之燥熱犯目，目失濡養(yǎng)，臨床多見目珠干澀，不耐久視，口干鼻燥，咽干，大便干，舌紅、少津，脈細(xì)。養(yǎng)陰清肺湯出自《重樓玉鑰》，為治燥劑，具有清肺養(yǎng)陰、潤燥生津之功，方中生地黃、玄參、麥冬、白芍養(yǎng)陰清肺潤燥，牡丹皮清熱涼血，貝母清熱潤肺，薄荷宣肺利氣，甘草瀉火解毒、調(diào)和諸藥。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，全方具有抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫的功能[14]，在臨床使用中也確有療效[15]。加減用藥上，黑睛生翳，加蟬蛻、密蒙花、木賊、防風(fēng)以疏風(fēng)退翳；口干咽干，加石斛、天花粉、北沙參以養(yǎng)陰生津。密蒙花入肝經(jīng)，有清熱養(yǎng)肝、明目退翳之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，密蒙花總黃酮有擬性激素作用，可有效增加淚液分泌，改善干眼癥癥狀[16]。

2.2 肝腎陰虛——杞菊地黃丸加減 肝主藏血，腎主藏精，精血互為化生，肝腎陰虛，精血不足，不能上濡于目而致眼干澀，臨床常伴視物模糊，不能久視，頭暈眼花，口干唇燥裂，失眠，多夢，舌紅、少苔或無苔，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)益肝腎、生津潤燥，方以杞菊地黃丸加減。該方由菊花、枸杞子、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮組成。菊花清肝明目，枸杞子滋補(bǔ)肝腎、益精明目?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，枸杞子多糖有抗疲勞的作用，可以改善患者干眼產(chǎn)生的疲勞感[17]。枸杞菊花水提液可提高老年大鼠晶狀體的抗氧化能力，延緩其視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層及外核層細(xì)胞衰減[18]。熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，山茱萸補(bǔ)益肝腎，山藥補(bǔ)脾固腎益精，茯苓利水滲濕、健脾寧心，澤瀉利濕而泄腎濁，牡丹皮清熱涼血。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目之效。陳愛菊等[19]認(rèn)為杞菊地黃丸可降低干眼癥患者淚液中白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-8、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-9的表達(dá)水平，改善癥狀和基礎(chǔ)淚液分泌。虛熱者，可加丹參增強(qiáng)活血通絡(luò)之功，加女貞子、墨旱蓮增強(qiáng)滋陰補(bǔ)肝腎之效；血瘀者，加丹參活血通絡(luò)；陰虛火旺者，加知母、黃柏；不耐久視者，加黨參、黃芪；脾胃不和者，加白術(shù)、茯苓、陳皮、枳殼、香附。

2.3 陰虛夾濕——三仁湯化裁 濕為陰邪，其性重濁黏膩，郁久化熱，若濕熱不除而過早補(bǔ)陰則易加重實(shí)邪內(nèi)生，故臨床施治當(dāng)以祛濕為先。陰虛夾濕證臨床表現(xiàn)為目珠干澀、疼痛，視物模糊，眼眵呈絲狀，便秘，排便不爽，尿赤而短，舌紅或邊有齒印，苔微黃或黃厚膩略干，脈細(xì)。治以宣暢氣機(jī)，清利濕熱。方擬三仁湯化裁。該方由苦杏仁、豆蔻、薏苡仁、半夏、厚樸、通草、竹葉等組成。研究表明，采用三仁湯加減治療干眼癥，可促進(jìn)基礎(chǔ)淚液分泌，延長淚膜破裂時(shí)間，降低角膜熒光染色評(píng)分[20]。失眠者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲除濕化痰、安神益智；口干者，加石斛、天花粉養(yǎng)陰；濕熱下注者，加蒼術(shù)、黃柏清熱祛濕；白睛紅者，加車前子清熱明目。

2.4 肝郁氣滯——逍遙散 肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，可見目澀，口苦咽干，易急躁，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。治以疏肝養(yǎng)血。方用逍遙散加減。該方由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷等組成。古有“柴胡劫肝陰”之說，柴胡醋制可減其升散之性，保留疏肝氣的作用。白芍入肝、脾經(jīng)，能平肝養(yǎng)血斂陰。當(dāng)歸甘溫入肝經(jīng)，為“血中氣藥，血中之圣藥也”。白術(shù)、茯苓配伍，可加強(qiáng)健脾之功。薄荷入肝經(jīng)，能疏肝行氣、清頭目之熱。彭清華從下焦論治干眼癥，通過逍遙散以升陽疏肝、補(bǔ)腎養(yǎng)血[21]。口苦咽干者，加黃芩、梔子清瀉肝火；口干者，加生地黃養(yǎng)陰生津；白睛紅痛者，加桑葉、菊花、夏枯草清熱平肝明目。

3 驗(yàn)案舉隅

（1）病案1 患者，女，30歲，2021年1月7日初診。主訴：雙眼干澀1年余。患者1年前產(chǎn)后出現(xiàn)雙眼干澀，不耐久視，自感視力較前下降，時(shí)感頭昏乏力，為求進(jìn)一步中醫(yī)藥治療，遂來我科就診。視力：右眼0.8（裸眼），左眼0.8（裸眼）。雙眼眼壓正常，雙眼前節(jié)及眼底檢查均未見明顯異常。角膜熒光素染色（-）。淚膜破裂時(shí)間5 s。5 m in淚液分泌試驗(yàn)：雙眼濾紙濕潤長度均為6 mm。刻下癥：雙眼干澀，頭昏乏力，飲食可，小便調(diào)，大便干，舌紅，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：干眼癥。中醫(yī)診斷：白澀癥（肝腎陰虛證）。治以補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰潤目。方擬杞菊地黃丸加減。方藥組成：生地黃10 g，炒山藥15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，菊花15 g，枸杞子15 g，黨參片10 g，黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，香附10 g，葛根15 g，桂枝10 g，麥冬10 g，丹參15 g，玄參15 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。囑患者注意休息，睡前熱敷雙眼。

2021年1月15日二診：患者訴服藥后雙眼干澀、乏力癥狀有所減輕，大便不干，兩日一行，舌紅，苔白，脈細(xì)。上方改麩炒白術(shù)為白術(shù)10 g，繼服7劑。

2021年1月22日三診：自訴服藥后雙眼干澀明顯減輕，乏力好轉(zhuǎn)，大便不干，每日行1次，舌淡，苔白，脈細(xì)，較前有力。繼予二診方藥14劑。囑其平時(shí)用枸杞子、菊花、麥冬各5 g泡水代茶飲以鞏固療效。后隨訪患者無不適。

按語：該患者干眼癥與產(chǎn)后氣血虛弱有關(guān)。肝腎同源，肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷神水，目睛失養(yǎng)，發(fā)為目澀。本案患者全身癥狀及舌脈象均為肝腎陰虛之候。方中杞菊地黃丸補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱；黨參、黃芪、麩炒白術(shù)益氣健脾；陳皮、枳殼理氣健脾；香附疏肝解郁；丹參活血通絡(luò)；麥冬、玄參養(yǎng)陰生津；葛根取“辛以潤之”之理，可祛風(fēng)通玄，布津潤燥；桂枝溫經(jīng)通脈；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共同促進(jìn)氣血津液化生，使得目珠潤澤。《景岳全書》云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！痹谥委煾裳郯Y益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，配以溫陽藥，如桂枝、肉桂、巴戟天等，可獲良效[22]。

（2）病案2 患者，男，57歲，2020年12月4日初診。主訴：雙眼磨澀1個(gè)月?；颊咴V1個(gè)月前開始逐漸出現(xiàn)雙眼磨澀，異物感，久視手機(jī)感視物模糊，予以人工淚液滴眼后癥狀緩解不明顯，遂來我科就診。視力：右眼1.0（裸眼），左眼1.0（裸眼），結(jié)膜輕度充血，角膜清，虹膜紋理清，晶狀體輕度混濁，眼底（-），雙眼眼壓正常。角膜熒光素染色（-）。淚膜破裂時(shí)間5 s。5 m in淚液分泌試驗(yàn)：右眼4 mm，左眼3 mm?？滔掳Y：雙眼干澀，口干，納可，不易入睡，大便黏，每日1次，小便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：干眼癥。中醫(yī)診斷：白澀癥（陰虛夾濕證）。治以清熱利濕。方擬三仁湯加減。方藥組成：炒苦杏仁10 g，豆蔻10 g（后下），麩炒薏苡仁20 g，法半夏10 g，陳皮6 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，黃芪20 g，柴胡10 g，枳殼12 g，澤瀉10 g，車前子10 g（包煎），丹參15 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲10 g，女貞子15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年12月11日二診：患者訴服藥后無不適，雙眼磨澀略緩解，大便較前通暢，舌紅，苔白膩，脈細(xì)。繼服7劑。

2020年12月18日三診：患者自訴藥后雙眼干澀、口干癥狀有所減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，二便調(diào)，舌淡，苔白略膩，脈細(xì)，較前有力。方藥組成：麩炒薏苡仁20 g，法半夏10 g，陳皮6 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，黃芪20 g，枳殼12 g，丹參15 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲10 g，女貞子15 g，石斛10 g，香附10 g。續(xù)服兩周，病情穩(wěn)定。囑其平時(shí)用枸杞子、菊花、車前子各5 g泡水代茶飲以鞏固療效。

按語：該患者為濕邪阻滯氣機(jī)，致氣血津液不能敷布于眼，引起眼干澀。方用三仁湯清利濕熱，濕利太過而傷陰，少佐女貞子以補(bǔ)陰?！端貑枴?經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！睓C(jī)體津液的生成和輸布有賴于脾的轉(zhuǎn)輸、肺的宣降、腎的蒸騰氣化。肝主疏泄，“肝開竅于目”“淚為肝液”。故臨床中，重視肺、脾、腎、肝的調(diào)理，并考慮病情變化，分清主次，兩者兼治，加減用藥，故能奏效。另外，結(jié)合患者的情況，配合使用代茶飲，有助于調(diào)和眼局部及全身氣血津液，加快癥狀的緩解。

4 小結(jié)

干眼癥雖病機(jī)多端，但其根本為臟腑功能失調(diào)，陰津不足、虛火上炎、耗傷津液，以陰虛為本，以燥熱、肝郁、痰濕為標(biāo)，治療當(dāng)把握病機(jī)的主要矛盾，掌握疾病治療方向，理法相應(yīng)，隨證處方。在治療上，還需做好健康宣教，指導(dǎo)患者改變生活方式，包括糾正不良用眼習(xí)慣，努力改善學(xué)習(xí)和工作環(huán)境，增加戶外體育活動(dòng)時(shí)間，均衡飲食，調(diào)整睡眠情況，保持健康情緒等以減少干眼癥的發(fā)生，還應(yīng)避免長期、大量、聯(lián)合使用滴眼液，減少角膜接觸鏡的佩戴，注意手衛(wèi)生及護(hù)理液的保存，外出做好眼防護(hù)等[23]。