■ 劉懿婕 王 碩

國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見中指出：力爭通過5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理[1]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療科室生存和發(fā)展的基礎(chǔ)和核心[2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)中心（以下簡稱“天壇神外”）以高質(zhì)量發(fā)展為契機，以為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)為宗旨，在深化醫(yī)療改革的同時轉(zhuǎn)變管理方式，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

1 天壇神外醫(yī)療質(zhì)量管理工作架構(gòu)

天壇神外是國家衛(wèi)生健康委臨床重點?？?，科室在常態(tài)化新冠肺炎疫情防控時期，既要抓好疫情防控工作，又要提高醫(yī)療質(zhì)量。只有服務(wù)的質(zhì)量與技術(shù)同步提升才能實現(xiàn)這個目標(biāo)，并贏得患者長久的信賴。科室現(xiàn)有腦血管病、顱腦創(chuàng)傷、脊髓脊柱、顱底腫瘤、功能神經(jīng)外科、兒童神經(jīng)外科、顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)內(nèi)鏡、顱內(nèi)外溝通腫瘤、周圍神經(jīng)外科、意識障礙等17個亞?？撇^(qū)。針對科室體量大、醫(yī)療質(zhì)量涉及的工作分類較多較細(xì)等特點，在科室醫(yī)療質(zhì)量管理過程中運用PDCA（計劃、執(zhí)行、檢查、處理）循環(huán)管理模式，提高了管理效率、達到推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的管理目標(biāo)。

天壇神外大科成立醫(yī)療質(zhì)量控制委員會，由大科主任、副主任和科護士長擔(dān)任委員會主任、副主任，下分17個亞專科病區(qū)質(zhì)控小組，由病區(qū)主任、副主任、護士長擔(dān)任大科醫(yī)療質(zhì)量控制委員會成員同時兼任亞?？撇^(qū)質(zhì)控小組的組長和副組長。病區(qū)根據(jù)實際工作情況和質(zhì)控工作分工選派骨干醫(yī)護作為質(zhì)控小組成員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項工作，根據(jù)質(zhì)控工作分類，質(zhì)控小組成員工作各有側(cè)重，各司其職，協(xié)同管理。

2 天壇神外持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理實踐

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作按工作分類應(yīng)用PDCA循環(huán)管理?？剖屹|(zhì)控框架下的質(zhì)量管理監(jiān)管層面形成大環(huán)，同時不同質(zhì)量管理工作分類的執(zhí)行與落實形成一個個管理小環(huán)。PDCA管理大環(huán)套小環(huán)，形成管理網(wǎng)絡(luò)，環(huán)環(huán)相扣。

2.1 醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)管層面PDCA循環(huán)管理流程(大環(huán))

醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)管層面PDCA循環(huán)管理具體流程：P（計劃）。根據(jù)監(jiān)測科室日常醫(yī)療工作相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)存在的問題并召開質(zhì)量控制專題會議進行現(xiàn)狀、問題和原因分析，針對存在的主要問題提出進一步工作計劃和預(yù)計能達到的工作目標(biāo)。D（執(zhí)行）。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量控制委員會和質(zhì)量控制小組作用，有針對性地對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)、建立或完善相關(guān)制度、規(guī)范和獎懲規(guī)則。日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作中抓工作過程管理和細(xì)節(jié)落實，針對不同分類的醫(yī)療質(zhì)量控制工作發(fā)現(xiàn)的問題實施可行性解決措施。C（檢查）。以第一階段制定的工作計劃和目標(biāo)為依據(jù)，比較日常醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作中的重點監(jiān)控指標(biāo)差異情況，評價相應(yīng)的質(zhì)量控制措施是否有效以及是否達到了預(yù)期工作目標(biāo)值。A（處理）。針對本輪工作進行總結(jié)。該階段主要包括兩個方面：①分析醫(yī)療質(zhì)量控制工作取得的成果，積累優(yōu)秀管理工作經(jīng)驗繼續(xù)發(fā)揚；②吸取工作教訓(xùn)，記錄日常醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作中仍存在的問題，待下一輪PDCA循環(huán)改進解決。醫(yī)療質(zhì)量的提高是一個持續(xù)、循序漸進的過程，通過PDCA循環(huán)管理模式不斷運作，達到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的目的。

天壇神外醫(yī)療質(zhì)量控制委員會監(jiān)管層面的PDCA循環(huán)管理大環(huán)流程，通過發(fā)現(xiàn)主要問題，針對性計劃并改進，監(jiān)督改進效果，引導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量控制工作科學(xué)化管理，促進醫(yī)療質(zhì)量良性循環(huán)、持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量控制涉及的工作方方面面，科室按照不同的質(zhì)控工作分類，由不同的PDCA循環(huán)“小環(huán)”來管理。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行層面PDCA循環(huán)管理流程(小環(huán))

天壇神外醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)管層面的大環(huán)和醫(yī)療質(zhì)量管理工作執(zhí)行與落實方面的小環(huán)，協(xié)同作用。對于外科科室而言，醫(yī)療質(zhì)量的核心是手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)質(zhì)量是圍手術(shù)期安全的保證，更直接影響科室醫(yī)療水平的高低，非計劃二次手術(shù)率則是衡量手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[3]。非計劃二次手術(shù)不僅僅影響手術(shù)質(zhì)量，還會增加醫(yī)療成本，給患者帶來身心痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。非計劃二次手術(shù)率的降低是科室提質(zhì)增效的重要考核指標(biāo)之一，同時能減少潛在醫(yī)療糾紛和投訴，所以對非計劃二次手術(shù)率的監(jiān)管是天壇神外日常醫(yī)療工作的重點。

以科室對非計劃二次手術(shù)的監(jiān)管為例介紹科室在不同醫(yī)療質(zhì)量控制工作分類中應(yīng)用PDCA循環(huán)的管理方法?？剖覍Ψ怯媱澏问中g(shù)監(jiān)管工作，需要多角度、多環(huán)節(jié)和多層次的質(zhì)控，以此應(yīng)用PDCA管理循環(huán)流程。

P（計劃）。非計劃二次手術(shù)是醫(yī)療糾紛和隱患的高危誘發(fā)因素，是體現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量重要的負(fù)性指標(biāo)?？剖颐吭卤O(jiān)測非計劃二次手術(shù)詳細(xì)情況，認(rèn)真并深入分析非計劃二次手術(shù)發(fā)生的各方面原因，開展完善相關(guān)制度、討論并吸取經(jīng)驗教訓(xùn)、加強相關(guān)培訓(xùn)和技術(shù)提升等方面的整改工作，達到降低非計劃二次手術(shù)率的工作目標(biāo)。

通過科室深入分析，非計劃二次手術(shù)原因主要有3方面。①與患者相關(guān)因素：如患者年齡、所患基礎(chǔ)疾病情況、體質(zhì)強弱和既往用藥情況等。②與手術(shù)難度相關(guān)因素：神經(jīng)外科專業(yè)有疑難病例和復(fù)雜病例較多、手術(shù)復(fù)雜程度和精細(xì)程度高，風(fēng)險較大的特點。?？频倪@些特點決定了非計劃二次手術(shù)不可能完全避免，只能盡量減少。③圍手術(shù)期操作相關(guān)因素：術(shù)前風(fēng)險與病情評估不充分，有的患者缺乏對術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的討論，有的患者術(shù)前血糖、血壓水平未控制理想狀態(tài)等；術(shù)中觀察不夠仔細(xì)、止血不夠徹底或者操作不夠輕柔，對其他組織有損傷或者牽拉等；術(shù)后管理不到位：術(shù)后對病人監(jiān)測不及時或者患者病歷中的術(shù)后觀察記錄過于簡單，沒有充分體現(xiàn)患者病情的發(fā)展趨勢等。上述因素均為非計劃二次手術(shù)發(fā)生的常見原因。

D（執(zhí)行）。科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會根據(jù)分析出的非計劃二次手術(shù)原因，加強過程管理，制定各項改進措施并督促落實。①科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會持續(xù)監(jiān)測非計劃二次手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，每月從手術(shù)室信息系統(tǒng)調(diào)取二次手術(shù)記錄單，由科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會主任親自篩選，去除掉程序性、計劃性的二次手術(shù)信息，如腫瘤多發(fā)或者巨大不能一次切除的手術(shù)，腫瘤合并其他如腦積水、動脈瘤等需要分次處理的手術(shù)或腫瘤血供豐富需要介入栓塞后再進行手術(shù)切除的情況等，確保非計劃二次手術(shù)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、有效。②根據(jù)篩選出的非計劃二次手術(shù)信息，通知所在亞?？撇》?，由病房進行首次討論開展原因分析和經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)，由術(shù)者、助手和主管醫(yī)生做匯報，并向科室醫(yī)療質(zhì)控委員會提交書面匯報材料，包括患者基本信息、手術(shù)基本信息、手術(shù)過程、二次手術(shù)原因和應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)或總結(jié)的經(jīng)驗等。③由大科統(tǒng)籌安排非計劃二次手術(shù)再次討論的時間?？剖颐恐苋匍_醫(yī)療質(zhì)控例會，根據(jù)實際情況安排非計劃二次手術(shù)討論，會議由科室質(zhì)控委員會成員（含亞?？撇^(qū)主任）和相關(guān)術(shù)者、助手和主管醫(yī)生參加。會上再次對非計劃二次手術(shù)進行討論，由科室質(zhì)控專家對病例進行深入分析和探討，并形成討論紀(jì)要備查，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，視病例發(fā)生非計劃二次手術(shù)的原因及時將討論結(jié)果反饋給亞科并監(jiān)測后續(xù)整改效果。④經(jīng)過亞科、大科兩個層面討論后的病例，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會討論，對有必要全科專題討論的病例予以記錄并統(tǒng)一安排，納入科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全培訓(xùn)內(nèi)容，提高科室年輕醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗和醫(yī)療質(zhì)量安全意識，避免類似問題重復(fù)發(fā)生。對于非計劃再手術(shù)的經(jīng)驗教育，對醫(yī)護人員特別是年輕醫(yī)師與醫(yī)學(xué)生了解手術(shù)并發(fā)癥、提高圍術(shù)期管理具有重要價值[3]。⑤加強科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入再授權(quán)管理制度的完善和落實，及時配合醫(yī)院申請調(diào)整科室手術(shù)分級目錄。除了考慮醫(yī)師的職稱、手術(shù)操作能力與數(shù)量和圍手術(shù)期處理能力等，也要將非計劃二次手術(shù)術(shù)者信息進行記錄，作為手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入再授權(quán)的動態(tài)管理依據(jù)，精細(xì)化評價醫(yī)師技術(shù)水平。⑥加強圍手術(shù)期管理，針對手術(shù)關(guān)鍵質(zhì)控點進行重點監(jiān)測，把握好圍手術(shù)期“術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后”各個環(huán)節(jié)管理是提高手術(shù)質(zhì)量降低非計劃二次手術(shù)率的重要且有效的措施。術(shù)前要注重患者術(shù)前評估細(xì)節(jié)的精確程度，細(xì)致全面地針對術(shù)前風(fēng)險評估制定防范措施，提前預(yù)判可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥并制定好應(yīng)對措施。對于極復(fù)雜且風(fēng)險非常高的病例，亞科討論后提交大科共同會診討論。針對患者的既往病史進行細(xì)致分析，對可能影響手術(shù)效果的各項指標(biāo)控制在最佳范圍內(nèi)，盡量避免對手術(shù)的干擾。加強手術(shù)安全核查，同時要注意與患者和家屬的溝通細(xì)致到位，使患者和家屬充分認(rèn)識到手術(shù)的風(fēng)險。術(shù)中密切觀察，嚴(yán)格規(guī)范操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征變化。加強止血，手術(shù)操作中盡量輕柔，避免牽拉和損傷其他組織。術(shù)后同樣要密切觀察患者病情變化和進展，及時復(fù)查頭部CT，合理使用抗生素，依靠新技術(shù)或者使用輔助設(shè)備最大限度預(yù)防術(shù)后感染和術(shù)后并發(fā)癥；加強術(shù)后個性化護理和康復(fù)指導(dǎo)；節(jié)假日等人力資源薄弱期間嚴(yán)格要求值班大夫密切關(guān)注病人病情，如有處理不了的病情變化及時告知上級醫(yī)生、值班二線和病房主任，如需急診手術(shù)應(yīng)充分評估二次手術(shù)的必要性與風(fēng)險，并及時告知患者家屬做好解釋和溝通工作，減少非計劃二次手術(shù)對患者的影響，預(yù)防醫(yī)療糾紛與投訴的發(fā)生。⑦提高病歷文書書寫質(zhì)量。對于術(shù)前各種評估和討論、術(shù)中各項核對和操作、圍手術(shù)期患者的生命體征、病情進展和變化等均要詳細(xì)地記錄在病歷文書中。

C（檢查）。由科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會以工作計劃和目標(biāo)為依據(jù)，定期檢查和隨機抽查亞科各項管理措施執(zhí)行情況，檢查各種工作記錄，評估執(zhí)行效果。監(jiān)測科室非計劃二次手術(shù)率，評價相應(yīng)的質(zhì)量控制措施是否有效。

A（處理）?？偨Y(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，將有效的管理措施固定為日常工作制度和流程，繼續(xù)監(jiān)測措施實施效果，不斷完善、修改。涉及科室獎懲細(xì)則的情況要加以落實，對于未能解決的問題進一步分析原因和新發(fā)現(xiàn)的問題一起轉(zhuǎn)入PDCA下一個循環(huán)進行處理。

非計劃二次手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率通常高于首次手術(shù)，增加了患者身體、心理、經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)[4]。所以，科室利用PDCA循環(huán)管理方法，多層次、多角度、多環(huán)節(jié)地進行非計劃二次手術(shù)全面質(zhì)控。近5年來，科室非計劃二次手術(shù)率逐年降低，從2017年0．7%降低至2021年的0．3%，這與運用PDCA循環(huán)進行科學(xué)管理密不可分。

3 小結(jié)

通過積極運用PDCA循環(huán)管理工具，從質(zhì)量監(jiān)管層面的大環(huán)到質(zhì)量改進執(zhí)行方面的小環(huán)協(xié)同作用。在不同的醫(yī)療質(zhì)量管理工作分類：非計劃二次手術(shù)管理、合理用藥管理、臨床路徑管理等方面均利用PDCA循環(huán)管理方法，細(xì)化環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量控制?？剖裔t(yī)療質(zhì)量方面的相關(guān)重要指標(biāo)：門急診量和手術(shù)量呈上升趨勢，2019年229 690人次，2021年249 014人次，增長率為8．41%；2019年手術(shù)17 679臺，2021年21 319臺，增長20%。四級手術(shù)占比逐年提升，2021年較2019年提高了5．8%，達到63．9%。非計劃二次手術(shù)率及手術(shù)死亡率連年保持在較低水平，2021年分別僅為0．3%、0．13%。這些指標(biāo)的變化說明科室在工作數(shù)量和難度同時提升的情況下，科室醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

醫(yī)療質(zhì)量改進通常是一個循序漸進、持續(xù)整改的過程[5]。運用PDCA循環(huán)管理工具使醫(yī)療質(zhì)量管理更加科學(xué)化、具體化、精細(xì)化，促進了質(zhì)控管理水平、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和技術(shù)實力不斷提升，符合科室高質(zhì)量發(fā)展的要求。