■ 柯 佳 陳瀟君②

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體發(fā)展政策背景

1.1 醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展政策背景

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援多種形式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力[1]。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)，建立優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉渠道，在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，大力發(fā)展面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)。2020年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，為推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體持續(xù)規(guī)范發(fā)展、構(gòu)建更加完善的區(qū)域分級(jí)診療制度提出了新的更高要求。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展政策背景

2015年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》指出，建立醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺(tái)，利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等手段推動(dòng)便民惠民服務(wù)，成為“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療領(lǐng)域具體的實(shí)踐指導(dǎo)。2018年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式[2]。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動(dòng)的通知》，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)提出了相關(guān)的管理辦法。

2019年，由國家發(fā)展改革委等部門聯(lián)合發(fā)布的《區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點(diǎn)工作方案》，要求充分運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等先進(jìn)技術(shù)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，更好地滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在全國范圍內(nèi)大力建設(shè)，特別是疫情常態(tài)化的形勢下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)，有效緩解了中心醫(yī)院就醫(yī)壓力，對于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部社區(qū)首診、慢病管理和續(xù)方、雙向轉(zhuǎn)診提供了有效的技術(shù)支撐和信息協(xié)作共享服務(wù)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立醫(yī)院統(tǒng)一的信息管理平臺(tái)，打通院內(nèi)各功能信息系統(tǒng)，打破“信息孤島”，實(shí)施一系列便民醫(yī)療服務(wù)。預(yù)約診療、線上復(fù)診、診間結(jié)算、移動(dòng)支付、電子藥柜、云藥房物流配送等，使得醫(yī)生和患者不受時(shí)間空間的限制，實(shí)現(xiàn)隨時(shí)、實(shí)時(shí)線上交流。方便患者預(yù)約門診，移動(dòng)支付免排隊(duì)，慢病患者在線問診和續(xù)方。醫(yī)生遠(yuǎn)程調(diào)取資料、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房和遠(yuǎn)程教學(xué)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展迅猛。

2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展實(shí)踐

醫(yī)聯(lián)體對醫(yī)療資源進(jìn)行了優(yōu)化整合和合理分配，緩解患者“看病難、看病貴”的社會(huì)現(xiàn)實(shí)問題，醫(yī)療整合有利于服務(wù)提供者之間的密切合作，也能有效改善居民健康，提高衛(wèi)生資源的有效利用[3]。傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)涵為有效銜接三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

從醫(yī)療服務(wù)模式的角度看，醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)是構(gòu)建“基層首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療就醫(yī)模式[4]。醫(yī)聯(lián)體類型一般分為緊密型、半緊密型和松散型3種[5-8]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各單位的合作方式有協(xié)議合作模式、托管模式和院管院辦模式3種[9-11]。

2019年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合國家中醫(yī)藥局辦公室下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)城市名單的通知》，江蘇省鎮(zhèn)江市入選其中。鎮(zhèn)江市通過多年全市范圍內(nèi)醫(yī)聯(lián)體布局，建設(shè)以康復(fù)醫(yī)院和江濱醫(yī)院（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院）兩所三甲綜合醫(yī)院為核心、以8個(gè)?？坡?lián)盟為支撐、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為網(wǎng)底的縱向一體化醫(yī)療集團(tuán)，已基本形成“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)、健康進(jìn)家庭”的分級(jí)診療新格局。

2015年4月，揚(yáng)州市政府出臺(tái)《關(guān)于支持建立蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）并推進(jìn)分級(jí)診療工作的意見》，決定成立蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）。以蘇北人民醫(yī)院為核心醫(yī)院，樞紐為縣級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心為基層單位以及對口支援的新疆、陜西和江蘇等省內(nèi)外醫(yī)院，共計(jì)158家醫(yī)療機(jī)構(gòu)[12]。同年，無錫市人民醫(yī)院組建由14所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及武警、民營等醫(yī)院組成的醫(yī)聯(lián)體；建設(shè)開通了智能健康管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互聯(lián)互通。2 0 1 6年西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)成立，成為全國第一個(gè)具有獨(dú)立法人資格的緊密型醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)了人、才、物、設(shè)備、藥品和業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理[13]。

2017年起，在國務(wù)院和江蘇省等有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)文件的指導(dǎo)下，南京市全面推進(jìn)建立“府院合作”“點(diǎn)對點(diǎn)”“區(qū)街村一體化”“?？漆t(yī)院聯(lián)合體”等4種醫(yī)聯(lián)體模式建設(shè)，全市共建立醫(yī)聯(lián)體52個(gè)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體全覆蓋?；窗彩幸缘谝蝗嗣襻t(yī)院、第二人民醫(yī)院、市婦幼保健院、中醫(yī)院為核心的4大醫(yī)療集團(tuán)，建立了緊密型、半緊密型和松散型3種不同方式的醫(yī)聯(lián)體，還建立了精神病、傳染病、小兒外科的?？坡?lián)盟。同時(shí)以縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，建立了1 3個(gè)醫(yī)聯(lián)體，有效實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源、專家服務(wù)“雙下沉”。自2019年國家衛(wèi)生健康委在全國啟動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)以來，至2020年年底，全國共組建縣域醫(yī)共體4 028個(gè)。754個(gè)試點(diǎn)縣中，符合緊密型縣域醫(yī)共體標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到535個(gè)，占71%[14]。2020年，作為全國首批、上海首家醫(yī)聯(lián)體，由三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院共同構(gòu)成的“瑞金-盧灣”緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，已形成分級(jí)診療就醫(yī)秩序[15]。2021年上半年，鎮(zhèn)江市居民患病首選基層就診比例為73．58%，縣域就診率達(dá)95．67%，均位居全省前列，就近就便享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為群眾生活的日常。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展效果顯著

“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)以互聯(lián)網(wǎng)或移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)為載體，將云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)通信、大數(shù)據(jù)等信息通信互聯(lián)技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合形成新型醫(yī)療服務(wù)模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展效果顯著。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患者可以完成在基層醫(yī)院首診，預(yù)約核心醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)，在定期全科醫(yī)生基層醫(yī)院坐診中，享受三級(jí)核心醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源服務(wù)。三級(jí)核心醫(yī)院的醫(yī)生也可在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上調(diào)取患者的病案和檢查檢驗(yàn)單據(jù)、醫(yī)學(xué)影像進(jìn)行查閱?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”技術(shù)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療的工作進(jìn)程。

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是一個(gè)集咨詢、診療、隨訪、慢病管理等功能的信息集成平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，以達(dá)到資源在城鄉(xiāng)之間流動(dòng)、共享和輻射作用。由于我國醫(yī)療資源分布不均，優(yōu)質(zhì)資源相對集中在沿海及大中城市，偏遠(yuǎn)及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，患者獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性低。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)功能使得醫(yī)聯(lián)體朝著更加靈活的方向發(fā)展。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)上，從系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上，它將醫(yī)院各?？菩畔⑾到y(tǒng)集成為一體；從系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)上，醫(yī)護(hù)人員可以不受時(shí)空限制，進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程慢病管理、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等。患者可以足不出戶地進(jìn)行慢病隨訪、咨詢問診。醫(yī)院健康中心也可以進(jìn)行遠(yuǎn)程健康宣教管理。從數(shù)據(jù)管理方面看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院集成了醫(yī)院服務(wù)全過程的診療數(shù)據(jù)，形成了大規(guī)模的數(shù)據(jù)集合。

2017年10月，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院與全省40家縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體，通過多學(xué)科會(huì)診、慢病管理、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、遠(yuǎn)程影像診斷等遠(yuǎn)程醫(yī)療手段提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，提升醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人業(yè)務(wù)能力，緩解患者就診負(fù)擔(dān)、增加患者信任度[16]。2017年12月，上海新華醫(yī)院組建了以新華醫(yī)院崇明分院為中心，結(jié)合區(qū)內(nèi)3所二級(jí)醫(yī)院、4所?？漆t(yī)院、18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和218所村衛(wèi)生室，打造“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+醫(yī)療聯(lián)合體”，患者可以通過社區(qū)醫(yī)院的專線，實(shí)現(xiàn)與中心醫(yī)院專家醫(yī)師的遠(yuǎn)程視頻診療[17]。2019年“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體在盧灣分院建立預(yù)約、轉(zhuǎn)檢和會(huì)診平臺(tái)，患者可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任何一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行跨院檢查；不同科室的醫(yī)生可以通過平臺(tái)遠(yuǎn)程會(huì)診、調(diào)取患者信息[18]。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)大了醫(yī)聯(lián)體的輻射范圍

“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的出現(xiàn)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實(shí)施，打破了地理區(qū)域的限制，不僅能讓核心醫(yī)院的醫(yī)療資源下沉至二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也加速了向國內(nèi)偏遠(yuǎn)地區(qū)輸送醫(yī)療人才資源和醫(yī)療資源共享。

“十三五”期間，我國開展了醫(yī)療人才“組團(tuán)式”支援工作和三級(jí)醫(yī)院對口幫扶西藏、新疆貧困縣縣醫(yī)院工作，國家衛(wèi)生健康委每年派出全國三級(jí)醫(yī)院900余名專家支援西藏、新疆和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的16所醫(yī)療對口受援醫(yī)院和106個(gè)貧困縣的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在加強(qiáng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，助力健康扶貧和改善民生，為受援地區(qū)培養(yǎng)當(dāng)?shù)厝瞬牛徑猱?dāng)?shù)匕傩铡翱床‰y、看病貴”的狀況[19]。通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)擴(kuò)大醫(yī)療援助的覆蓋范圍，建設(shè)包括縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的分級(jí)診療體系。

2019年北京市對口支援的玉樹州人民醫(yī)院，引入中關(guān)村華醫(yī)移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新研究院的醫(yī)聯(lián)體經(jīng)驗(yàn)，在玉樹州建立的“玉樹州健康扶貧智慧分級(jí)診療平臺(tái)”，可以向上連接清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)線上遠(yuǎn)程會(huì)診；向下輻射全州各市縣及部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同+遠(yuǎn)程教學(xué)+雙向轉(zhuǎn)診”服務(wù)，有效緩解了當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民就醫(yī)難問題[20]。江蘇省組團(tuán)式支援位于南疆地區(qū)的克孜勒蘇柯爾克孜自治州，以克州人民醫(yī)院為中心醫(yī)院，聯(lián)合縣、市級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療工作，促進(jìn)克州地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和完善分級(jí)診療體系[21]。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)建立醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理新模式

醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫是以患者醫(yī)療數(shù)據(jù)為主，還包括相關(guān)的各種經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)以及各類行政管理、物資管理等數(shù)據(jù)的完整集合。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)療數(shù)據(jù)24小時(shí)不間斷生成累積形成以文本、圖像、視頻格式的異構(gòu)大規(guī)模數(shù)據(jù)集合。醫(yī)療大數(shù)據(jù)經(jīng)過采集、存儲(chǔ)、整理、分析到查詢、應(yīng)用一系列處理，所有工作都在數(shù)據(jù)庫中完成，除了臨床診療需求之外，還有科研分析、醫(yī)院管理決策之用途。通過大數(shù)據(jù)治理、分析技術(shù)建立醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心，應(yīng)用人工智能自然語言處理技術(shù)，將病歷中非結(jié)構(gòu)化的醫(yī)學(xué)文本信息進(jìn)行分詞、識(shí)別、關(guān)系提取處理后從而輸出結(jié)構(gòu)化的實(shí)體變量，進(jìn)一步做標(biāo)準(zhǔn)化和實(shí)體關(guān)系分析處理[22]。

“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)中發(fā)揮著重要作用，在遵循國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息集成平臺(tái)實(shí)現(xiàn)院內(nèi)統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議、交互框架進(jìn)行管理[23]，制定數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)與安全防范策略[24]，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成。同時(shí)，也將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療單位數(shù)據(jù)信息進(jìn)行了統(tǒng)一集成，建立以電子病歷為基礎(chǔ)的統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺(tái)，通過院外通訊專線，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享，患者在任何一所醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)，不同級(jí)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生都能快速、精準(zhǔn)調(diào)取實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)和歷史數(shù)據(jù)并查閱使用[25]。此外，大數(shù)據(jù)處理人員在后臺(tái)對醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行智能化分析處理和挖掘，為臨床應(yīng)用提供有效決策支持。

4 總結(jié)與展望

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式突破了原先醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)定義，打破了空間區(qū)域限制，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息集成平臺(tái)上，通過醫(yī)療信息互聯(lián)互通，打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上下級(jí)醫(yī)院之間的信息通道，醫(yī)生能方便地調(diào)取患者資料和查閱信息，進(jìn)行預(yù)診分診、線上診療、臨床協(xié)同、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作；患者能在分級(jí)診療服務(wù)中更便捷地享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，可以預(yù)約檢查、線上問診、線上續(xù)方、線上查詢檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體從建設(shè)到實(shí)施，中間環(huán)節(jié)多，信息共享對數(shù)據(jù)定義處理需求復(fù)雜，對“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)支撐要求高。還需要在原醫(yī)聯(lián)體已建設(shè)結(jié)構(gòu)中建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)建設(shè)打通不同組成單位的功能系統(tǒng)，特別是跨區(qū)域的基層醫(yī)療單位，制定完備的分級(jí)診療機(jī)制。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之路任重而道遠(yuǎn)。