伏玉龍，郭珈宜，，李峰，張亦可，曹坤燕，馮亦冉

肩周炎是肌肉骨骼系統(tǒng)引起的無菌性炎癥，起病隱匿，以肩關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行性疼痛，主動與被動活動受限為主要臨床表現(xiàn)。多發(fā)于40～70歲，女性多于男性，全球患病率為3%～5%[1]，中國城市人口肩周炎患者占8%，其中3/4為女性患者[2]，給個人和社會帶來巨大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)多采用非甾體藥物、物理藥物治療、關(guān)節(jié)腔注射及手術(shù)治療[3]，中醫(yī)采用中藥內(nèi)服、外用、針灸、手法、小針刀及功能鍛煉等方法，對本病治療具有獨特優(yōu)勢。而手法作為保守治療中的重要組成成分，可糾正關(guān)節(jié)紊亂與錯位、恢復(fù)局部力學(xué)平衡，有效調(diào)節(jié)“筋出槽、骨錯縫”的病理狀態(tài)[4]。近年來研究表明，手法治療肩周炎可顯著改善患者的臨床癥狀，從而提高生活質(zhì)量。

1 手法治療肩周炎的作用機制

目前肩周炎的發(fā)病機制尚不明確，人們普遍認(rèn)為關(guān)節(jié)囊的炎癥和纖維化是肩周炎疼痛和活動受限的主要來源，其早期出現(xiàn)血管滑膜增生，最終導(dǎo)致滑膜下層和關(guān)節(jié)囊纖維化[5-6]。炎癥細(xì)胞因子的過度表達(dá)在肩周炎的發(fā)病機制中具有重要作用，其中白細(xì)胞介素-6(interleukin-1，IL-6)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)是公認(rèn)的促炎細(xì)胞因子，在免疫介導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎癥發(fā)病機制中起主要作用。而手法可以降低IL-6 和TNF-α，對炎癥有治療作用，更快地降低炎癥細(xì)胞因子的水平[7]。此外，手法可以使身體釋放β-內(nèi)啡肽來抑制患處的疼痛，增加SOD含量，提高疼痛閾值[8-9]。在肩周炎纖維化過程中轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)之間的平衡紊亂起非常重要的作用[10]。有研究發(fā)現(xiàn)手法可以調(diào)節(jié)TGF-β和MMP的含量，可能與延緩組織退變有關(guān)[11]，通過刺激局部組織，調(diào)整經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，緩解肌肉痙攣，松解粘連，促進(jìn)肌力恢復(fù)，調(diào)節(jié)氣血運行，加快積液吸收，改善關(guān)節(jié)活動度，加強局部穩(wěn)定性。

2 單純手法治療

手法作為肩周炎的優(yōu)選治療方式，通過“推而行氣血，拿而舒其筋，按而調(diào)其經(jīng)，摩而順其氣，點而理其絡(luò)，揉而活其血”等各種手法所產(chǎn)生的物理作用，改變肩周炎的病理狀態(tài)，從而起到防病、治病之作用。崔述生教授以撥筋、搖拔牽抖手法為主，調(diào)節(jié)組織間的張力，松解關(guān)節(jié)，改善活動，并在治療中強調(diào)用重手法點、撥天宗穴，使得氣感深透并擴散至周圍肌群，促進(jìn)疾病康復(fù)[12]。陳明楊等[13]應(yīng)用經(jīng)穴疏導(dǎo)加痛點揉撥手法治療，刺激腧穴，調(diào)節(jié)氣血，松解粘連，治療總有效率90.0%。林雅儷等[14]采用推拿結(jié)合關(guān)節(jié)松動手法治療，通過對壓痛點刺激，阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)，改善血流動力，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的功效，總有效率96.15%。

3 各家流派手法治療

當(dāng)代各家流派在肩周炎手法的治療上承古拓新，平樂郭氏正骨手法以《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中所載八法為原則，結(jié)合其他各家先醫(yī)的經(jīng)驗及平樂正骨經(jīng)驗而成[15]，并根據(jù)現(xiàn)代力學(xué)原理，將正骨手法分為骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)復(fù)位法，以筋骨平衡為基礎(chǔ)，以動靜平衡、形神平衡為指導(dǎo)，總結(jié)出揉摩法、捏拿法、推按法、彈撥法等理筋法；伸屈法、旋轉(zhuǎn)法、牽抖法、收展法、側(cè)屈法、拔伸法等活筋法[16]。

趙明宇等[17]認(rèn)為肩周炎屬于“筋滯骨錯”的病變，通過整體與局部辨證相結(jié)合，先以治筋手法使“出槽之筋”歸位、“拘急之筋”復(fù)柔，再以治骨手法引導(dǎo)錯位之骨復(fù)舊，提高遠(yuǎn)期療效，減少復(fù)發(fā)。

石氏傷科手法融傳統(tǒng)武術(shù)整骨手法與中醫(yī)內(nèi)治調(diào)理法，主張“穩(wěn)而有力、柔而靈活”，以“撥、伸、捺、正、拽、搦、端、提、按、揉、搖、抖”十二字為用，在肩周炎治療上“以氣為主、以血為先”為指導(dǎo)思想[18]，手摸心會，法從手出，進(jìn)行按揉、搖轉(zhuǎn)、拔伸、抖動等手法，以松解粘連、疏通經(jīng)絡(luò)[19]。

韋氏手法由第三屆國醫(yī)大師韋貴康教授創(chuàng)立，源于平樂郭氏正骨，成長于廣西[20]，手法遵循“順生理、反病理”和“力平衡”原則，重視“反應(yīng)點”的治療，“定位、定向、定量”操作，強調(diào)手法的“規(guī)范性、輕巧性與靈活性”，辨證施術(shù)[18]。在肩周炎治療上以行氣活血、祛風(fēng)散寒入手，通過手法促進(jìn)氣血運行，起到消腫止痛、活血化瘀、解除痙攣的效果，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[21]。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下手法治療

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，中西醫(yī)文化的相互交融，傳統(tǒng)手法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合，形成一些新型手法，在肩周炎的治療中可以改善關(guān)節(jié)活動，減輕疼痛。Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)是20世紀(jì)七八十年代，由物理治療師Brian R Mulligan及其同事研究提出，主要治療關(guān)節(jié)運動的一種治療方法。高俊虎等[22]研究表明Mulligan手法結(jié)合電針能夠降低炎癥因子IL-6和TNF-α，減輕疼痛，改善臨床癥狀。動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)除了顯著的鎮(zhèn)痛作用外，在改善關(guān)節(jié)活動范圍也具有優(yōu)勢。Doner等[23]采用Mulligan手法對比被動拉伸運動治療肩周炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療后和第3個月的隨訪時，與伸展運動相比，動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在疼痛、活動范圍、肩部評分以及患者和物理治療師的滿意度方面都有更好的改善。Satpute等[24]的薈萃分析表示，與單獨運動療法、電療或其他類型的手法治療相比，Mulligan手法單獨使用或與運動療法、電療相結(jié)合在改善肩部功能障礙患者的疼痛、活動范圍和殘疾方面具有優(yōu)勢，且對活動范圍的改善可能與神經(jīng)生理學(xué)影響有關(guān)，而不是對關(guān)節(jié)囊和韌帶伸展性的機械影響。

澳氏關(guān)節(jié)松動術(shù)即Maitland手法，作為一種現(xiàn)代康復(fù)手法，已普遍應(yīng)用于肩周炎的治療。Do等[25]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Maitland手法后肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，外旋和內(nèi)旋活動范圍增加。覃小東等[26]研究表明，放散狀體外沖擊波結(jié)合Maitland手法治療肩周炎在減輕疼痛與關(guān)節(jié)活動度療效顯著，單獨使用Maitland手法在關(guān)節(jié)活動度的改善方面療效欠佳。吳日科等[27]采用Maitland手法結(jié)合易罐，比較治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分，發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合，相輔相成，可有效改善關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。筆者通過搜索大量文章發(fā)現(xiàn)單獨使用Maitland手法較少，臨床上更多需結(jié)合其他療法方能取得滿意療效。

5 手法結(jié)合其他療法治療

5.1 手法結(jié)合中藥治療 中醫(yī)以整體觀念與辨證論治為基本特色，而中藥作為中醫(yī)治療疾病的重要組成部分，具有調(diào)理陰陽，溫經(jīng)散寒，補益肝腎，活血化瘀，恢復(fù)機體平衡的功效。夏凱等[28]采用平樂治筋手法結(jié)合桂枝湯加減，以溫通經(jīng)脈，舒筋止痛，治療肩周炎急性期，通過觀察肩關(guān)節(jié)功能，疼痛程度，生化指標(biāo)評估療效，發(fā)現(xiàn)此法可以改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，降低血漿P物質(zhì)(SP)、TNF-α、血沉(ESR)等生化指標(biāo)。張穎娟等[29]在回醫(yī)理筋手法的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪桂枝五物湯，以和血通痹，益氣溫經(jīng)，臨床總有效率為92.68%，兩者結(jié)合具有協(xié)同作用。陳達(dá)等[30]指出在手法的基礎(chǔ)上配合加味葛根湯，兩者結(jié)合具有發(fā)散風(fēng)寒，舒筋通絡(luò)，祛瘀止痛之效，總有效率95.00%，療效顯著。

5.2 手法結(jié)合針灸治療 針灸作為我國特色的醫(yī)療方法，在肩周炎減輕疼痛，改善功能方面具有獨特優(yōu)勢，且無副作用，易于被患者接受，與手法結(jié)合兩者相得益彰。張春健等[31]應(yīng)用舒筋通絡(luò)手法結(jié)合肩三針治療肩周炎，通過觀察治療前后VAS評分、肩關(guān)節(jié)功能量表及實驗室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)該療法可以緩解疼痛，降低血清SP、前列腺素E2(PGE2)、5- 羥色胺(5-HT)水平，改善關(guān)節(jié)功能，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。張軍等[32]研究先采用“金鉤釣魚”針法治療30 min后，再給予手法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VAS評分降低，關(guān)節(jié)活動度及日常生活活動能力量表評分升高，聯(lián)合使用提高療效，縮短病程。Liu等[8]研究表明手法結(jié)合針灸可以促進(jìn)β- 內(nèi)啡肽的釋放，有效緩解患者疼痛，降低血管細(xì)胞黏附分子1(VCAM-1)和細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)的水平，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，有助于更好地恢復(fù)肌力。

5.3 手法結(jié)合運動療法治療 在慢性病與骨傷科疾病中，運動療法被認(rèn)為與藥物治療一樣，在肩周炎的治療中發(fā)揮著重要作用。文菊等[33]的一項臨床觀察，樣本量102例，對照組給予常規(guī)護理治療，實驗組在對照組基礎(chǔ)上采用功能鍛煉聯(lián)合自我推拿手法，比較VAS及肩關(guān)節(jié)功能評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組對疼痛及活動度的改善更為明顯。李正祥等[34]應(yīng)用松解三法聯(lián)合功能鍛煉治療，可明顯減輕疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，總有效率為95.55%，治愈率為51.11%。王建平等[35]的一項隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)浙北傷科牽張手法聯(lián)合肩周操，可以降低VAS評分，升高肩關(guān)節(jié)功能評分，提高日常生活能力，增強生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·手法總論》云：“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。手法治療肩周炎操作性強，安全有效，損傷小，起效迅速，通過降低炎癥因子IL-6和TNF-α，釋放β- 內(nèi)啡肽，抑制疼痛，刺激局部組織，改善微循環(huán)，解除攣縮，改善功能，恢復(fù)局部力學(xué)平衡，達(dá)到骨正筋柔，氣血以流。隨著各家流派及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手法在肩周炎的治療中也取得了一定得進(jìn)展，且在發(fā)展過程中去蕪存菁。然而手法的基礎(chǔ)及機制研究文獻(xiàn)較少，作用機制在纖維化及神經(jīng)內(nèi)環(huán)境層面并不明確，缺乏深入解剖手法治療肩周炎的機制；手法的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化問題及高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不足，給其推廣及臨床應(yīng)用帶來了困難，有礙于走向國際化。因此，今后手法治療肩周炎應(yīng)重視基礎(chǔ)研究，規(guī)范手法操作，簡化流程，加強推廣，進(jìn)一步開展高質(zhì)量，多中心隨機對照試驗提高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以證實其療效及安全性，更好地提供臨床治療效果。