李 靜,段曉琴,張海娜,劉忠良,康治臣

(吉林大學第二醫(yī)院 康復醫(yī)學科,吉林 長春130041)

單側周圍性急性面癱(Acute facial palsy，AFP)是最常見的面神經疾病。大多數病例最終診斷為特發(fā)性面神經麻痹(Idiopathic facial palsy,IFP)亦稱為面神經炎(Facial neuritis)或貝爾麻痹(Bell palsy)，其原因不明，文獻報道其可能與病毒、炎癥、自身免疫相關，在不同人群中發(fā)病率為(11.5-53.3)/10萬/年不等,大氣壓力和環(huán)境溫度的急劇變化是主要的危險因素[1]。成人面神經炎的預后相關因素包括年齡、最初面癱程度、肌電圖檢查結果、以及糖尿病、高血壓等并發(fā)癥的控制等[2]。面神經炎是一個多學科合作共同治療的疾病。主要包括急性期的激素沖擊、抗病毒治療，輔以神經康復治療、針灸理療以及必要時外科手術減壓或其他手術治療[3-4]。近年來，非藥物療法被用于周圍性神經麻痹，經顱磁刺激技術(Transcranial Magnetic Stimulatioin,TMS)是指脈沖磁場無創(chuàng)傷地透過皮膚、顱骨刺激中樞神經系統(tǒng)，改變皮層神經細胞的膜電位，使之產生感應電流，影響腦內代謝和神經電活動的刺激技術,已經廣泛用于疼痛、帕金森、中風、抑郁癥等疾病的治療[5]。目前，國內外有關經顱磁刺激在面神經炎中的研究仍相對較少，國外集中在面癱的診斷和早期預后評估方面，國內雖已應用于臨床治療，但刺激部位及刺激參數各不相同，因此需進一步深入探討。本文旨在探討經顱磁在特發(fā)性面神經麻痹方面的應用,以期為面神經炎患者的經顱磁刺激治療的部位及刺激參數提供參考，嘗試解釋其治療原理以及為經顱磁刺激治療周圍神經麻痹提供刺激參數等方面的參考。

1 基礎研究進展

1.1面神經炎的恢復與大腦的皮層功能重組相關，而TMS可能有促進皮質功能重組的作用。大腦的皮層功能重組可能提示中樞神經系統(tǒng)的潛在治療靶點，TMS可以幫助皮質功能重組，促進面癱恢復。多篇文獻報道面神經炎的功能恢復部分源于皮質重組。韓曉薇等人[6]應用靜息狀態(tài)功能磁共振成像和功能性分析發(fā)現(xiàn)了患者早期即出現(xiàn)面神經傳出功能障礙驅動的不同腦功能網絡的重構，并且右側和左側面神經炎患者的重新融入機制不同。胡盛等人[7]研究前扣帶回(Anterior cingulate cortex，ACC)的功能連通性與病程之間的相關性。發(fā)現(xiàn)隨著損傷持續(xù)時間的增加，患側ACC的功能連通性增強。強化的腦區(qū)包括感覺運動區(qū)和面癱對側的ACC。提示ACC功能連接增強可能與皮層重組有關。還有研究發(fā)現(xiàn)，面神經炎的急性期皮質運動區(qū)的面部區(qū)域和手部區(qū)域的功能神經可塑性是有相關性的，靜息功能fMRI可能是檢測患者群體中這些早期可塑性的敏感工具[8]。

1.2在臨床水平上多項研究表明單用TMS或聯(lián)合其他康復治療均可促進皮質功能重組，增加皮層可塑性。提示與運動功能恢復有關的運動區(qū)功能連接可作為早期神經康復治療的干預靶點和目標。有多項研究表明，高頻或低頻rTMS聯(lián)合常規(guī)運動康復治療,可改變皮層網絡腦區(qū)間功能連接,誘發(fā)皮層運動功能網絡重組,促進腦卒中后患者偏運動、吞咽及言語功能恢復[9-12]。有研究表明，TMS可有效改善耳鳴，在功能改善的同時，功能磁共振均提示皮質功能發(fā)生了重組[13]。也有聯(lián)合應用TMS和EEG(腦電圖)的研究發(fā)現(xiàn)，經顱磁的改善疼痛作用與前額葉和島葉皮質的神經可塑性相關[14]。

1.3動物實驗證實經顱磁刺激定向地促進軸突的再生，促進周圍神經生長。還具有腦源性神經遞質水平的調節(jié)、大腦皮質的興奮性的調節(jié)及神經突觸連接的調節(jié)作用。

胡永善等人[15]應用經顱磁對坐骨神經損傷的大鼠進行經顱磁刺激治療，磁刺激線圈置于大鼠頭顱正上方2 cm，頻率為6 HZ。用電生理學和組織學方法分別觀察磁刺激對損傷周圍神經的潛伏期、波幅及神經傳導速度和周圍神經髓鞘結構和數目。發(fā)現(xiàn)磁刺激組與對照組相比，受損坐骨神經的潛伏期縮短,組織學觀察到新生髓鞘數目更多，髓鞘的結構也更完整。劉敏[16]等人應用經顱磁對腓總神經損傷的家兔進行經顱磁治療，磁刺激線圈位于兔頭頂正上方2 cm，頻率為10 Hz，磁場強度為1T。治療前后對患肢進行神經電生理檢查及應用免疫組織化學法對受損腓總神經組織中的NGF和bFGF的表達進行檢測和統(tǒng)計學分析。發(fā)現(xiàn)治療組神經電生理指標及生化指標均優(yōu)于對照組。

1.4在分子水平上：rTMS在調節(jié)神經元可塑性方面的作用基于基因的表達。

有學者使用使用動物和生物模型評估rTMS引起的基因和蛋白質表達的變化[17]。具有興奮性頻率的rTMS改變了N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體和腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)基因和蛋白質的表達，這兩種基因和蛋白質都是興奮性神經遞質。觀察到細胞內鈣儲存的釋放，進一步支持了這一假說。在大鼠模型中發(fā)現(xiàn)的其他受影響的基因包括C-fos，一種細胞激發(fā)的標志物，以及早期生長因子1(Egr1)，它被認為是誘導LTD和LTP的標志物。γ-氨基丁酸(GABA)神經傳遞增加被認為是與抑制性刺激相關的主要變化。

TMS作用于面神經顱內段,刺激增加腦血流量，面神經得到更加豐富的血供，促進面癱恢復。近年來的大量實驗證明：缺血可減慢神經再生的速度，加速失神經支配肌肉萎縮，不利于神經再生和肢體功能的恢復。相反，在周圍神經損傷后盡快恢復血液供應則可以促進周圍神經的生長。Borsody等人[18]在狗和羊耳朵上方給與脈沖磁刺激，將焦點磁場指向顳骨內的面神經，用激光多普勒血流計測量腦血流量，用血管造影術觀察腦血管。隨后使用灌注MRI的實驗顯示，整個前腦的CBF表現(xiàn)為雙側的可重復性增加。探討其原理可能是脈沖磁場可以激活膝狀神經節(jié)附近的面神經干，而面神經干內有副交感神經成分參與形成巖大神經，巖大神經再通過翼腭神經節(jié)支配大腦的大動脈，從而導致腦血管擴張和腦血流量增加。

TMS如作用于外周神經，則可能具有促進受損周圍神經再生修復的作用。外周磁刺激對損傷的周圍神經修復作用可能與磁場促進Ca2+通道蛋白的表達以及磁場可以改善神經和局部組織的微循環(huán)有關。王維等人發(fā)現(xiàn)[19]電磁刺激能通過Ca2+通道蛋白的表達來促進神經細胞的增殖，磁刺激亦可以影響DNA合成，RNA轉錄。磁場還可以改善神經和局部組織的微循環(huán)，消炎鎮(zhèn)痛、減輕局部水腫、消除無菌性炎癥，激活內分泌素，從而對損傷神經具有修復作用。振蕩的外部磁場促進周圍神經再生還可能因為磁場微弱的渦電流，影響體內電子運動的方向和細胞內外離子的分布、改變細胞膜電位，引發(fā)生物效應從而影響神經的興奮性。同理，磁刺激作用于面神經出口處時，磁場有類似改善顱外段面神經的微循環(huán)，促進相關蛋白質的表達以促進神經的修復。

2 臨床研究進展

2.1 顱磁刺激對面神經炎的診斷作用

面神經炎的病變本質上是外周的、運動較低的，而中樞通路是完整的[20]。TMS作為面神經炎的診斷工具，當病變性質為周圍性和低運動性時，TMS可應用于同側頂枕區(qū)或對側運動區(qū)(皮質刺激)。迷路節(jié)段的磁興奮性降低已被證明是面神經炎癥或受壓的最有力證據之一。

神經電圖(Electroneuronography)、肌電圖(Electromyography)是面神經麻痹最常用，也最為可靠的神經電生理檢查方法。但由于面神經炎的病變部位位于顳骨內，神經纖維的沃勒變性在面神經急性損傷后至少需要72小時才能到達莖乳孔遠端的顳骨外段，因此神經電圖不能用于面神經炎的早期階段[21]。另外，由于大部分面神經位于顱骨內，電刺激只能刺激到面神經的遠端，而不能刺激到面神經顱內部分，因此顱骨內的面神經情況需要另一種檢查。在多篇文獻報道中，TMS可以無痛地興奮面神經和運動皮質中的面部代表區(qū)。刺激部位是同側頂枕區(qū)，此時線圈的底部覆蓋乳突部位；皮質刺激時刺激部位是迷路段，此時線圈置于運動皮質的對側面部區(qū)域[22]。對于面神經炎的患者，TMS對面神經迷路段的誘發(fā)反應在癥狀出現(xiàn)后數小時內顯著降低，甚至完全消失；在出現(xiàn)面癱癥狀后3天內，導管內傳導阻滯被認為是診斷BP的特異性表現(xiàn)。而在癥狀出現(xiàn)3天后，由于進行性軸索斷裂，TMS的診斷價值消失[23]。面部TMS相比于神經電圖等作為一種早期診斷工具，對面神經炎的診斷具有較高的敏感性[24]。因此，在BP的早期診斷方面，TMS具有一定優(yōu)勢，且簡便易行，具有無創(chuàng)性的特點。

2.2 經顱磁刺激對面神經炎的預后評估作用

經顱磁刺激可以在康復和預后方面為面神經炎提供有價值的數據。在上述研究以及更多的預后研究中發(fā)現(xiàn)，相比于早期對TMS沒有陽性反應的面神經炎患者來說，有陽性反應的患者恢復的更快和更好[23-24]。有學者為獲得周圍性面癱患者的早期預后，對15例正常人和108例周圍性面癱患者進行了TMS檢查，記錄TMS誘發(fā)的口輪匝肌復合肌肉動作電位(CMAP)。發(fā)現(xiàn)那些記錄到磁誘發(fā)CMAP的患者的恢復率明顯高于未記錄到CMAP的患者[25]。

2.3 經顱磁刺激對面神經炎的治療作用

如前所述，Rosler等人所觀察到TMS對面神經炎患者癱瘓側面部肌肉的皮層誘發(fā)(MEP)反應證實：病變本質上是外周的，中樞通路是完整的[26]。因此，根據上述資料，TMS作用于同側頂枕區(qū)或對側面部運動區(qū)改變了皮層神經細胞的膜電位，誘發(fā)Ca離子內流，使突觸前膜釋放神經遞質，產生興奮性突觸后電位(EPSP)，進而產生感應電流使運動神經元跨突觸興奮，最后TMS以神經沖動的方式興奮面神經傳導通路。

在國內，臨床上已有臨床醫(yī)生應用單一TMS輔助治療或聯(lián)合其他物理因子、針灸治療面神經炎，均得到良好的效果，但這些報道中的經顱磁刺激參數各不相同，刺激部位也有所不同。林杰等人[27]應用TMS聯(lián)合電針治療周圍性面癱，刺激部位為患側面部的中樞運動區(qū)，刺激頻率為5HZ，得出治療組面部評分在20天后有明顯改善；孫曼莉[28]等人應用TMS治療兒童特發(fā)性面神經麻痹，刺激部位為患側耳前方，頻率為1HZ，顯效率為100%；也有臨床研究同時刺激中樞面部運動區(qū)和外周莖乳孔處皮膚(即面神經出口處)，應用的頻率各不相同。也就是說，經顱磁的以上三種刺激方式，均可得到滿意療效，但缺乏大規(guī)模的臨床觀察以獲得科學的循證醫(yī)學證據。

3 小結與展望

隨著治療手段的更新改善，面癱恢復的概率及程度逐年提高。各種無創(chuàng)神經電刺激在治療中應用廣泛。經顱磁刺激治療周圍性面癱在臨床上也已經開始探索性的治療，大部分報道主張在面癱側進行經顱磁刺激并記錄面部肌肉復合肌肉動作電位或皮層誘發(fā)電位來診斷及評估特發(fā)性面神經麻痹，其刺激參數是變化的，多樣的，刺激強度主要依據健側的數據來制定。而治療方面，雖有中樞皮質功能重組理論、磁刺激增加腦血流量、外周磁刺激促進周圍神經修復等機制，但目前現(xiàn)有的實驗數據遠不能揭開經顱磁刺激治療面癱的謎底，需要更進一步的基礎及臨床研究。