侯鳳霞，段旭鋒，邢夢(mèng)瑩，申良榮，雷 萍

胎母輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage,FMH)是指由于某些因素胎兒血液通過(guò)胎盤絨毛間隙進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起胎兒不同程度的貧血及胎兒和母親溶血性反應(yīng)的臨床癥候群[1]。當(dāng)胎兒血液進(jìn)入母體達(dá)25～30 mL時(shí)視為大量胎母輸血，輸血量大于30 mL的FMH發(fā)病率是0.3%[2]。FMH發(fā)病機(jī)制尚且不明確，目前已知高危因素有胎盤早剝、前置胎盤、母體先兆流產(chǎn)、異位妊娠、醫(yī)源性有創(chuàng)操作等。臨床表現(xiàn)主要與貧血程度、失血時(shí)間和失血量有關(guān)，若長(zhǎng)時(shí)間大量失血，孕婦會(huì)自覺胎動(dòng)減少或消失、呼吸困難、血壓下降、胎心監(jiān)護(hù)顯示典型正弦波，胎兒宮內(nèi)窘迫、水腫、肝脾腫大等，新生兒出生后皮膚蒼白、貧血、水腫、嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙甚至衰竭[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道FMH合并呼吸衰竭的病例，我科于2021年11月成功救治1例重度FMH合并呼吸衰竭的患兒，經(jīng)過(guò)19 d的積極治療和整體護(hù)理，患兒預(yù)后良好?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患兒，男，胎齡32+5，體重2.24 kg，產(chǎn)前孕母自覺胎動(dòng)減少6 d，胎心監(jiān)護(hù)可疑無(wú)反應(yīng)型，無(wú)胎膜早破，于2021年11月22日因胎兒窘迫，F(xiàn)MH行急診剖宮產(chǎn)娩出，出生后1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分分別是5分、8分、8分。生后不哭，肌張力低下，膚色蒼白，心率小于100/min，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，立即予面罩正壓通氣，心外按壓等搶救措施。入科查體：體溫36 ℃,脈搏150/min，呼吸66/min，血壓47/25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，早產(chǎn)兒貌，肌張力低，發(fā)育欠佳，營(yíng)養(yǎng)欠佳，反應(yīng)差，面色蒼白，呼吸節(jié)律不規(guī)則，吸氣三凹征陽(yáng)性，口吐泡沫，雙側(cè)睪丸腫脹，吞咽、吸吮、擁抱等反射均未引出。輔助檢查：母親甲胎蛋白達(dá)10 666 ng/mL，患兒血紅蛋白45 g/L。初步診斷為早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、FMH、新生兒極重度貧血、新生兒輕度窒息。

1.2 治療方法與轉(zhuǎn)歸 入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)后立即予暖箱保暖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，完善相關(guān)檢查，胸部床頭拍片顯示肺野透光度差，呈“白肺”，內(nèi)可見支氣管充氣征；肺臟超聲提示雙肺RDS征象；心臟超聲示先天性房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；顱超提示腦室內(nèi)出血；實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞1.36×1012/L，白細(xì)胞10×109/L，血紅蛋白45 g/L，C反應(yīng)蛋白<0.2 mg/L，血小板計(jì)數(shù)222×109/L，總蛋白38.9 g/L，白蛋白20.3 g/L，合并新生兒呼吸衰竭及新生兒ABO溶血病。實(shí)施有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫式呼吸支持治療，予氣管插管內(nèi)滴入肺泡表面活性劑及咖啡因興奮呼吸中樞，緊急輸血及補(bǔ)充人血白蛋白，糾正貧血和低蛋白血癥，去甲腎上腺素增強(qiáng)心肌收縮力及止血治療，保持血壓和腦血流穩(wěn)定，積極補(bǔ)液抗休克抗感染，連續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。患兒第2天出現(xiàn)感染跡象和肢體腫脹，皮膚水腫，隨后發(fā)生早發(fā)型敗血癥，予美洛西林舒巴坦聯(lián)合頭孢他啶抗感染，氫化可的松抗炎，繼續(xù)糾正低蛋白血癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和皮膚保護(hù)。第7天患兒感染加重，軀體水腫顯著，血常規(guī)示紅細(xì)胞4.06×1012/L，白細(xì)胞19.45×109/L，血紅蛋白121 g/L，C反應(yīng)蛋白24.4 mg/L，血小板計(jì)數(shù)422×109/L，繼續(xù)上述對(duì)癥治療。第11天患兒過(guò)渡至密閉式氧帳吸氧，血紅蛋白維持在正常水平，第19天各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力 患兒病情危重，予24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置靈敏的報(bào)警，密切觀察患兒體溫、血壓、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率及節(jié)律、意識(shí)、肌張力、皮膚顏色等變化，是否存在吸氣三凹征陽(yáng)性、呼吸困難或呼吸暫停等表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)患兒皮膚花斑，呼吸暫停，立即通知醫(yī)生，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，進(jìn)行彈足底或叩背等觸覺刺激，若不緩解，立即協(xié)助進(jìn)行氣囊加壓給氧[5]。觀察口唇、肢體皮膚顏色、SpO2變化，并做好血?dú)夥治觯侠硌a(bǔ)液，補(bǔ)液速度<40 mL/h,關(guān)注酸堿變化；建立出入量記錄手冊(cè)，準(zhǔn)確記錄出入量，維持患兒水電解質(zhì)及酸堿平衡。及時(shí)掌握各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解患兒呼吸功能、貧血狀況、感染指標(biāo)及其他器官功能等，做好各種潛在并發(fā)癥的預(yù)防。

2.2 組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行呼吸支持管理

2.2.1 序貫式有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理 序貫式機(jī)械通氣是采用有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種方式實(shí)施正壓通氣，當(dāng)有創(chuàng)正壓通氣有效改善患兒呼吸困難癥狀后，盡量用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣取代有創(chuàng)機(jī)械通氣的維持治療方式，有助于降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。患兒因FMH大量失血，合并各種肺內(nèi)外因素，繼發(fā)新生兒呼吸衰竭[7]。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制訂了序貫式呼吸支持治療方案，力求盡早拔除氣管插管，實(shí)現(xiàn)順利脫機(jī)。由責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，根據(jù)患兒胎齡和體重選擇直徑3.5 mm的氣管導(dǎo)管，距唇端9 cm，用3M彈性加壓固定膠布妥善固定，連接呼吸機(jī)管道，做好標(biāo)識(shí)及記錄，及時(shí)查看氣管插管長(zhǎng)度，出現(xiàn)氣管插管松脫漏氣或移位，及時(shí)進(jìn)行重新固定。因患兒有自主呼吸，遂予同步間歇指令通氣(SIMV)模式，設(shè)置參數(shù)氧濃度(FiO2)90%、呼氣末正壓(PEEP)6.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、氣道峰壓(PIP)18.0 cmH2O、呼吸頻率(RR)48/min，并適當(dāng)約束患兒,避免患兒躁動(dòng)導(dǎo)致脫管?；純旱?天在有創(chuàng)SIMV通氣模式下出現(xiàn)間斷呼吸困難，調(diào)節(jié)有創(chuàng)呼吸機(jī)高頻震蕩輔助通氣，設(shè)置參數(shù)FiO290%、平均氣道壓(MAP)17 cmH2O、頻率(F)10 Hz、振幅(△P)27 cmH2O，密切觀察患兒胸廓是否對(duì)稱、胸廓震蕩幅度及高頻通氣參數(shù)，定時(shí)查看呼吸機(jī)參數(shù)，避免人機(jī)對(duì)抗。后期依患兒病情選擇呼吸機(jī)輔助/控制通氣(A/C)模式及壓力控制-同步間歇指令通氣(PC-SIMV)模式，根據(jù)呼吸功能和血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，盡可能使用較低的吸氣峰壓，稍快的頻率，可降低潮氣量，保證通氣量，避免氣壓傷[8]。第4天患兒心率、SpO2、呼吸節(jié)律維持正常，拔除氣管插管給予無(wú)創(chuàng)經(jīng)鼻塞間歇正壓通氣(NIPPV)，設(shè)置參數(shù)FiO236%、PEEP 7.5 cmH2O、PIP 20.0 cmH2O、RR 50/min。NIPPV可有效改善肺的順應(yīng)性，降低氣道阻力，改善血氧飽和度[9]。實(shí)施NIPPV的患兒，選擇形狀和大小適宜的鼻塞，位置放置良好，固定松緊度適中，采用新型液體敷料加強(qiáng)鼻部及鼻中隔皮膚保護(hù)，每天用棉簽蘸取無(wú)菌生理鹽水清潔鼻腔，檢查患兒鼻部皮膚受壓情況。第13天患兒完全脫離呼吸機(jī)，序貫至密閉式氧帳吸氧，起始FiO223%～25%，隨后逐步降低FiO2和減少吸氧時(shí)間。

2.2.2 肺泡表面活性劑用藥護(hù)理 氣管內(nèi)滴入肺泡表面活性劑可有利于降低肺泡表面張力，增加肺泡順應(yīng)性，防止呼氣末肺泡萎陷，改善肺功能[10]。根據(jù)患兒體重200 mg/kg備好藥液，在室溫下放置20 min或用手掌輕輕對(duì)搓，使其升溫至37 ℃?；純喝≌醒雠P位，使其保持安靜，連接吸痰管，給藥前清理氣管內(nèi)分泌物。用5 mL注射器抽取藥液480 mg，分次滴入，滴入前確保氣管插管在位，滴入后立即用復(fù)蘇氣囊加壓通氣1～2 min，使藥液充分彌散至兩肺內(nèi)。給藥過(guò)程中要保持患兒生命體征穩(wěn)定，當(dāng)SpO2降至85%以下應(yīng)延長(zhǎng)正壓通氣時(shí)長(zhǎng)。用藥后正確下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，繼續(xù)保持患兒正中仰臥位，6 h內(nèi)盡量不翻身、叩背和吸痰，保持呼吸道通暢，以發(fā)揮最大的治療效果，密切觀察患兒呼吸功能、SpO2及血?dú)夥治?。本例患兒給藥過(guò)程中SpO2持續(xù)在95%以上，操作過(guò)程順利，住院期間共給藥3次，患兒的肺功能逐漸改善，于第4天拔除氣管插管，第12天撤機(jī)后生命體征穩(wěn)定。

2.2.3 保持呼吸道通暢 患兒取仰臥位，抬高床頭15°～30°，肩下墊折疊小毛巾使頸部輕微拉伸，2 h更換1次體位，并給予叩背，避免頭部或身體扭曲抑制呼吸，注意不要牽拉到呼吸機(jī)管道。保持呼吸機(jī)管道通暢，避免扭曲、受壓、折疊，及時(shí)正確處理呼吸機(jī)報(bào)警。氣道內(nèi)痰液影響氣體流速，及時(shí)按需吸引呼吸道痰液，若患兒咳嗽，有憋氣，血氧飽和度突然下降，在床旁聞及痰鳴音，或呼吸機(jī)持續(xù)報(bào)警，應(yīng)立即給予患兒吸痰。采用密閉式吸痰管，吸痰前上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)FiO210%～15%，使SpO2保持在90%以上，必要時(shí)上調(diào)PEEP 1 cmH2O,負(fù)壓設(shè)置小于0.013 MPa，阻斷負(fù)壓緩慢插入氣管插管，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提吸，每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)10 s，且吸痰管不應(yīng)插入過(guò)深，避免損傷聲帶或?qū)е峦萄史瓷洹Ｎ禃r(shí)要隨時(shí)對(duì)患兒評(píng)估，并觀察記錄痰量、顏色、性質(zhì)等。本例患兒前幾天均吸出較多黃色黏稠痰液，進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。采用加溫加濕器，做好氣道濕化，使吸入氣體維持在32～36 ℃，相對(duì)濕度100%，并及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水至濕化器內(nèi)，防止長(zhǎng)期機(jī)械通氣導(dǎo)致氣道干燥形成痰痂阻塞患兒呼吸道。

2.2.4 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)預(yù)見性護(hù)理 VAP是病人接受機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h后發(fā)生的肺炎[11]，是機(jī)械通氣病人常見并發(fā)癥，占比9.7%～48.4%[12]。早產(chǎn)兒因免疫力低下，各臟器發(fā)育尚不成熟，加之疾病影響，增加病原菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，更易發(fā)生VAP[13]。采取預(yù)見性護(hù)理措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎至關(guān)重要。呼吸機(jī)使用中嚴(yán)格消毒呼吸機(jī)管道，遵循一人一管原則，每周更換1次，避免病原菌經(jīng)呼吸機(jī)管道進(jìn)入患兒氣道[14]；始終保持呼吸機(jī)管道低于人工氣道，積水杯處于管路最低位，且保持直立，可使用支架使呼吸機(jī)管路處于正確位置。每周更換呼吸機(jī)濕化器，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道積水，避免積水反流，引起逆行感染[15]。制訂科學(xué)的吸痰計(jì)劃和操作流程，采用密閉式吸痰管按需吸痰，防止頻繁吸引損傷氣道黏膜，破壞氣道防御屏障，增加細(xì)菌侵襲風(fēng)險(xiǎn)；每隔4～6 h用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行1次口腔護(hù)理，減少口腔內(nèi)細(xì)菌定植。每班次加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP防范措施認(rèn)知，接觸呼吸機(jī)前必須嚴(yán)格做好手衛(wèi)生規(guī)范，避免交叉感染。本例患兒機(jī)械通氣時(shí)間達(dá)13 d，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員采取一系列預(yù)見性護(hù)理措施后，患兒住院期間未出現(xiàn)VAP。

2.3 緊急輸血護(hù)理 患兒病情嚴(yán)重程度取決于失血量和出血速度，急性FMH可導(dǎo)致患兒低血容量性休克或極重度貧血，緊急輸血糾正休克和貧血是治療的關(guān)鍵?；純貉t蛋白45 g/L，遵醫(yī)囑根據(jù)體重及血常規(guī)結(jié)果輸注A型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞。由2名護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)、取血，確保血型相配，每次輸血前須重新建立靜脈通路，用生理鹽水沖洗輸血器，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，再由2名護(hù)士檢查血制品質(zhì)量，核對(duì)信息無(wú)誤方可輸注，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。輸血過(guò)程中加強(qiáng)巡視，保持輸血管路通暢，嚴(yán)格控制輸血速度，開始前20 min緩慢輸注，密切觀察患兒生命體征、尿色、尿量、血液外滲及全身皮膚狀況，每小時(shí)記錄1次，并予以比較，預(yù)防輸血反應(yīng)發(fā)生,無(wú)不良輸血反應(yīng)后，調(diào)快滴速至每分鐘6～8滴。輸血后將血袋保留24 h，以備輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)檢查分析原因。密切關(guān)注患兒全身情況，警惕遲發(fā)性溶血反應(yīng)發(fā)生。本例患兒共輸血5次，每次輸血后均無(wú)不良反應(yīng)，患兒膚色變紅，血紅蛋白逐漸升高，第13天患兒血紅蛋白升至131 g/L，輸血效果較佳。

2.4 水腫的皮膚保護(hù) 患兒因FMH大量失血，肝臟代償性造血，白蛋白生成減少，導(dǎo)致患兒第2天大腿根部開始出現(xiàn)腫脹，隨后雙下肢、陰囊、雙眼瞼、肩背部及臀部均出現(xiàn)明顯的低蛋白性水腫。水腫的皮膚變薄，張力增加，血液循環(huán)不暢，極易發(fā)生皮膚受損與感染。遵醫(yī)囑給予人血白蛋白輸注，并加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥。每班次由責(zé)任護(hù)士采用新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估患兒，降低皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)因素。建立個(gè)性化皮膚評(píng)估記錄表，準(zhǔn)確記錄患兒水腫皮膚顏色、亮度、彈性、完整性、有無(wú)紅斑、損傷(大小、程度、范圍)及褶皺部位皮膚有無(wú)異常，并準(zhǔn)確記錄患兒尿量、尿色、大便克數(shù)，患兒體重及水腫肢體周徑，對(duì)比觀察患兒水腫消退情況。依病情制訂合理的補(bǔ)液計(jì)劃，嚴(yán)格控制出入量平衡。抬高患兒下肢，每隔1～2 h更換1次體位，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。保持皮膚清潔干燥，每隔3 h更換1次尿布，并涂抹護(hù)臀霜，避免排泄物浸漬水腫皮膚，發(fā)生紅臀。護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，合理選擇穿刺部位，水腫部位避免侵入性操作，選擇合適的液體敷料預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的皮膚損傷。減少醫(yī)用粘膠的使用，正確去除醫(yī)源性粘膠，不能強(qiáng)行撕脫膠布，必須平行揭開膠布或敷料一角，然后用無(wú)菌液狀石蠟或碘伏棉簽，輕輕擦除膠布，避免皮膚撕脫傷[16]。本例患兒經(jīng)精心護(hù)理，水腫逐漸消退，皮膚保護(hù)良好。

2.5 感染護(hù)理 危重患兒由于免疫力低及抵抗力下降更易出現(xiàn)感染。本例患兒入科后發(fā)熱1次，炎癥指標(biāo)升高，初步診斷新生兒感染，第5天患兒感染加重，體溫最高達(dá)38.3 ℃，肺部病情嚴(yán)重，出現(xiàn)早發(fā)型敗血癥，進(jìn)行積極抗感染治療，嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察體溫變化?；純河捎谔g較小，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下棕色脂肪少，體表溫度變化較大，及時(shí)調(diào)節(jié)暖箱溫度，監(jiān)測(cè)皮膚溫度。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，定時(shí)消毒病室空氣，每天通風(fēng)2次，每次30 min，暖箱、相關(guān)儀器設(shè)備及所有物品表面每天用消毒濕巾擦拭消毒2次。床旁掛隔離標(biāo)識(shí)，備隔離衣，一次性檢查手套，接觸患兒前做好手衛(wèi)生；做好患兒基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、臍部、臀部皮膚清潔干燥。第15天拔除PICC導(dǎo)管，送檢細(xì)菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。經(jīng)積極抗感染治療護(hù)理，患兒恢復(fù)良好。

3 小結(jié)

FMH發(fā)病隱匿且臨床癥狀不典型，產(chǎn)前診斷困難，易漏診，醫(yī)生和護(hù)士須加強(qiáng)對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知，孕母須做好孕期的正規(guī)產(chǎn)檢和孕晚期的胎心監(jiān)護(hù)，力求及早發(fā)現(xiàn)和診斷。重度FMH能威脅患兒和孕母生命，一旦出現(xiàn)可疑或確診，應(yīng)立即啟動(dòng)治療護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，實(shí)施搶救措施。本例患兒由于胎齡小，各系統(tǒng)臟器發(fā)育尚不成熟，具有病情重、發(fā)展快、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，護(hù)理的難點(diǎn)與重點(diǎn)在于病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)正確評(píng)估和識(shí)別患兒的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，采取預(yù)見性護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；治療的關(guān)鍵是有效的呼吸支持、糾正貧血及感染防治。本例患兒入科后醫(yī)護(hù)緊密協(xié)作，24 h床旁監(jiān)護(hù)，實(shí)施序貫式機(jī)械通氣呼吸支持策略，緊急配血輸血改善循環(huán)障礙，采取預(yù)見性護(hù)理措施預(yù)防感染，通過(guò)一系列有效的?？浦委熀驼w護(hù)理，患兒痊愈，順利出院。