王萌 姜?jiǎng)P

自2020年11月4日起，國家醫(yī)療保障局發(fā)布全國開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)，即深入解析中國原創(chuàng)醫(yī)保支付方式，按病種分值付費(fèi)（diagnosisintervention packet，DIP）71個(gè)試點(diǎn)城市名單[1]。采取點(diǎn)數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。自試點(diǎn)以來，所取得的成效極為顯著，這也很大程度上推動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)保支付程序逐步向現(xiàn)代化、精細(xì)化轉(zhuǎn)變，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保價(jià)值，同時(shí)也為醫(yī)院形成可持續(xù)發(fā)展模式打下了夯實(shí)基礎(chǔ)。

1 DIP支付方式應(yīng)用范疇及優(yōu)勢特征

1.1 DIP支付方式應(yīng)用范疇

DIP支付方式是一種借助大數(shù)據(jù)病種組合，形成圍繞大數(shù)據(jù)技術(shù)，并基于客觀數(shù)據(jù)，將診斷方式與相關(guān)聯(lián)手術(shù)操作自然組合而產(chǎn)生的疾病病種DIP作用機(jī)制，并通過豐富的病案數(shù)據(jù)信息予以全面比對，搜集共性特征，實(shí)現(xiàn)疾病診斷和治療方案的實(shí)時(shí)結(jié)合。這個(gè)過程中病種組合主要由患者醫(yī)保結(jié)算清單信息構(gòu)成，再借助不同病種次均住院成本比價(jià)關(guān)系劃分病種分值，后續(xù)綜合年齡、伴病因素、并發(fā)癥等做校正付費(fèi)，以此集聚DIP目錄庫，達(dá)到精細(xì)化、個(gè)性化支付的目的，這種DIP支付方式涉及病種范疇較廣，一般會(huì)有上萬種。

1.2 DIP支付方式優(yōu)勢特征

（1）DIP支付方式本身所具有的優(yōu)勢特征較為突出，其旨在將患者按照疾病和治療方式共性特征予以分組，真正實(shí)現(xiàn)了“一病一操作為一組”，并借助大數(shù)據(jù)技術(shù)予以組別劃分，最后基于對應(yīng)組別報(bào)銷額度，選定性價(jià)比最高的診療方案。比如以幽門竇惡性腫瘤患者為例，對其做相應(yīng)劃分時(shí)，即圍繞患者是否存在并發(fā)癥、住院具體天數(shù)等進(jìn)行全面分析。在DIP支付方式下，便是先按照特定患者疾病類型，確定診治方式后予以分組，不再將醫(yī)療總額控制做唯一參照標(biāo)準(zhǔn)，而是以項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元，做點(diǎn)數(shù)轉(zhuǎn)化，即每名患者對應(yīng)相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，點(diǎn)數(shù)越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取水平便會(huì)升高。每年年底，不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照點(diǎn)數(shù)比例，分享對應(yīng)區(qū)域固定醫(yī)保額度時(shí)，若某個(gè)機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)占到該區(qū)域比重10%，該機(jī)構(gòu)便可獲取10%醫(yī)保支出[2]。

（2）需要注意的是各地區(qū)醫(yī)保底盤基本固定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增多，若要獲取更多收益，則需要積累更多點(diǎn)數(shù)，這便需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)更多患者，如此一來，醫(yī)院所比拼、競爭的重點(diǎn)便只能以服務(wù)水平、治療水平為主。除此之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格管控患者支出，因?yàn)榭鄢颊哚t(yī)保賠付部分后，才屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能獲取盈余部分。由此可見，根據(jù)DIP支付方式的特征，即本機(jī)構(gòu)考核以及特例單議后年度總分值和統(tǒng)籌區(qū)每年分值點(diǎn)值相乘后，減去年度審核扣減總額，才能得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額，這也表明醫(yī)院要有盈余，必須在實(shí)際運(yùn)營發(fā)展期間，盡可能診斷更多患者以獲取對應(yīng)費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)控診療成本，否則便會(huì)出現(xiàn)難以盈利的現(xiàn)象，這無疑在很大程度上可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展能動(dòng)性，使之可以不斷提高自身行業(yè)核心競爭力，以此為醫(yī)院形成長效、健康的發(fā)展模式奠定基礎(chǔ)[3]。

2 現(xiàn)階段我國醫(yī)院醫(yī)保管理存在問題分析

2.1 醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿效能難以發(fā)揮分級(jí)診療水平

現(xiàn)階段我國醫(yī)院醫(yī)保管理存在問題相對較多，比如醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿效能難以發(fā)揮，分級(jí)診療水平有限，醫(yī)療服務(wù)需求本身不同于其他消費(fèi)式需求，民眾需求剛性較高，很多個(gè)體選擇大醫(yī)院就醫(yī)的心理十分常見，當(dāng)前我國推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診已有數(shù)年，但現(xiàn)實(shí)情況是各地區(qū)大醫(yī)院仍然人滿為患，康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)困難，這個(gè)過程中，醫(yī)保作為銜接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方和需求方的核心樞紐，其本身具備一定調(diào)控特性。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助技術(shù)優(yōu)勢，對比一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更加可以吸引患者前去就診，所以醫(yī)保需要充分展現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)杠桿作用，結(jié)合結(jié)算系數(shù)調(diào)整，加速三級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)減低部分常見病、多發(fā)病、輕癥患者，像高血壓、高血脂、糖尿病等輕癥患者、康復(fù)期患者，將機(jī)構(gòu)本身較為有限的資源盡可能用在收治危重癥患者等方面，從而達(dá)到切實(shí)提升醫(yī)保使用效能，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率的目的，但就目前現(xiàn)實(shí)情況而言，我國醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿效能發(fā)揮程度一般，分級(jí)診療水平有限，都使得這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)難度大增[4]。

2.2 醫(yī)院單病種管理診療組間差異較為明顯

醫(yī)院單病種管理診療組間差異較為明顯，以某醫(yī)院為例，其在2021年6月－2021年12月，各診療組收治合計(jì)200例符合診斷闌尾切除術(shù)患者，且這些患者均未伴有較明顯的并發(fā)癥，手術(shù)方式即腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)，不同診療組間例均費(fèi)用最高約22 000元，最低約14 000元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），平均住院天數(shù)不同診療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由此表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在單病種管理方面仍然有較大進(jìn)步空間。臨床實(shí)踐期間，需要按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)要求，盡可能減低平均住院天數(shù)，并合理壓縮藥品、耗材等價(jià)格消耗，從而起到切實(shí)提升醫(yī)院資源利用率的效果[5]。

2.3 醫(yī)院信息化建設(shè)有待提高醫(yī)療行為也需進(jìn)一步規(guī)范

醫(yī)院信息化建設(shè)有待提高，醫(yī)療行為也需進(jìn)一步規(guī)范?，F(xiàn)階段我國醫(yī)院醫(yī)保管理存在問題，反映在實(shí)際運(yùn)營環(huán)節(jié)，則表現(xiàn)在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)重視度不夠，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療行為監(jiān)督很難得到切實(shí)體現(xiàn)，很多檢查工作仍然高度依賴人工實(shí)現(xiàn)，致使管理難度全面增加[6]。加之醫(yī)療行為不規(guī)范、不專業(yè)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至存在明顯的騙保行為，比如2020年國家醫(yī)療保障局聯(lián)合相關(guān)部門打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)查處40余萬家違法違規(guī)機(jī)構(gòu)，占據(jù)整個(gè)市場近64%份額，由此可見，當(dāng)今我國醫(yī)改在持續(xù)推進(jìn)，這種高速發(fā)展的過程，醫(yī)保規(guī)范必然會(huì)持續(xù)增加，與之伴生的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)也會(huì)不斷增多。期間醫(yī)生未能及時(shí)掌握相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，依然按照診療指南、既往經(jīng)驗(yàn)用藥，便會(huì)導(dǎo)致超范圍用藥，或者投訴等問題發(fā)生，比如治療腦膠質(zhì)瘤過程，可能用到替莫唑胺等藥物，該藥物作為雙比例藥物，由于個(gè)別限制條件影響，可能導(dǎo)致醫(yī)保無法報(bào)銷，在實(shí)際診療過程，醫(yī)生若未能及時(shí)告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，后續(xù)一旦出現(xiàn)該藥物無法納入醫(yī)保報(bào)銷的范疇，很可能引發(fā)醫(yī)患矛盾等問題[7]。

2.4 醫(yī)院管理模式無法滿足當(dāng)今時(shí)代發(fā)展需求

醫(yī)院管理模式無法滿足當(dāng)今時(shí)代發(fā)展需求，傳統(tǒng)醫(yī)院管理期間，不同職能部門管理相對比較獨(dú)立，當(dāng)今時(shí)代背景下，醫(yī)保精細(xì)化是大勢所趨，但醫(yī)保精細(xì)化管理涉及各方專業(yè)事項(xiàng)極多，不同職能部門必須相互協(xié)作，共同管控方能保障醫(yī)保精細(xì)化管理效果完全達(dá)到預(yù)期要求[8]。與此同時(shí)，醫(yī)保結(jié)算期間，疾病診斷填寫錯(cuò)誤，也會(huì)導(dǎo)致結(jié)算金額相差巨大的狀況發(fā)生，以某醫(yī)院對胰頭惡性腫瘤、胰體惡性腫瘤分別設(shè)置606、738分值，每分做120元計(jì)算，診斷名稱即使只相差一個(gè)字，若計(jì)算失誤，每例金額也會(huì)因此而相差超過上萬元，而這個(gè)過程中，單純依靠醫(yī)保人員，很難第一時(shí)間做到精準(zhǔn)、高效核對，必須通過醫(yī)保、病案、醫(yī)務(wù)等多部門協(xié)同合作的保障病案質(zhì)量，方能避免此類事件發(fā)生。所以醫(yī)院運(yùn)營管理過程，需要關(guān)注醫(yī)保向精細(xì)化管理模式的轉(zhuǎn)變，盡可能采取信息化技術(shù)，比如借助云影像、線上信息智能管理系統(tǒng)，形成信息化管理流程，以健全醫(yī)保精細(xì)化管理體系，才能使醫(yī)院管理始終緊跟時(shí)代發(fā)展需求，確保醫(yī)院不至于被時(shí)代所淘汰[9]。

3 DIP支付方式改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理實(shí)踐策略

3.1 圍繞DIP支付方式充分發(fā)揮醫(yī)保基金調(diào)控效能

DIP支付方式改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理實(shí)踐策略，必須圍繞DIP支付方式充分發(fā)揮醫(yī)保基金調(diào)控效能。注重分級(jí)診療的高效推行，比如針對慢性基礎(chǔ)性疾病、常見慢性病癥做合理設(shè)置，像1型、2型糖尿病，眩暈綜合征、1級(jí)高血壓、2級(jí)高血壓，慢性胃炎等[10]。適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病種設(shè)置為基礎(chǔ)病種，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、民營醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院在收治相關(guān)病例時(shí)，基礎(chǔ)病種分值在年終清算時(shí)不受權(quán)重系數(shù)調(diào)節(jié)的影響。需要注意的是，一些花費(fèi)偏高的其他疾病危重癥患者，醫(yī)院必須借助特例單議機(jī)制予以計(jì)算，以此切實(shí)減低三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層病種的收治，提升急危重癥患者救治率。除此之外，醫(yī)院方面必須盡可能根據(jù)自身實(shí)際情況，增進(jìn)結(jié)算系數(shù)建設(shè)，發(fā)揮醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥優(yōu)勢，相互補(bǔ)充的為醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成可持續(xù)發(fā)展模式打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[11]。

3.2 建立完善內(nèi)生機(jī)制持續(xù)強(qiáng)化運(yùn)營成本管理

建立完善內(nèi)生機(jī)制持續(xù)強(qiáng)化運(yùn)營成本管理，醫(yī)院需對所涉及病種費(fèi)用、運(yùn)營管理成本做好全面管控，明確這些都是影響醫(yī)院綜合經(jīng)濟(jì)效益和自身衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵因素[12]。具體到實(shí)踐環(huán)節(jié)，則要從宏觀角度出發(fā)，對我國現(xiàn)有各類單病種質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求做合理分析，明確惡性腫瘤疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病規(guī)范診療機(jī)制，在此基礎(chǔ)上提升四級(jí)手術(shù)占比，劃定腔鏡手術(shù)率、手術(shù)指標(biāo)等信息，加快技術(shù)水平創(chuàng)新發(fā)展調(diào)整速率，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)同時(shí)，突出數(shù)據(jù)信息“可視化”、“透明化”屬性，保障疾病診療過程專業(yè)合規(guī)，同時(shí)比對同一疾病，不同診療組藥品、耗材、檢查等成本耗費(fèi)、平均住院日得出相應(yīng)費(fèi)用結(jié)果。期間發(fā)現(xiàn)任何異常問題，需要第一時(shí)間予以精準(zhǔn)分析，針對人均藥費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)做重點(diǎn)管控，從而建立完善內(nèi)生機(jī)制，繼而達(dá)到強(qiáng)化醫(yī)院運(yùn)營成本管理的目的，這也是我國醫(yī)保管理得以形成精細(xì)化管理模式的必要依據(jù)[13]。

3.3 全面加快醫(yī)院整體信息化建設(shè)促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理質(zhì)量

全面加快醫(yī)院整體信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理質(zhì)量，明確醫(yī)保精細(xì)化需要信息化建設(shè)作為基礎(chǔ)支撐，醫(yī)院必須按照自身實(shí)際情況，建立醫(yī)保監(jiān)控、稽核系統(tǒng)，通過信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種醫(yī)療行為的全面監(jiān)管。明確DIP支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上院端DIP智能系統(tǒng)，需要具備多元功能，比如及時(shí)制止不合理、不合規(guī)的診療行為，展現(xiàn)醫(yī)保的“救命錢”屬性，醫(yī)院自身必須強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)宣傳工作，比如每周抽出一段時(shí)間，科普醫(yī)保管理業(yè)務(wù)，開展醫(yī)保管理培訓(xùn),將醫(yī)保、病案診斷、編碼、價(jià)格、臨床診療等內(nèi)容做全面深入講解，確保全院職工對DIP支付方式、醫(yī)保精細(xì)化管理有客觀認(rèn)知，以此搭配齊全的信息化資源建設(shè)，達(dá)到切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理質(zhì)量的目的[14]。

3.4 多部門協(xié)同作業(yè)共同管控提高醫(yī)保管理實(shí)效性

多部門協(xié)同作業(yè)共同管控可提高醫(yī)保管理實(shí)效性。DIP支付方式改革背景下，醫(yī)院需要盡快設(shè)立DIP專項(xiàng)工作小組，發(fā)動(dòng)內(nèi)部各部門多方協(xié)作，相互聯(lián)動(dòng)地促進(jìn)醫(yī)保管理效率，比如醫(yī)保處聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部展開全面檢查、協(xié)同審計(jì)、財(cái)務(wù)部門，逐項(xiàng)針對價(jià)格、費(fèi)用做實(shí)時(shí)管控，同時(shí)聯(lián)合信息中心完成對病案管理和智能監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行有效調(diào)控。醫(yī)生病案首頁必須精準(zhǔn)填入診斷內(nèi)容，并仔細(xì)校驗(yàn)，確認(rèn)信息無誤。運(yùn)營管理方面，針對不同病種、治療模式組合成本、收益予以切實(shí)調(diào)研，根據(jù)相關(guān)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)范，推行精細(xì)化管理方案，以此使醫(yī)保管理實(shí)效性能夠完全得以體現(xiàn)。為醫(yī)院能夠緊跟時(shí)代發(fā)展潮流，逐步形成長效的且可持續(xù)發(fā)展模式提供有力參考依據(jù)。

綜上所述，通過對DIP支付方式改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理探討分析，可以看出現(xiàn)階段我國醫(yī)院醫(yī)保管理存在問題相對較多，比如醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿效能難以發(fā)揮分級(jí)診療水平有限、醫(yī)院單病種管理診療組間差異較為明顯、醫(yī)院信息化建設(shè)有待提高、醫(yī)療行為也需進(jìn)一步規(guī)范、醫(yī)院管理模式無法滿足當(dāng)今時(shí)代發(fā)展需求等。所以實(shí)踐期間，必須從圍繞DIP支付方式充分發(fā)揮醫(yī)?；鹫{(diào)控效能、建立完善內(nèi)生機(jī)制持續(xù)強(qiáng)化運(yùn)營成本管理、全面加快醫(yī)院整體信息化建設(shè)促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理質(zhì)量、多部門協(xié)同作業(yè)共同管控提高醫(yī)保管理實(shí)效性等方面做起，才能保障DIP支付方式改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理效果完全達(dá)到預(yù)期要求，這也是當(dāng)前我國醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理水平能夠隨時(shí)間推移，不斷提高進(jìn)步的核心路徑。