張 景，陳紅宇，周定安△

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究中心，貴州貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，貴州貴陽(yáng) 550004

孕婦感染克氏檸檬酸桿菌的臨床表現(xiàn)不典型，無(wú)發(fā)熱、晚期胎動(dòng)異常。該菌感染對(duì)孕婦危害不大但易造成胎兒感染，目前主要采用抗菌藥物治療。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)感染克氏檸檬酸桿菌的孕婦提高警惕，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而改善母嬰結(jié)局。本研究報(bào)道了1例感染克氏檸檬酸桿菌的孕婦，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括孕婦的入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院情況和母嬰結(jié)局等，以明確孕婦感染克氏檸檬酸桿菌的臨床特點(diǎn)和預(yù)后，為臨床診療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1入院情況 患者，女，28歲，因“停經(jīng)40周2 d，不規(guī)律腹痛3 d，見(jiàn)紅4 h”于2021年11月13日入院。體格檢查：體溫36.7 °C，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓117/60 mm Hg,一般情況可，心肺檢查無(wú)異常；腹膨隆，縱產(chǎn)式，宮高32 cm，腹圍99 cm，頭先露,已銜接，右枕前胎位(ROA)，胎心率144次/分，無(wú)宮縮；骨盆外測(cè)量結(jié)果為髂前上棘間徑24 cm，髂嵴間徑26 cm，骶恥外徑19 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5 cm；外陰無(wú)疤痕，無(wú)水腫，無(wú)靜脈曲張；陰道分泌物量中等，無(wú)異味；骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)可，坐骨棘突(+)，骶棘韌帶3橫指，骶骨面光滑，宮頸管未完全消失，宮口未開(kāi)，胎膜未破。Bishop宮頸成熟度評(píng)分為2分(宮頸擴(kuò)張0 cm，宮頸管消失30%，胎頭先露-3，宮頸硬度中等，宮頸口位置居中)。輔助檢查：(1)產(chǎn)科彩超示宮內(nèi)妊娠，單活胎，ROA，胎心率133次/分，胎兒雙頂徑8.91 cm，股骨長(zhǎng)7.56 cm，腹圍34.66 cm，羊水深度3.44 cm，羊水指數(shù)3.7 cm，胎兒體質(zhì)量估計(jì)為(3 382±494)g，臍動(dòng)脈S/D=2.49。胎盤著床于后壁，功能Ⅱ級(jí)，胎兒頸部皮膚未見(jiàn)U形壓跡。(2)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)為反應(yīng)型?；颊呷朐? h后出現(xiàn)陰道流液，色清，腹痛較前無(wú)明顯變化，陰道無(wú)流血。陰道檢查：陰道內(nèi)見(jiàn)羊水池，pH試紙變藍(lán)，宮頸管較入院時(shí)無(wú)明顯變化。

1.2診療經(jīng)過(guò) 孕婦早期無(wú)明顯惡心、乏力、頭暈等早孕反應(yīng)。否認(rèn)有毒物質(zhì)及放射線接觸史，定期產(chǎn)檢。孕中期行唐氏綜合征篩查低風(fēng)險(xiǎn)，查肝腎功能正常，乙肝五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果示表面抗原陰性，查人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體均為陰性；行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)示空腹血糖4.59 mmol/L，餐后1 h血糖5.07 mmol/L，餐后2 h血糖5.20 mmol/L；查血常規(guī)示血紅蛋白126 g/L，血小板計(jì)數(shù)138×109/L；甲狀腺功能檢查正常；地中海貧血基因檢測(cè)示未檢測(cè)到相關(guān)位點(diǎn)基因突變(本試劑盒范圍內(nèi))。患者血型為O型Rh(D)陽(yáng)性，其丈夫血型為AB型，Rh(D)不詳。孕4個(gè)月左右自覺(jué)胎動(dòng)出現(xiàn)，正?；钴S至今，孕期腹部隨孕周增加逐漸膨隆。孕中晚期無(wú)頭暈、眼花、胸悶、心悸，無(wú)陰道流血、流液，無(wú)皮膚瘙癢、雙下肢水腫等癥狀。孕期精神、飲食、睡眠可，二便正常，體質(zhì)量增加約18 kg。孕35周1 d陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定提示檢出克氏檸檬酸桿菌，遂根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用頭孢呋辛鈉1.5 g、2次/天靜脈滴注，治療1周，復(fù)查仍提示檢出克氏檸檬酸桿菌，考慮克氏檸檬酸桿菌異位定植，后未特殊處理。此次入院后立即行陰道分泌物檢查，結(jié)果同前，隨后再次予頭孢呋辛鈉1.5 g、2次/天靜脈滴注，治療1周，復(fù)查提示檢出陰道正常菌群。

患者經(jīng)陰道試產(chǎn)，但因妊娠合并克氏檸檬酸桿菌感染，且患者無(wú)陰道分娩信心，故于2021年11月14日急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活男嬰，新生兒Apgar評(píng)分1 min、5 min分別為9分、10分。新生兒體質(zhì)量3 150 g，臍帶長(zhǎng)約55 cm，胎盤、胎膜自然完整娩出，常規(guī)送病理檢查。因該患者合并克氏檸檬酸桿菌感染且術(shù)前胎膜早破，新生兒經(jīng)評(píng)估后轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步治療?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)畢安返病房，繼續(xù)抗感染、促宮縮等對(duì)癥支持治療。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)明顯異常。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示：孕晚期胎盤，胎盤三級(jí)絨毛發(fā)育良好，終極絨毛血流灌注尚可，部分區(qū)域可見(jiàn)退變、梗死及鈣化，急性絨毛膜羊膜炎Ⅰ級(jí)，臍帶及臍血管未見(jiàn)異常。術(shù)后6 d，患者恢復(fù)可，子宮收縮，質(zhì)硬，宮底位于臍恥之間，惡露量少，淡紅色，無(wú)異味，腹部切口Ⅱ/甲愈合。新生兒血型A型，Rh(D)陽(yáng)性，溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。產(chǎn)后陰道分泌物檢查結(jié)果轉(zhuǎn)陰。出院診斷：1.G1P1，孕40周3 d，ROA難產(chǎn);2.胎膜早破;3.母兒ABO血型不合;4.妊娠合并克氏檸檬酸桿菌感染;5.急性絨毛膜羊膜炎。

1.3出院情況及預(yù)后 出院當(dāng)天患者一般情況平穩(wěn)，精神、睡眠、飲食可，大小便無(wú)特殊。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，乳房豐滿，乳頭凸，泌乳暢，無(wú)硬結(jié)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。子宮收縮好，質(zhì)硬，宮底位于臍恥之間，惡露淡紅色，量少，無(wú)臭，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，切口敷料清潔干燥，腹部切口Ⅰ/甲愈合，無(wú)紅腫、硬結(jié)或分泌物。出院時(shí)，2021年11月16日行血培養(yǎng)結(jié)果未回，2021年11月20日復(fù)查宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果未回，該患者及其家屬拒絕繼續(xù)等待結(jié)果，并堅(jiān)決要求出院。出院后追蹤血培養(yǎng)結(jié)果：血涂片未見(jiàn)細(xì)菌，培養(yǎng)5 d無(wú)厭氧菌生長(zhǎng)；宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果：培養(yǎng)2 d，檢出陰道正常菌群。新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科治療10 d后出院，新生兒8個(gè)月隨訪結(jié)果：體質(zhì)量、身高評(píng)估均為中上水平，發(fā)育良好。

2 討 論

孕婦孕早、中、晚期均有不同比例的陰道微生態(tài)失調(diào)發(fā)生[1]，陰道菌群中可檢出表皮葡萄球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌等[2]?？耸蠙幟仕釛U菌引起孕婦感染國(guó)內(nèi)少有報(bào)道?？耸蠙幟仕釛U菌是一種兼性厭氧，擁有周身鞭毛，不產(chǎn)芽孢的革蘭陰性桿菌。該菌是動(dòng)物和人腸道的正常菌群，作為條件致病菌廣泛分布在環(huán)境中，臨床上主要導(dǎo)致新生兒腦膜炎和腦膿腫，也可導(dǎo)致人化膿性膝關(guān)節(jié)炎、內(nèi)源性眼內(nèi)炎、肺膿腫、肝膿腫、腹膜炎、肛周膿腫、前庭大腺膿腫等[3-5]。此外，克氏檸檬酸桿菌還可導(dǎo)致動(dòng)物感染，如奶牛乳腺炎[6]?？耸蠙幟仕釛U菌在新生兒中呈現(xiàn)出很強(qiáng)的嗜中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特性，導(dǎo)致腦膿腫形成，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其異位感染的具體方式主要包括胃腸道異位感染、院內(nèi)感染、胎膜破裂時(shí)間超過(guò)18 h后母體生殖道的上行感染[7]。由于孕期體內(nèi)激素水平變化、免疫力下降等因素，導(dǎo)致許多條件致病菌均可引起孕婦發(fā)生感染性疾病，而陰道分泌物的增多加劇了腸道菌群向陰道的移行。

本例患者孕早、中、晚期均未表現(xiàn)出明顯不適，于孕35周1 d時(shí)陰道分泌物檢出克氏檸檬酸桿菌，接受治療后復(fù)查仍提示檢出克氏檸檬酸桿菌，考慮克氏檸檬酸桿菌異位定植(由腸道移行到陰道)。住院后立即行陰道分泌物檢查結(jié)果同前，再次接受足療程的治療后復(fù)查示檢出陰道正常菌群,患者產(chǎn)后陰道分泌物檢查結(jié)果轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)該結(jié)果是體內(nèi)激素水平變化的影響還是藥物的作用效果仍有待研究。

實(shí)際上，細(xì)菌性陰道病患者感染的細(xì)菌可擴(kuò)散到胎盤組織，包括絨毛膜、胎膜、羊膜腔，最終引起胎兒宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染通常與絨毛膜羊膜炎相關(guān)，絨毛膜羊膜炎孕婦生產(chǎn)的新生兒存在膿毒癥、新生兒腦病、包括認(rèn)知障礙在內(nèi)的長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育障礙和腦癱的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究表明，檢測(cè)細(xì)胞因子水平可指導(dǎo)細(xì)菌感染的診斷[9]。另有研究表明，可以從胎膜早破的早產(chǎn)孕婦陰道分泌物中無(wú)創(chuàng)收集羊水，檢測(cè)羊水中的細(xì)胞因子水平，羊水中白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子水平升高是胎兒炎癥反應(yīng)綜合征的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。當(dāng)然，克氏檸檬酸桿菌感染也存在個(gè)體差異，需要進(jìn)一步的研究來(lái)更好地了解宮內(nèi)感染產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)及對(duì)胎兒的影響。

孕婦感染克氏檸檬酸桿菌后易造成胎兒感染，引起如彌漫性新生兒肺炎、腦膜炎和腦膿腫等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成胎兒死亡。積極預(yù)防可降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而早期診斷、采取有效的治療措施能改善母嬰預(yù)后。孕晚期宮內(nèi)感染可以采取經(jīng)陰道給藥、靜脈輸注抗感染藥物等治療措施；細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)可為臨床提供可靠的治療依據(jù)，采取有針對(duì)性的抗感染治療措施，避免宮內(nèi)感染的播散，減少不良妊娠結(jié)局。