王倩綜述，鄒玉寶審校

降壓藥物對生育功能的影響是高血壓治療過程中需長期關(guān)注的問題，一些常用降壓藥物可導(dǎo)致勃起功能障礙、精子發(fā)生障礙和附睪成熟障礙。評估常用降壓藥物對生育功能的影響，有助于選擇降壓治療方案以及確定停藥時(shí)機(jī)。

1 男性生育功能相關(guān)影響因素

1.1 勃起功能障礙

性刺激信號(hào)先由勃起中樞傳至海綿體神經(jīng)，再下傳至陰莖，并促使內(nèi)皮細(xì)胞和海綿體神經(jīng)末梢釋放一氧化氮（NO）等生物活性因子，以此來松弛海綿體血管平滑肌、擴(kuò)張血管，使血液匯入海綿體而使陰莖勃起[1]。同時(shí)，白膜下靜脈受膨脹的陰莖壓迫，血液回流困難，促使陰莖能夠達(dá)到并維持足夠的硬度來完成性行為。

1.2 精子、精液異常

降壓藥物可直接影響精子、精液的質(zhì)和量。精子發(fā)生受促黃體生成素、促卵泡生成素以及睪酮調(diào)控。間質(zhì)細(xì)胞合成和分泌睪酮進(jìn)入曲細(xì)精管，促進(jìn)精子發(fā)生。促黃體生成素控制睪酮的產(chǎn)生，促卵泡生成素則刺激支持細(xì)胞合成和分泌的雄激素結(jié)合蛋白，后者與睪酮有強(qiáng)親和能力，與睪酮結(jié)合后可維持睪酮在曲細(xì)精管中的濃度，使睪酮在精子發(fā)生過程中持續(xù)發(fā)揮作用。

2 常用降壓藥物對男性生育功能的影響

2.1 利尿劑

利尿劑分為三類：噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、袢利尿劑。利尿劑與男性生育功能顯著相關(guān)，主要機(jī)制可能包括[2]：干擾交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低兒茶酚胺產(chǎn)量；血容量減少，陰莖血流灌注降低；使體內(nèi)雄激素水平下降等?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，利尿劑對男性生育功能會(huì)產(chǎn)生不利影響。

2.1.1噻嗪類利尿藥

Nicolai 等[3]的Meta 分析表明，該類利尿劑對男性生育功能的不良作用主要是降低性欲、減少精子數(shù)量和導(dǎo)致勃起功能障礙，發(fā)生率為3%～32%。低血容量、陰莖血流減少、利尿劑排鉀和血糖升高是噻嗪類利尿劑可能的作用機(jī)制[4]；此外，其還可通過影響陰莖血管平滑肌或干擾兒茶酚胺的作用而影響男性的生育功能[2]。Opie 等[5]提出，噻嗪類利尿劑使用較小劑量時(shí)，可導(dǎo)致生育功能障礙的發(fā)生率增高2倍，而在使用劑量較大時(shí)，這一比例可升高至4倍。Millsop 等[6]指出，氫氯噻嗪能夠可逆地引起睪酮和促黃體生成素濃度下降，這可能是由于其對睪酮的分泌及合成起抑制作用。TOMHS 研究中氯噻酮或安慰劑被隨機(jī)分給557 例男性患者，研究發(fā)現(xiàn)即便較低劑量的氯噻酮，勃起功能障礙的發(fā)生率也顯著高于安慰劑（17.1% vs.8.1%）[7]。鑒于噻嗪類利尿劑對生育功能的影響，不推薦將其用于育齡期男性的降壓治療。

2.1.2保鉀利尿劑

螺內(nèi)酯據(jù)有強(qiáng)抗雄激素活性，可導(dǎo)致男性乳房發(fā)育、乳腺痛、性欲減低、勃起障礙和精液質(zhì)量下降[2,6]；其機(jī)制為：螺內(nèi)酯的類孕酮結(jié)構(gòu)，可使C17羥基化受抑制，睪酮合成減少，睪酮向雌激素轉(zhuǎn)化增加，并使雙氫睪酮與雄激素受體的結(jié)合被削弱[4,8]?？傮w而言，螺內(nèi)酯對男性生育功能有不利影響，上述情況已在其藥品說明書中標(biāo)注。

依普利酮是新一代醛固酮受體拮抗劑。Parthasarathy 等[9]報(bào)道的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究顯示，服用依普利酮的患者中勃起功能障礙發(fā)生率為3%。雖然依普利酮的降壓作用弱于螺內(nèi)酯，但其生育功能障礙發(fā)生率顯著低于螺內(nèi)酯，故可作為醛固酮升高的育齡期高血壓患者的替代降壓藥物。

阿米洛利作用不依賴于醛固酮，其促尿鈉排泄作用和降壓活性較弱，但與噻嗪類利尿劑或袢利尿劑合用有協(xié)同作用。Epstein 等[10]認(rèn)為，阿米洛利并不影響生育功能，但其藥品說明書仍然標(biāo)注了性功能下降的不良反應(yīng)，建議避免長期、過量應(yīng)用。

2.1.3袢利尿劑

臨床常用的袢利尿劑包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。探索袢利尿劑與男性生殖系統(tǒng)的相關(guān)研究極少。目前呋塞米的藥品說明書尚未標(biāo)注其對男性生育功能的不良反應(yīng)；托拉塞米的藥品說明書中不良反應(yīng)標(biāo)注了勃起功能障礙；布美他尼的藥品說明書中則標(biāo)注了偶見未婚男性遺精和勃起功能障礙。

2.2 β 受體阻滯劑

既往多數(shù)研究指出，β 受體阻滯劑增加男性勃起功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]，這與β 受體阻滯劑劑量和選擇性有關(guān)[12]，選擇性β 受體阻滯劑相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低[13]。β 受體阻滯劑導(dǎo)致生育功能障礙的機(jī)制為：作用于陰莖血管平滑肌細(xì)胞，收縮血管、使陰莖海綿體的血流灌注減少，降低睪酮水平[14]，并使精子運(yùn)動(dòng)受干擾。

2.2.1非選擇性β 受體阻滯劑

應(yīng)用非選擇性β 受體阻滯劑常會(huì)出現(xiàn)性欲下降和勃起障礙，以普萘洛爾最常見[15]。

2.2.2選擇性β1受體阻滯劑

選擇性β1受體阻滯劑對生育功能的影響較小。Franzen 等[12]的研究證實(shí)，美托洛爾并未明顯影響患者的性生活質(zhì)量。Vertkin 等[16]用比索洛爾與阿替洛爾和美托洛爾進(jìn)行對照，比索洛爾并未對性生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響，甚至有可能對部分生育功能指標(biāo)有改善。Silvestri 等[17]的研究顯示，心理原因是阿替洛爾對生育功能產(chǎn)生不良影響的因素。該研究觀察了96 例應(yīng)用阿替洛爾的患者，患者治療前無勃起功能障礙，一組患者服用該藥前就已知曉阿替洛爾可能引起勃起功能障礙，另一組并不知曉自己服用何種降壓藥物；結(jié)果顯示，預(yù)先知曉藥物不良反應(yīng)的前組和后組對比勃起功能障礙的發(fā)生率是（31% vs.3%）。奈必洛爾是強(qiáng)效、高選擇性第三代β 受體阻滯劑，其不同之處在于能夠通過提高NO 水平使血管舒張，改善內(nèi)皮功能[18-20]，從而降低用藥后生育功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Nicolai 等[3]的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)β 受體阻滯劑降低性欲及導(dǎo)致勃起功能障礙、射精障礙等不良影響不同，奈必洛爾能夠增加NO 釋放，使血管舒張，幫助陰莖勃起而減少勃起功能障礙的發(fā)生[18,20]。Boydak 等[18]開展的一項(xiàng)時(shí)長為3 個(gè)月的隨機(jī)、雙盲研究對比阿替洛爾、阿替洛爾聯(lián)合氯噻酮以及奈必洛爾3 種降壓治療方案對生育功能的影響，結(jié)果顯示，奈必洛爾在降壓的同時(shí)，對生育功能無不良影響，而應(yīng)用另外兩種降壓治療方案時(shí)，出現(xiàn)了不同程度的生育功能障礙。另一項(xiàng)針對冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后男性患者的隨機(jī)、雙盲、對照研究，一組患者應(yīng)用美托洛爾（50 mg/d），另一組患者應(yīng)用奈必洛爾（5 mg/d），給藥14 周后，對比藥物對性功能的影響，發(fā)現(xiàn)美托洛爾明顯降低勃起功能指數(shù)，而奈必洛爾并未使勃起功能受到明顯影響[21]。

2.2.3非選擇性作用于β/α1受體的阻滯劑

常用的β/α1受體阻滯劑為卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾。

一項(xiàng)針對160 例男性的隨機(jī)、雙盲、交叉研究經(jīng)4 周安慰劑治療后進(jìn)行分組：一組納入120 例患者隨機(jī)服用卡維地洛（50 mg/d）或纈沙坦（80 mg/d），16 周后，再給予安慰劑治療4 周，交換服用另一種藥物16 周；另一組納入40 例患者服用安慰劑治療，共16 周；治療4 周后，所有患者的性生活次數(shù)均減少，但服用卡維地洛者更為突出，每月性生活次數(shù)由8.2 次減少到4.4 次（P＜0.01），而服用纈沙坦的患者變化不大，每月性生活次數(shù)由8.3 次減少到6.6 次（P＞0.05）；治療16 周后，服用卡維地洛者進(jìn)一步降至每月3.7 次（P＜0.01），而服用纈沙坦者則反而上升至每月10.2 次（P＜0.01）[22]。研究者認(rèn)為，卡維地洛可影響性生活，而纈沙坦能改善性生活。

拉貝洛爾是另一種常用的β/α1受體阻滯劑，是急性、重度妊娠期高血壓的一線用藥[23]，目前尚無該藥物對男性生育功能影響的文獻(xiàn)報(bào)道，但其藥物說明書中描述了偶見勃起功能障礙的不良反應(yīng)。

2.3 鈣拮抗劑（CCB）

CCB 對男性生育功能影響的研究較少，尚無一致結(jié)論。

2.3.1二氫吡啶類CCB

該類藥物可使生殖道平滑肌腎上腺素能的刺激功能受抑制，降低精液質(zhì)量，其作用機(jī)制為：（1）顯著增加氧化應(yīng)激水平[24-25]；（2）影響精子的脂質(zhì)代謝，使其喪失生育功能[26]；（3）甘露糖受體表達(dá)降低，精子頂體反應(yīng)受抑制。

既往體外研究證實(shí)，CCB 會(huì)降低精子的受精能力，也會(huì)因?yàn)镃a2+的跨膜運(yùn)動(dòng)而影響精子與卵母細(xì)胞的相互作用[27-28]。Guo 等[29]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用CCB的患者精子濃度偏低。但Eisenberg 等[30]在服用降壓藥物治療12 個(gè)月內(nèi)被診斷男性不育癥患者中發(fā)現(xiàn)，服用CCB 不增加不育風(fēng)險(xiǎn)。有研究比較了硝苯地平緩釋片、卡托普利、氫氯噻嗪和阿替洛爾在12個(gè)月內(nèi)對男性生育功能的影響；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在藥物治療1～4 周時(shí)，硝苯地平緩釋片、氫氯噻嗪、阿替洛爾對生育功能均有不良影響。繼續(xù)應(yīng)用至12 個(gè)月時(shí)，僅有阿替洛爾使患者生育功能下降。雖然部分研究認(rèn)為該類藥物不會(huì)影響男性的生育功能[7,15]，但目前氨氯地平、硝苯地平等CCB 的藥品說明書中仍標(biāo)注了勃起功能障礙的不良反應(yīng)。

2.3.2非二氫吡啶類CCB

非二氫吡啶類CCB 對男性生育功能的影響主要集中在對精子的影響，且多數(shù)研究為人類精子體外實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。該類藥物對精子的影響主要表現(xiàn)為：（1）抑制自發(fā)性頂體反應(yīng)；（2）破壞精子頭尾部形態(tài)，減弱三磷酸腺苷（ATP）活性，降低受精率；（3）精子密度、數(shù)量、活力均降低，削弱精子穿透卵子透明帶的能力[31-32]。

2.4 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑

RAAS 抑制劑主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和腎素抑制劑三類藥物。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）與男性生殖系統(tǒng)密切相關(guān)[33]。多數(shù)研究表明，ACEI 和ARB 不增加男性生育功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，甚至具有改善作用[2,33-34]，其主要機(jī)制為：ACEI 可釋放NO，舒張血管，改善陰莖海綿體灌注；同時(shí)，ACEI和ARB 抑制血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）引起的陰莖血管膠原組織增殖和血管變窄。

2.4.1ARB

Llisterri 等[35]觀察了82 例既往無性功能障礙的高血壓患者，應(yīng)用氯沙坦降壓治療，治療12 周后，患者性生活滿意度由7.3%提升至58.5%，約2/3 以上的患者認(rèn)為性生活質(zhì)量明顯改善，低于1%的患者感覺其性功能有所下降。一項(xiàng)對比纈沙坦和卡維地洛對性功能影響的研究顯示：根據(jù)患者每月性生活次數(shù)進(jìn)行評估，纈沙坦組僅在用藥4 周后產(chǎn)生一過性明顯的性生活頻率下降；用藥16 周后，纈沙坦組約1/5 的患者性生活頻率增加，而卡維地洛組1/2 的患者性生活頻率下降[22]。一項(xiàng)評估纈沙坦和阿替洛爾對初治高血壓患者性生活頻率影響的研究發(fā)現(xiàn)，纈沙坦組患者每月性生活頻率增加，增幅達(dá)21%，而阿替洛爾組則下降了25%，但該研究樣本量小，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[36]。Baumh?kel 等[37]觀察了1 069 例高血壓患者，所有患者均合并代謝綜合征。降壓方案為單用厄貝沙坦或厄貝沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪，治療6 個(gè)月，患者用藥后勃起功能障礙發(fā)生率從78.5%降至了63.7%，同時(shí)顯著改善了性生活頻率、性欲、性生活滿意度等。Nicolai 等[3]的Meta 分析表明多種ARB 對男性生育功能有益。這可能與Ang Ⅱ產(chǎn)生減少和NO 生成增加相關(guān)。目前認(rèn)為，ARB 對于男性生育功能有益[38]。

2.4.2ACEI

Mbah 等[39]對具有特發(fā)性低精子癥患者進(jìn)行研究，患者血壓正常，研究顯示小劑量賴諾普利可以提高精子運(yùn)動(dòng)率并減少精子形態(tài)異常，且精液體積無明顯變化。Fogari 等[40]開展的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、交叉研究對未治療的、性生活積極的中年男性高血壓患者給予阿替洛爾100 mg/d 或賴諾普利20 mg/d治療16 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療第1 個(gè)月內(nèi)，服用阿替洛爾和賴諾普利者的性生活頻率均有所下降，但隨著治療時(shí)間延長，服用賴諾普利者的性生活頻率有所恢復(fù)，而服用阿替洛爾者的性生活頻率則繼續(xù)下降，兩種藥物間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這些結(jié)果表明，阿替洛爾可引起性行為慢性惡化，而賴諾普利只引起性功能短暫下降。另一項(xiàng)研究顯示，喹那普利（20 mg/d）有可能改善勃起功能障礙患者的海綿體灌注，但與安慰劑對比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[41]。一項(xiàng)Meta 分析顯示，ACEI 類藥物可改善生育功能，其中以卡托普利為著，考慮其可阻止Ang Ⅱ的作用而延長NO 的半衰期并減少緩激肽降解，改善內(nèi)皮功能障礙[3]。Samplaski 等[2]對ACEI 的相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)ACEI對雄性生育功能的影響具有兩面性。因此，ACEI 對男性生育功能的影響有待于進(jìn)一步研究闡明。

2.4.3沙庫巴曲/纈沙坦

沙庫巴曲/纈沙坦是將纈沙坦和腦啡肽酶抑制劑前藥沙庫巴曲按比例結(jié)合在鈉超分子復(fù)合物中。目前尚無沙庫巴曲/纈沙坦對男性生育功能影響的研究報(bào)道，其對女性生殖系統(tǒng)影響的研究也停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)層面。Zhuang 等[42]發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲/纈沙坦可抑制雌性自發(fā)性高血壓大鼠的生殖道氧化應(yīng)激反應(yīng)和纖維化，初步探討了沙庫巴曲/纈沙坦可能有助于改善生殖系統(tǒng)功能障礙的病理生理基礎(chǔ)。

2.5 α1 受體阻滯劑

α1受體阻滯劑一般不作為高血壓一線治療藥物。Grimm 等[7]在一項(xiàng)評估5 種降壓藥物對勃起功能障礙長期影響的研究中發(fā)現(xiàn)，降壓治療2 年后，多沙唑嗪組的勃起功能障礙發(fā)生率較低（2.8%），而安慰劑組為5%。Gratzke 等[43]在應(yīng)用多沙唑嗪治療良性前列腺增生的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，該藥除了能夠改善良性前列腺增生引起的下尿路癥狀外，還能改善患者的性功能。De Rose 等[44]為服用西地那非無效的勃起功能障礙患者加用多沙唑嗪后，取得了相當(dāng)滿意的效果，而且未發(fā)生因5 型磷酸二酯酶抑制劑與高選擇性α1受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用而產(chǎn)生的副作用。

3 小結(jié)

降壓藥物在育齡期男性中的應(yīng)用日益增多?，F(xiàn)有研究顯示，利尿劑和多數(shù)β 受體阻滯劑對男性生育功能有潛在不良影響，而ACEI/ARB 對男性生育功能的影響相對較小[45]，CCB 對男性生育功能的影響尚不明確。因此，建議擬生育男性高血壓患者優(yōu)選ACEI/ARB[41,46]，β 受體阻滯劑中可選用奈必洛爾[18,20-21]。同時(shí)，建議臨床醫(yī)師謹(jǐn)慎制定降壓治療決策，以降低男性患者的生育功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突