王綜藝 張成成 單亞莉 李作偉

1 概述

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre綜合征，簡稱GBS)又稱吉蘭-巴雷綜合征，目前根據起病形式和病程分為急性型、慢性復發(fā)型和慢性進行型3種類型。目前認為其發(fā)病機制是手術、感染、免疫等原因導致的自身免疫系統(tǒng)對周圍神經系統(tǒng)破壞[1，2]，屬于一種神經系統(tǒng)的急危重癥，臨床表現為對稱性肢體軟弱無力，麻木、疼痛甚至癱瘓等癥狀，男性發(fā)病率大于女性，其病死率和致殘率都較高[3，4]。根據格林-巴利綜合征四肢松弛痿軟，不能隨意運動的臨床表現不難看出，其與中醫(yī)學中“痿病”的癥狀極其類似，而中醫(yī)藥和針刺、推拿等手法在治療痿證上又有自己獨特的療效。

2 病因病機

格林-巴利綜合征的臨床表現與中醫(yī)痿證表現的肢體痿軟，不能隨意運動的癥狀極為類似，《素問·痿論》將痿病細分為“皮、脈、筋、骨、肉”五痿，分別與肺、心、肝、脾、腎五臟相對應。其中又與脾、腎兩臟關系最為密切[5]。腎為先天之本，腎精不足導致五臟化生乏源，精血虧虛不能濡養(yǎng)四肢百骸導致筋骨肌肉失養(yǎng)，發(fā)為痿證；脾胃為后天之本，主一身之肌肉，當脾胃受納、運化和輸布功能受損時，四肢筋骨關節(jié)和肌肉得不到營養(yǎng)，痿廢不能用而發(fā)為痿病。同時氣滯血凝，精微物質輸布障礙又會導致瘀血的形成。因此可以將痿證的病機歸納為脾腎虧虛，瘀血阻滯，由先天稟賦不足和后天失養(yǎng)所致。

3 治療方法

3.1 中藥治療《局方總論》中提到：“諸痿皆起于肺熱，傳人五臟，散為諸證，肺熱則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用而諸痿之病作”。強調了陽明經在痿證治療中的重要作用，由此產生了“治痿獨取陽明”的理論，補益脾胃、清胃火、祛濕熱成為后世治療痿證的一個重要原則。孫文玉等[6]通過中醫(yī)辨證將格林-巴利綜合征分為脾胃虛弱、肝腎虧損、脈絡痹阻3種類型，主張分別采用健脾益氣、補益肝腎、活血祛瘀3大治法進行治療取得了很好的療效。張景岳在《景岳全書》中提到，雖然是五臟邪熱所致痿證，但“概從火論，則恐真陽虧敗及土衰水涸者，有不能堪”。強調不可以一味的清熱瀉火，要根據疾病的輕重緩急，及寒熱的深淺，合理選方用藥，防止傷及他臟之元氣，因此他根據五行相生相克的理論，提出了“瀉南方，補北方”的治療原則。通過清心滋腎，固護陰液，達到金水相生，滋養(yǎng)五臟進而實現治療痿證的目的[7]，因此路進寶[8]提出了用益氣養(yǎng)血，滋補肝腎的方法來治療格林-巴利綜合征。五臟邪熱之邪日久必然會傷津耗液，津液運行不暢則停滯生瘀，瘀血作為病理因素又會進一步阻礙津液的正常輸布，精微物質無法順利輸送至四肢百骸，筋骨肌肉久失所養(yǎng)則屈伸不利，因此瘀血是該病的核心之一，瘀血祛則痿證自除。張曉紅[9]在臨床上通過大量對照試驗也證實了瘀血這一病理因素對格林-巴利綜合征患者的神經傳導速度以及呼吸肌癱瘓的恢復程度都有不同程度的影響，因此主張用清熱利濕化瘀法治療格林-巴利綜合征，通過臨床試驗結果也證明了，清熱利濕化瘀法的治療效果明顯優(yōu)于使用常規(guī)注射丙球蛋白和激素治療的患者。

3.2 針刺治療十二經脈與奇經八脈是運行全身氣血、溝通臟腑官竅的通路，《靈樞·本藏》有言：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也”。經絡運行通暢，臟腑功能正常，精微物質才能傳至人體四肢百骸起到濡養(yǎng)作用，保證人體的正常運動。通過補虛瀉實的行針手法，和穴位的近治與遠治作用，相互配合治療疾病往往會取得很好的療效。大量的動物實驗和臨床研究表明，針刺療法在改善格林-巴利綜合征患者肌張力、肌肉萎縮情況的同時，在促進神經和肌肉修復等方面可以發(fā)揮出顯著作用[10-13]?！鹅`樞·根結》中提到了胃氣：“無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也”說明胃氣不運作，就會導致邪氣聚集不散從而導致痿證的發(fā)生，提出根據疾病的虛實，補其不足，瀉其有余來治療痿證。羅英俊[14]根據這一理論，兼顧補益肝腎，調補氣血的治法，選取命門、腎俞、關元、氣海、足三里、三陰交等為主穴，配合康復治療，在臨床上取得了很好的療效。格林-巴利綜合征是周圍神經及神經根的病變，華佗夾脊穴分布于督脈與足太陽膀胱經之中是臟腑與體表聯(lián)系的通路，因此通過針刺或者提捏等手法不僅可以達到由表及里治療內在臟腑疾病的目的，同時因其分布于脊柱周圍，通過針刺手法可以刺激到周圍的脊神經系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)，從而達到治療神經系統(tǒng)有關疾病的目的。喻杉等[15]運用口服補陽還五湯合大秦艽湯加減方同時配合華佗夾脊穴、背俞穴和足陽明經上的穴位的方法治療格林-巴利綜合征，5 d為一個療程，持續(xù)4個療程之后，總有效率達到100%，進一步印證了華佗夾脊穴有通過調節(jié)臟腑達到舒筋通絡的作用，有助于格林-巴利綜合征的恢復。

3.3 推拿治療推拿也屬于中醫(yī)學的一種治療手法，主要通過推、拿、提、捏等手法作用于人體的特殊部位，達到疏通經絡，運行氣血，調和陰陽，扶正祛邪等作用?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗分杏涊d：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹺，故導引按蹺者，亦從中央出也”。 其中“導引按蹺”就是指推拿。呂喜峰[16]通過一指禪推法及揉法、按法、擦法等手法刺激患者的特定穴位，來治療2例脾胃虛弱型痿病患者，3個療程后患者肢體無力癥狀明顯減輕?！杜R證指南醫(yī)案·痿》中指出：“夫痿證之旨，不外乎肝腎肺胃四經之病”。提出了肝、腎、肺、胃四經都會導致痿證的發(fā)作。萬健民等[17]通過在手足陽明經脈行推法、拿揉法, 疏通陽明經脈氣血, 滋養(yǎng)筋脈，配合肺俞、肝俞、腎俞的針刺補法治療肝腎虧虛型痿病3 d后患者下肢無力癥狀明顯減輕，治療8 d后患者四肢活動基本正常，說明了推拿手法結合針刺在治療格林-巴利綜合征上有著顯著的優(yōu)勢。

4 醫(yī)案舉例

患者，女，46歲。2020年10月9日因雙下肢無力、麻木、疼痛3個月余，加重3 d于腦病科就診。曾于2020年7月診斷為急性格林-巴利綜合征，既往有癲癇病史10年。

入院查體：體溫36 ℃；呼吸16次/min；血壓100/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；脈搏95次/min。左上肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅳ級，右上肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅳ級，左下肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅱ級，右下肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅱ級，雙側肱二頭肌反射(++)，雙側肱三頭肌反射(++)，雙側膝腱反射、跟腱反射(+)，雙側深淺感覺減弱；顱神經(-)；共濟運動，患者二便尚可，舌黯淡，苔黃膩，脈沉細。肌電圖結果示：雙上下肢周圍神經損害(累及運動纖維及感覺纖維，髓鞘與軸索均受累)。中醫(yī)診斷：痿證 痰瘀滯絡證。西醫(yī)診斷：急性格林-巴利綜合征。治療方法：給予中藥、針刺治療。中藥以行氣化痰，活血通絡為原則，故以四妙丸合葛根湯為基礎方，原方如下：葛根30 g，麻黃9 g，桂枝18 g，白芍15 g，黃芪30 g，醋延胡索30 g，威靈仙30 g，土茯苓30 g，雞血藤30 g，炒麥芽30 g，川芎15 g，當歸15 g，麩炒蒼術15 g，黃柏12 g，川牛膝20 g，薏苡仁30 g，紅花12 g，炒川楝子9 g，醋乳香9 g，醋沒藥9 g，全蝎6 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煮2次取汁400 ml,分早晚2次溫服。針刺：頭皮針：頂中線，頂顳前斜線(雙取)，針刺得氣后，運用捻轉平補平泄法，留針30 min，每10 min行針補瀉1次，每日1次。 普通針刺：夾脊，肩前，肩髃，曲池，風市，風池，合谷，血海，梁丘，陽陵泉，太沖，三陰交，阿是穴(雙取)，八風，八邪，人中，內關，外關，尺澤，足三里，豐隆，太溪，秩邊，委中，承山，針刺得氣后，運用提插捻轉平補平泄法，留針30 min，每10 min行針補瀉1次，每日1次。隨癥加減。半個月后患者雙下肢疼痛、麻木、無力癥狀減輕，雙上肢及肩部不適癥狀緩解后出院。

按：方中威靈仙、土茯苓、炒川楝子等藥清熱利濕，舒筋通絡；配合醋延胡索、雞血藤、醋乳香、醋沒藥、紅花、全蝎等來活血止痛；黃芪、炒麥芽、當歸等藥健脾益氣養(yǎng)血；最后以炙甘草來調和諸藥。全方補瀉并用，共同施治，達到清利濕熱、活血化瘀、舒筋通絡、健脾養(yǎng)血的治療目的。

針刺選穴以血海、梁丘、太沖、三陰交、足三里、豐隆、太溪為主穴，配以曲池、風市、八風、八邪、外關、尺澤、秩邊、委中、承山等穴來健脾養(yǎng)血，調補肝腎，另外施用華佗夾脊穴來調節(jié)植物神經和臟腑的功能，通過針刺選穴來糾正和修復免疫-神經系統(tǒng)網，促進肌肉功能的恢復同時改善患者癥狀。

5 小結

自1916年Guillain和Barré發(fā)現格林-巴利綜合征的典型癥狀至今，西醫(yī)先后采用糖皮質激素，注射免疫球蛋白，血漿置換術等方法進行治療[18]，而研究表明長期使用糖皮質激素對人體的大腦、心臟、腎臟等器官都會造成不同程度的損害[19]。靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換術是目前主要的2種治療方法[20]，但目前其作用機制尚不明確。試驗研究表明，當病程超過兩周時，免疫球蛋白對疾病的治療效果隨之下降，且有20%的患者對注射免疫球蛋白和血漿置換術的治療無明顯療效[20，21]，且易發(fā)生過敏反應[22，23]。血漿置換術后發(fā)生的靜脈通路感染和輸血漿感染的肝炎也是值得關注的并發(fā)癥[24]。因此，尋求更加低毒低損害高效的方式來治療疾病，是臨床工作者一直追求的目標。中藥和針刺在有效改善格林-巴利綜合征患者癥狀的同時，把傷害降到最小化，通過內治與外治相結合的方式，改善患者肌肉疼痛、無力等癥狀，促進肌肉組織和神經系統(tǒng)的恢復，防止疾病進一步發(fā)展，從而達到既病防變的目的，值得在臨床上進行推廣使用。