莫仙容 王毅 吳丹榕 曾奕琦

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院物理治療科 南寧 530021）

帕金森病是一種常見于老年人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，患者的病殘率很高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與人口老齡化有關(guān)，帕金森病發(fā)病率逐年遞增，成為世界上增長(zhǎng)最快的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一[1]。帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀主要有靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)/步態(tài)異常等[2]。目前，帕金森病治療以藥物治療為主，手術(shù)治療和康復(fù)治療為輔。但對(duì)于輕、中度帕金森病患者，早期介入康復(fù)治療是必要和重要的。藥物治療僅能一定程度地緩解帕金森病患者的癥狀，且不良反應(yīng)明顯；而康復(fù)治療不僅可改善帕金森病患者的癥狀，減少治療藥物劑量，還能在疾病進(jìn)展的情況下盡可能地提高患者的日常生活能力，改善患者的生活質(zhì)量[3]。近幾年來，由國(guó)外推廣至我國(guó)的“舞動(dòng)治療帕金森病項(xiàng)目”受到臨床的關(guān)注。相關(guān)研究證實(shí)，舞動(dòng)治療能夠有效改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀。本文概要介紹舞動(dòng)治療帕金森病的研究進(jìn)展，為臨床開展舞動(dòng)治療帕金森病項(xiàng)目提供參考。

1 舞動(dòng)治療概況

舞動(dòng)治療是指以音樂結(jié)合舞蹈/動(dòng)作為核心并融入患者康復(fù)訓(xùn)練之中的一種治療技術(shù)，是一種易學(xué)且充滿趣味性、節(jié)律性、互動(dòng)性和多元性的有氧康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目。舞動(dòng)治療通過不同風(fēng)格的舞蹈、不同節(jié)奏的音樂來喚醒機(jī)體的主動(dòng)性，利用想象、模仿、幻想等方式激發(fā)機(jī)體的能動(dòng)性，以達(dá)到改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量的目的[4]。舞動(dòng)治療帕金森病項(xiàng)目最早由美國(guó)馬克·莫里斯舞團(tuán)提出，其開發(fā)了適合帕金森病患者的舞蹈/動(dòng)作訓(xùn)練課程，并以培訓(xùn)班、工作坊等形式向全球各國(guó)各地逐步推廣，為大部分養(yǎng)老院、社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療中心和舞蹈機(jī)構(gòu)所接受。音樂的選擇和舞蹈動(dòng)作的設(shè)計(jì)是舞蹈/動(dòng)作訓(xùn)練課程的兩大重要原素，應(yīng)根據(jù)患者的不同運(yùn)動(dòng)癥狀來選擇音樂類型和舞蹈/動(dòng)作，但舞蹈/動(dòng)作訓(xùn)練課程的結(jié)構(gòu)都一樣，包括熱身、力效體驗(yàn)、舞蹈/動(dòng)作風(fēng)格體驗(yàn)、游戲互動(dòng)、舒展拉伸和結(jié)束儀式5大部分。舞蹈/動(dòng)作訓(xùn)練課程的內(nèi)容豐富多彩，氣氛輕松愉悅，加之簡(jiǎn)單易學(xué)，非常適合帕金森病患者學(xué)習(xí)[5]。

2 舞動(dòng)治療的原素選擇

2.1 音樂

在舞動(dòng)治療中，不同類型的音樂對(duì)帕金森病患者的影響不同。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，選用古典音樂能有效改善帕金森病患者步行時(shí)的步速和軀干傾斜角度，選用重金屬、搖滾或勵(lì)志歌曲則可增加帕金森病患者步行時(shí)的骨盆傾斜角度和骨盆運(yùn)動(dòng)范圍[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，選用無歌詞的音樂不會(huì)分散帕金森病患者的注意力，反而有助于其全身心地投入舞蹈/動(dòng)作訓(xùn)練；選用重節(jié)奏或輕音樂可讓帕金森病患者更容易、更輕松地進(jìn)行活動(dòng)和控制節(jié)奏，有助于改善其凍結(jié)步態(tài)[7]。多項(xiàng)研究顯示，選用帕金森病患者熟悉的音樂能大大增加其在步行過程中的對(duì)稱性步幅、胸廓旋轉(zhuǎn)角度和手臂擺動(dòng)幅度，有效改善患者的步行遲緩、步幅小和轉(zhuǎn)身困難等問題[8-9]。作為外部感官刺激，音樂清晰的節(jié)奏、卡點(diǎn)等外部提示信號(hào)可使帕金森病患者跟隨音樂節(jié)拍掌控肢體動(dòng)作的起始、停頓，對(duì)患者起到強(qiáng)化肌肉記憶和提高姿勢(shì)控制能力的作用[10]。舞動(dòng)治療的音樂還能根據(jù)個(gè)人喜好來選擇，選用自己喜歡和熟悉的音樂有助于提高帕金森病患者參與舞蹈/動(dòng)作訓(xùn)練課程的積極性，更有助于其課后自行訓(xùn)練，以鞏固治療效果。

2.2 舞蹈/動(dòng)作

對(duì)于帕金森病患者，芭蕾舞動(dòng)作中的深蹲可重點(diǎn)強(qiáng)化其雙下肢耐力，腿部弓步移動(dòng)和踮腳尖動(dòng)作可強(qiáng)化其踝足的穩(wěn)定性、靈活性和小腿三頭肌耐力，多形式步伐移動(dòng)和轉(zhuǎn)圈運(yùn)動(dòng)模式可強(qiáng)化其轉(zhuǎn)身和重心移動(dòng)能力[11]；身體定位、眼部焦點(diǎn)、肢體伸展和全身肌肉協(xié)調(diào)強(qiáng)調(diào)專注力和肢體協(xié)調(diào)性，開、繃、直、立的審美原則強(qiáng)調(diào)頭部和脊柱姿勢(shì)的控制[12]。芭蕾舞動(dòng)作的特點(diǎn)及其作用有助于帕金森病患者改善腳步啟動(dòng)困難、雙下肢不穩(wěn)和耐力不足、姿勢(shì)控制不當(dāng)、協(xié)調(diào)性差等運(yùn)動(dòng)功能障礙，但長(zhǎng)時(shí)間的下蹲容易導(dǎo)致肌肉張力增高及痙攣，不利于帕金森病患者降低肌肉僵硬程度，故對(duì)下蹲時(shí)間的控制須有更高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)的支持。

改編的探戈舞是一種以頓挫感強(qiáng)烈的斷奏式演奏為伴奏音樂并結(jié)合簡(jiǎn)單步調(diào)的雙人舞蹈，其有大量的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)、軀干前傾、側(cè)身、旋轉(zhuǎn)、前進(jìn)、后退等動(dòng)作，舞蹈時(shí)更要專注于雙上肢協(xié)調(diào)、雙下肢協(xié)調(diào)、上下肢協(xié)調(diào)、軀干四肢協(xié)調(diào)、手部抓握能力、手眼協(xié)調(diào)、足部放置，并與舞伴步調(diào)一致、運(yùn)動(dòng)路徑一致，非常適合帕金森病患者用來提高靈活性、平衡性、姿勢(shì)控制能力、步態(tài)調(diào)整能力、動(dòng)作啟動(dòng)和停止的控制能力[13-14]。值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3周的探戈舞康復(fù)訓(xùn)練后，帕金森病患者的步態(tài)和平衡功能有所改善，但運(yùn)動(dòng)模塊數(shù)量沒有增加[15]，由此引出了對(duì)改編的探戈舞是否存在同樣問題及能否予以解決的質(zhì)疑。

PasoDoble為近幾年推出的一種新型舞動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)，是一種在可以跟唱且易熟悉的音樂背景下結(jié)合簡(jiǎn)單易學(xué)的雙步模式（前后和橫向）運(yùn)動(dòng)。PasoDoble以高律動(dòng)的步調(diào)與熟悉的音樂旋律的完美同步來調(diào)動(dòng)肢體前進(jìn)、后退和旋轉(zhuǎn)，在哥倫比亞、美國(guó)和西班牙等國(guó)得到廣泛推廣[16]。PasoDoble使以往多人獨(dú)立的舞蹈/動(dòng)作訓(xùn)練演變?yōu)橛形璋榈碾p人運(yùn)動(dòng)，大大提高了舞蹈/動(dòng)作訓(xùn)練課程的趣味性和多元性，有助于帕金森病患者之間的互動(dòng)并產(chǎn)生情感共鳴，更有助于患者提高肢體姿勢(shì)控制、肢體移動(dòng)和上肢抓握能力，以及提高肌耐力、擴(kuò)展關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善步態(tài)和提高平衡能力[17]。與同為雙人舞的探戈舞相比，PasoDoble是一種更有效的以任務(wù)為導(dǎo)向的功能性運(yùn)動(dòng)，且其簡(jiǎn)單的舞步和易掌握的音樂節(jié)奏也便于帕金森病患者學(xué)習(xí)。

隨著舞動(dòng)治療帕金森病項(xiàng)目被眾多患者和國(guó)家所接受并得到認(rèn)可，除芭蕾舞、改編的探戈舞和PasoDoble外，人們也在研究其他舞種訓(xùn)練的康復(fù)效果。例如，對(duì)于瑞典舞蹈，采用半結(jié)構(gòu)化訪談和內(nèi)容分析的定性方法，通過采訪10例不同年齡、性別和確診時(shí)間的舞蹈訓(xùn)練者后發(fā)現(xiàn)，該舞蹈訓(xùn)練能很好地改善帕金森病患者的注意力、自由移動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能，大大提高患者的生活質(zhì)量[18]。又如，對(duì)于Samba和Forró等巴西節(jié)奏舞蹈，通過將18例帕金森病患者分為舞蹈訓(xùn)練組和步行訓(xùn)練組并分別進(jìn)行12周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)巴西節(jié)奏舞蹈訓(xùn)練可顯著改善患者的移動(dòng)能力、靈活性和步態(tài)障礙[19]。此外，有研究通過與帕金森病患者、物理治療師、舞蹈教師和當(dāng)?shù)嘏两鹕f(xié)會(huì)合作聯(lián)合制作“帕金森病舞”項(xiàng)目，于新型冠狀病毒感染大流行期交付在線應(yīng)用，讓帕金森病患者在家完成8個(gè)1 h的在線舞蹈訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在線舞動(dòng)治療同樣安全、有效，具有較高的可行性[20]。目前，廣場(chǎng)舞深受國(guó)內(nèi)群眾的喜愛。有研究顯示，與探戈舞等舞蹈訓(xùn)練相比，廣場(chǎng)舞運(yùn)動(dòng)對(duì)改善輕、中度帕金森病患者的平衡、運(yùn)動(dòng)功能和步行能力也有效[5]。各種舞蹈存在共性，同時(shí)又各具自己的特點(diǎn)。結(jié)合不同舞種的特點(diǎn)開發(fā)適合所有早、中期帕金森病患者的綜合性舞蹈/動(dòng)作訓(xùn)練課程，讓患者居家訓(xùn)練并接受實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程指導(dǎo)，這可能是舞動(dòng)治療未來研究的熱點(diǎn)之一。

3 舞動(dòng)治療對(duì)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響

3.1 提高帕金森病患者肢體的靈活性和協(xié)調(diào)性

帕金森病患者由于黑質(zhì)多巴胺分泌減少，存在一系列運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中疾病早期會(huì)出現(xiàn)肌肉僵硬和協(xié)同失衡，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)減少、運(yùn)動(dòng)遲緩、協(xié)調(diào)障礙，嚴(yán)重者甚至運(yùn)動(dòng)不能，影響患者的日常生活能力[21]，具體臨床表現(xiàn)主要有頭頸僵硬、軀干僵硬、四肢僵硬、軀干與四肢協(xié)調(diào)障礙、手眼協(xié)調(diào)障礙等，在倒退和轉(zhuǎn)身時(shí)協(xié)調(diào)障礙表現(xiàn)得尤為明顯[22-23]。

帕金森病患者的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)反應(yīng)不靈活，姿勢(shì)控制的靈活性或根據(jù)環(huán)境調(diào)整平衡的能力較弱[24]，而通過音樂節(jié)奏的外部刺激能夠提高患者上下肢擺動(dòng)的協(xié)調(diào)性和幅度[25]，進(jìn)行舞蹈/動(dòng)作訓(xùn)練可使患者在頻繁變換動(dòng)作的多維空間運(yùn)動(dòng)中調(diào)動(dòng)全身肌肉充分活動(dòng)，讓神經(jīng)系統(tǒng)維持在活躍狀態(tài)下，提高身體各個(gè)部位肌肉之間的協(xié)同性，有效提高患者肢體的靈活性和協(xié)調(diào)性[26]。肢體的靈活性和協(xié)調(diào)性主要體現(xiàn)在日常生活能力上，但到目前為止，還沒有一項(xiàng)舞動(dòng)治療帕金森病項(xiàng)目相關(guān)研究以患者日常生活動(dòng)作的靈活性和協(xié)調(diào)性為結(jié)局指標(biāo)。以日常生活能力提高作為舞動(dòng)治療的效果可能更直觀和更具說服力。

3.2 增強(qiáng)帕金森病患者的姿勢(shì)控制和平衡能力

帕金森病患者的注意力容易受到周圍環(huán)境的干擾而無法集中，注意力無法集中會(huì)間接導(dǎo)致姿勢(shì)控制不良和平衡能力差，出現(xiàn)取物困難、轉(zhuǎn)身不穩(wěn)、步行不穩(wěn)和易跌倒等日常生活能力障礙[27]。

舞動(dòng)治療是一種結(jié)合了音樂和舞蹈功能的有氧康復(fù)訓(xùn)練。研究發(fā)現(xiàn)，在音樂伴奏下引導(dǎo)帕金森病患者通過觀察、模仿和聯(lián)想方式學(xué)習(xí)舞蹈/動(dòng)作，使其全身肌肉、四肢、軀干、頭部進(jìn)行全方位的運(yùn)動(dòng)和在三維空間中集中注意力完成肢體的靜、動(dòng)態(tài)移動(dòng)，能夠誘發(fā)患者的肌肉纖維募集和運(yùn)動(dòng)輸出并使這兩者達(dá)到最大平衡，從而提高患者對(duì)肢體在靜、動(dòng)態(tài)變換過程中的姿勢(shì)控制和平衡能力[28]。一項(xiàng)研究對(duì)372例已接受舞蹈或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練12個(gè)月的帕金森病患者進(jìn)行了簡(jiǎn)易平衡評(píng)估系統(tǒng)測(cè)試與比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舞蹈訓(xùn)練對(duì)患者的平衡能力有更積極的影響[29]。

3.3 改善帕金森病患者的步態(tài)障礙

帕金森病患者因腦和神經(jīng)功能受損，存在步態(tài)障礙，主要表現(xiàn)為慌張步態(tài)和凍結(jié)步態(tài)[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在步態(tài)障礙的帕金森病患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可較基于舞蹈的訓(xùn)練計(jì)劃更大幅度地改善患者的步態(tài)、步幅、步速和站姿持續(xù)時(shí)間[31]。

4 討論與結(jié)語

作為一種帕金森病非藥物治療方法，國(guó)外對(duì)舞動(dòng)治療的研究較國(guó)內(nèi)早且深入，實(shí)際應(yīng)用也更廣泛。國(guó)內(nèi)相關(guān)部門應(yīng)對(duì)舞動(dòng)治療予以必要的關(guān)注和重視。

舞動(dòng)治療是一種結(jié)合了音樂和舞蹈的功能，具有趣味性、多元性、節(jié)律性、全方位運(yùn)動(dòng)、情感連接、社交和藝術(shù)美學(xué)等特點(diǎn)的有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)，其訓(xùn)練課程的輕松愉悅、多人集體方式有助于提高帕金森病患者的社交能力和生活質(zhì)量[32]。我國(guó)對(duì)舞動(dòng)治療帕金森病項(xiàng)目培訓(xùn)基地的設(shè)立及其推廣和應(yīng)用不足，接受過該項(xiàng)目規(guī)范化培訓(xùn)的舞蹈治療師很少，患者及家屬對(duì)該項(xiàng)目的了解程度也很低，未來應(yīng)加大對(duì)該項(xiàng)目科普、宣教和應(yīng)用的力度。

根據(jù)以往研究結(jié)果，可總結(jié)得到如下具體舞動(dòng)治療帕金森病項(xiàng)目課程方案：①古典音樂結(jié)合芭蕾舞，適合靈活性和協(xié)調(diào)性差、慌張步態(tài)、姿勢(shì)不穩(wěn)、平衡能力差的帕金森病患者；②重金屬、搖滾或勵(lì)志歌曲結(jié)合Samba或Forró巴西節(jié)奏舞蹈，更適合改善帕金森病患者的肌肉僵硬、靈活性和協(xié)調(diào)性、平衡能力、凍結(jié)步態(tài)；③無歌詞音樂結(jié)合瑞典舞蹈，更適合注意力不集中、平衡能力差、存在步態(tài)障礙的帕金森病患者；④重節(jié)奏或輕音樂結(jié)合PasoDoble、改編的探戈舞或廣場(chǎng)舞，對(duì)改善帕金森病患者社交障礙、協(xié)調(diào)性、凍結(jié)步態(tài)、平衡能力、姿勢(shì)不穩(wěn)的效果較明顯。

應(yīng)根據(jù)帕金森病患者的不同運(yùn)動(dòng)癥狀選用不同的舞動(dòng)治療方案，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練。不過，目前有關(guān)舞動(dòng)治療帕金森病項(xiàng)目的研究主要以輕、中度帕金森病患者為對(duì)象，用于重度帕金森病患者的研究很少。隨著科技發(fā)展，未來能否將舞動(dòng)治療與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合起來，開發(fā)適合重度帕金森病患者的治療項(xiàng)目，值得研究。

總之，舞動(dòng)治療可有效改善帕金森病患者的平衡能力、協(xié)調(diào)性、肌肉僵硬、姿勢(shì)控制能力和步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)功能障礙。舞動(dòng)治療帕金森病項(xiàng)目進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)應(yīng)予以重視。