羅 靜 劉永剛 李京濤△ 閆瑞娟 魏海梁 閆曙光 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院(陜西 咸陽, 712046) 2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

原發(fā)性肝癌是我國高發(fā)病率的惡性腫瘤，包括肝細胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管癌(ICC)和HCC-ICC混合型等病理類型，其中HCC占85%～90%[1]。由于肝癌起病隱匿且進展迅速，大部分患者確診時已是中晚期，經(jīng)肝動脈化療栓塞術(TACE)是不能手術切除的肝癌患者以及術后復發(fā)者公認的首選療法[2]。但術后約有80%的患者出現(xiàn)栓塞術后綜合征(PES)，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、發(fā)熱、乏力及胃腸道反應等[3,4]。中醫(yī)藥治療PES有增效減毒的作用，能改善臨床癥狀，提高術后患者的生存質(zhì)量。陜西省名中醫(yī)常占杰教授從事中醫(yī)肝病診療40年余，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師學習，總結整理常教授診治PES經(jīng)驗如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對PES的認識

PES多見于TACE術后24～72 h，具有自限性，持續(xù)約1周有所緩解，中重度PES增加了患者的痛苦，降低其生活質(zhì)量，甚至影響患者對TACE的依從性和耐受性[5]。其發(fā)病機制目前尚未明確，一般認為與化療藥物毒性、機體應激反應及免疫功能受損等相關[6]。發(fā)熱是PES早期征象，究其原因可能為碘化油使腫瘤的毛細血管床完全栓塞，腫瘤供血受阻后局部缺血壞死，釋放致熱源進入血液循環(huán)[7]，于術后2～3 h出現(xiàn)，體溫38℃～39℃，可持續(xù)數(shù)天。有研究顯示預防性使用抗生素不能減少術后發(fā)熱率[8]，表明與外源性感染無關。腹痛占PES發(fā)生率76.9%左右，主要表現(xiàn)為肝區(qū)持續(xù)性脹痛，偶有劇痛，在術后即可出現(xiàn)，并于1～2 d達到高峰，主要因為栓塞后局部缺血、組織水腫致肝包膜緊張和張力增加，或機體應激反應釋放炎性介質(zhì)引起[9]。胃腸道反應也是較為常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納呆。劉磊等[10]認為與化療藥物對胃腸道的直接毒性作用有關，或抗癌藥物的副反應、栓塞劑反射性引起迷走神經(jīng)興奮以及碘化油栓塞胃分支動脈引起的胃擴張所致。此外，術后乏力多認為與化療藥物的骨髓抑制所致的白細胞減低相關[11]。

現(xiàn)代醫(yī)學針對PES多以物理降溫、止吐及鎮(zhèn)痛等對癥處理，重在單一癥狀的控制，雖能在一定程度上緩解相應癥狀，但仍可能出現(xiàn)新的藥物不良反應，如非甾體類抗炎藥會增加胃腸道糜爛以及出血的風險，亦可能致肝損傷；阿片類止痛藥物常見惡心嘔吐等不良反應，反而加重了PES相關癥狀，所以，對癥治療存在一定的局限性[12]。

2 原發(fā)性肝癌PES的中醫(yī)認識

《醫(yī)宗必讀·積聚》有言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，常教授認為原發(fā)性肝癌的主要病機為脾虛肝損，瘀毒互結?；颊哒龤鈨?nèi)虛，邪毒內(nèi)伏，氣血津液運行不暢，氣滯、血瘀、痰濁等有形實邪內(nèi)生，客邪久留，形成癥瘕積聚，久踞肝臟變生肝癌。TACE術“以毒攻毒”的同時，加重了機體正虛和邪實的病理狀態(tài)，正虛主要責之于肝脾兩虛，邪實則主要為氣血阻滯，瘀毒內(nèi)蘊。

2.1 土虛木枯為發(fā)病之本 脾胃為后天之本，二者升降相因，納運相助，完成水谷的消化吸收及精微的輸布，中焦為氣血運行之樞紐，血隨脾氣運行不息，營養(yǎng)全身。隨著慢性肝病的進展，中焦耗損，氣血精微生化乏源，且脾病不能為胃行其津液，臟腑經(jīng)絡無以為養(yǎng)，則出現(xiàn)乏力?！堆C論》有言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所難免?！逼庖陨秊榻?，胃氣以和降為順，肝之疏泄可調(diào)節(jié)脾升胃降，疏泄如常，脾胃乃和，土虛木壅，木不疏土，且脾虛運化無權則飲食難化，水谷不歸正化，以致聚濕為飲成痰，停蓄于胃，則胃之和降失司，或因肝氣犯胃，胃氣上逆發(fā)為嘔吐。脾虛所致發(fā)熱，李東垣曾提出“陰火”理論，其一為郁火，脾胃之氣虛衰，清氣不升濁陰不降，水谷精微反下流成濕，清陽陷于下焦，郁遏不達則生熱；其二為相火，《脾胃論》載：“脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位?！逼⑽柑撊?，元氣不充，肝腎陰虛則相火妄動，陰火上浮而發(fā)熱[13]。

2.2 藥毒為發(fā)病關鍵 TACE經(jīng)肝動脈造影，將化療藥物與超液碘化油經(jīng)導管注入，局部聚集高濃度化療藥物，以明膠海綿阻塞腫瘤供血動脈，致腫瘤壞死[14]。術中使用的化療藥物及栓塞劑等可歸于“藥毒”的范疇，藥毒侵襲，致氣血臟腑損傷，以肝脾腎最為明顯，加重機體的“虛”“毒”“瘀”。腎藏精，主骨生髓，化生血液，《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，脾胃轉(zhuǎn)輸之水谷精微為血液的重要來源。樸炳奎[15]認為化療后骨髓抑制多為藥毒中傷脾腎，血液生化乏源，終致氣血虧虛。肝乃將軍之官，主疏泄和生發(fā)，肝氣達則全身氣機通而不滯，栓塞劑作為有形邪氣留滯局部，阻滯氣機，樞機不利，脈絡受阻，臟腑功能失調(diào)，氣滯血行不暢則瘀血內(nèi)生，或因脾虛失于統(tǒng)攝，無力推動血行而留滯成瘀，瘀阻絡脈則脅腹疼痛。肝癌患者素有脾虛，加之化療藥物中傷脾胃，脾臟調(diào)攝失宜，運化失司，津液水飲不得宣行，痰濕內(nèi)生，蘊久化熱，中醫(yī)學認為化療藥物多為火毒之邪[16]，濕熱與毒邪互相博結，熱毒積聚，邪實由此更盛，毒熱郁滯而見發(fā)熱、腹痛等癥。

3 PES的論治

原發(fā)性肝癌介入術后病性雖為本虛和邪實，但在術后的短暫時間內(nèi)，因藥毒和碘油栓塞引起組織缺血壞死，釋放炎癥因子，出現(xiàn)栓塞后發(fā)熱、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛等癥狀群，以熱證、實證為主，宜遵循“急則治標”的原則，施以清熱利濕之法，宣解藥毒，隨后把握“虛”“毒”“瘀”的病機特點，扶正祛邪，標本兼顧。

3.1 清熱利濕，宣解藥毒 藥毒因其火毒之性，與濕熱搏結，熱毒壅滯，患者術后可見發(fā)熱煩渴，甚或高熱不退，口苦口干，脅肋灼熱脹痛，身目黃染，溲赤便干，納呆惡心，舌紅或絳，苔黃膩或厚膩，脈弦滑或滑數(shù)等。治以清熱利濕解毒之法，常教授選用黃連解毒湯合平胃散加減，藥物組成：黃芩、柴胡、甘草、厚樸各10 g，連翹、蒼術、半枝蓮、白花蛇舌草各15 g，黨參12 g，黃連6 g，蟬衣3 g。方中黃連、黃芩清熱燥濕，苦寒直折，使火邪去而熱毒解。柴胡與黃芩配伍，疏肝膽之氣機，清內(nèi)蘊之濕熱，使樞機得以和暢。連翹、蟬衣，其性輕清升浮宣散熱毒，避免苦寒蟄熱。蒼術味苦辛性溫燥，李杲有言“蒼術別有雄壯上行之氣，能除濕，下安太陰，使邪氣不傳入脾也”，其運脾化濕之力盛，意在濕去則脾運有權，脾健則濕邪得化，配伍厚樸益彰行氣燥濕之效。半枝蓮、白花蛇舌草清解熱毒。熱盛者，加梔子導熱下行，引邪熱從小便而出；濕象較重者加茯苓、白茅根健脾燥濕；濕熱并重而黃疸明顯者，加茵陳、虎杖清熱利濕退黃；兼見便秘者，加瓜蔞、大黃瀉熱通腑；惡心嘔吐者，加竹茹、陳皮化濕和胃止嘔。常教授認為清熱解毒之劑多為大苦大寒之品，中病即止，避免敗傷脾胃，可少佐黨參、白術等顧護中州。

3.2 益脾養(yǎng)肝，扶正祛邪 常教授基于肝脾同病的認識思路，從“肝脾同治”出發(fā)，提出益脾養(yǎng)肝法，即通過運脾、補脾、溫脾、醒脾等方法培中焦脾土，培補正氣、化瘀解毒、化濕和胃，使肝脾臟腑調(diào)和，并將這一思路貫穿始終。PES濕熱瘀毒清解后，正氣虛損，采用益脾養(yǎng)肝方加減，藥物組成：炒白術15 g，炙黃芪、姜黃各30 g，黨參、郁金、當歸、熟地各10 g，鱉甲20 g。方中黨參味甘性平，配伍白術增益補氣健脾之力，以培后天之本；重用黃芪，補脾益肺，升陽實衛(wèi)，培中州使肝木自達。當歸養(yǎng)血柔肝和營，補血行血，補而不滯，柔肝體，助肝用。久病肝陰虧損，腎主蟄藏精，精生血、血化精，肝腎精血同源，肝陰不足可累及腎陰，方中熟地入肝腎二經(jīng)，滋養(yǎng)肝腎，補益真陰；熟地味厚質(zhì)黏，若有脾虛而痰濕內(nèi)甚者，或恐其滋膩礙脾，可加陳皮、木香等理氣燥濕。姜黃、郁金、鱉甲三藥，行氣活血，軟堅散結，通經(jīng)止痛。諸藥合用，肝氣得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復，肝脾同調(diào)，正氣得復，則可扶正以祛邪。

3.3 病癥合參，辨證加減 標實之濕熱邪毒祛解，則根據(jù)“標本兼治、扶正祛邪”的治療原則，基于“虛、毒、瘀”的病機特點，在益脾養(yǎng)肝方的基礎上，靈活運用補中益氣、滋補腎陰、疏肝行氣、活血化瘀、和胃降逆等法，辨證施治。

3.3.1 補中益氣，滋補腎陰法 TACE多用于中晚期肝癌的治療，邪毒侵襲肝臟，癌毒浸淫，久虛不復，介入治療后藥毒火熱之性耗氣傷陰，致臟腑虧損，尤以肝脾腎為甚，脾腎虛損則化血無源，清氣不升反降，清陽郁遏于下焦，或中陽不足，肝腎陰虛而陰火上浮則生內(nèi)熱，臨床表現(xiàn)為持續(xù)低熱不退，神疲乏力?！镀⑽刚摗份d：“火與元氣不兩立，一勝則一負?！逼⑽笟馓摓楸荆幓馂闃?，李東垣治療內(nèi)傷發(fā)熱以甘溫除熱為法，元氣充足，則陰火自降，常教授在益脾養(yǎng)肝方基礎之上，重用炙黃芪至50～80 g，有形之血生于無形之氣，重用黃芪大補肺脾之氣，以資化源，使氣旺血生，配少量當歸養(yǎng)血和營，陰陽調(diào)和，則乏力自愈，虛熱自退。亦可加少量升麻、柴胡輕清升散，可協(xié)同黃芪以補氣升陽。若見脘痞納呆、肢倦乏力、大便黏滯不爽等濕郁之癥，加茯苓、枳實、荷葉健脾滲濕，濕去則陽氣得以升發(fā)。若陰火太盛，加山茱萸補益肝腎，青蒿、知母瀉陰中伏火，對介入術后陰液已傷，邪留陰分者，二者配伍可滋陰除骨蒸潮熱。

3.3.2 和胃降逆法 介入術后之惡心嘔吐等胃腸道反應，可因肝臟受藥毒侵襲，疏泄失常，脾升胃降失職，或肝郁橫逆犯胃，胃氣上逆則嘔吐。葉天士提出“泄肝安胃”的治療綱領，用藥強調(diào)“以苦辛為主，以酸佐之”，常教授常用半夏、生姜、旋覆花降逆止嘔，加吳茱萸、黃連辛開苦降，以泄肝安胃。脾虛運化失司，痰飲停積胃中，胃失和降而嘔吐者，則以益脾養(yǎng)肝方加半夏，使脾氣運即痰自化，氣機暢則痞自除；加厚樸、竹茹理氣降逆，燥濕和胃。若脘悶腹脹者，可加木香、枳殼行氣消脹；食少納呆者，加炒麥芽、萊菔子消食健胃，一升一降，氣機升降相因，可配伍白術之類以安殿中州。

3.3.3 行氣活血化瘀法 斯韜等[17]分析312例原發(fā)性肝癌介入術后患者，發(fā)現(xiàn)介入術后肝氣郁滯證較術前明顯增加，蓋因藥毒阻滯，肝氣疏泄不及，滯而不通，不通則痛。《血證論》也言：“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯凝而痛，所謂痛則不通也。”氣為血之帥，血行則賴氣之統(tǒng)帥和推動作用，肝氣郁滯，或中焦虛損，推動無力，瘀血內(nèi)生，瘀阻脅絡，則出現(xiàn)肝區(qū)刺痛，益脾養(yǎng)肝方加川芎、延胡索、劉寄奴散瘀止痛，川芎為血中之氣藥，上達巔頂，下行血海，走而不守，活血化瘀止痛力強。延胡索為止痛要藥，能“行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下之痛”(《本草綱目》)。常教授尤善用劉寄奴，本品溫散善走，專入血分，《本草求真》謂：“寄奴總為破血之品，故能使滯者破而即通，而通者破而即收也”，此藥能通血脈而活血止痛，散瘀滯而防止出血，化瘀以生新。若以氣滯為主者，見肝區(qū)脹痛，加香附、枳殼、木香、絲瓜絡、炒白芍等，疏肝行氣，柔肝止痛。

4 病案舉隅

患者，男，64歲，2020年11月20日初診。主訴：間斷右脅脹痛1年余，加重1周。患者既往慢性乙型肝炎病史30余年，間斷口服中藥治療。2019年9月因脅肋部脹痛于我院診斷為“肝癌”，并行TACE治療，術后間斷出現(xiàn)右脅脹痛不適，于我院腫瘤科就診，疼痛時服用鹽酸羥考酮緩釋片10 mg治療。1周前患者自覺右脅部疼痛加重，遂于我科就診。查肝功能：ALT 70 U/L，AST 102 U/L，Alb 28 g/L，TBil 34.1 μmol/L。上腹部CT：①肝右頂部包膜下介入術后改變，新增右前葉異常強化病灶，考慮惡性腫瘤；②肝硬化、脾大、門靜脈高壓，少量腹水?？紤]為HCC復發(fā)，再次行TACE術，術后患者出現(xiàn)右脅部脹痛，發(fā)熱，體溫37.5～38.3℃，口苦，口中黏膩不爽，納呆食少，大便不爽，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌TACE后，乙型肝炎后肝硬化失代償期；中醫(yī)診斷：脅痛(濕熱蘊滯證)，方用黃連解毒湯合平胃散加減，藥方組成：黃芩、蒼術、白花蛇舌草各15 g，黃連、陳皮、甘草各6 g，連翹20 g，柴胡10 g，黨參、茯苓、厚樸各12 g，7劑，水煎后分2次溫服，日1劑。

再診：患者自覺右脅脹痛、大便不爽等癥狀不著，無發(fā)熱，感乏力，納食差，無惡心嘔吐，睡眠欠佳。舌淡紅，苔薄白略膩，脈弦細。查肝功能：ALT 58 U/L，AST 60 U/L，Alb 36 g/L，TBil 15.9 μmol/L。以益脾養(yǎng)肝方加減，藥物組成：黨參、白芍、元胡、當歸各10 g，炒白術、萊菔子、炒麥芽各20 g，炙黃芪、珍珠母各30 g，姜黃15 g，炙甘草6 g，15劑，煎服法同前，日1劑。

三診：兩周后復診，患者自訴上述癥狀基本緩解，無特殊不適，復查肝功能無明顯異常，繼續(xù)給與益脾養(yǎng)肝方加減維持治療，囑其定期復查，不適隨診。

按語：肝動脈介入化療栓塞術中所用藥物具有火毒之性，與濕熱搏結，蘊滯肝膽，故患者術后出現(xiàn)脅肋脹痛、發(fā)熱；濕熱阻滯，脾胃納運失司，則納呆食少；濕熱下注，則排便不爽小便短赤；濕熱郁蒸，故口苦口黏；舌紅苔黃膩，脈弦滑為濕熱蘊結之象。常教授診斷為脅痛濕熱蘊滯證，方選黃連解毒湯合平胃散加減，以清熱利濕，宣解藥毒。二診患者濕熱標癥得解，故自覺右脅脹痛、發(fā)熱等癥狀不著，因肝病日久，土虛木壅，氣血生化乏源則有肢倦乏力；脾氣虛弱，運化無力，則納差；久病血虛，心失所養(yǎng)，心神不安故不得臥，治以益脾養(yǎng)肝方加減，繼以姜黃、元胡活血止痛，當歸、珍珠母養(yǎng)血潛鎮(zhèn)安神，針對病機肝脾同治，則諸癥可除，療效甚佳。