贠 凡 肖明中 邵冬珊△

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 (湖北 武漢，430065) 2.湖北省中醫(yī)院肝病科 3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 4.湖北省中醫(yī)藥研究院

火與氣是中醫(yī)學(xué)兩個特有的概念名詞，有豐富的科學(xué)內(nèi)涵，是對人體相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)、功能狀態(tài)及病理表現(xiàn)的高度概括[1-5]。邵冬珊主任醫(yī)師從醫(yī)四十載，是全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床中讀經(jīng)典，究火與氣之道，將火、氣相關(guān)理論證之于實(shí)踐，在病毒性肝炎的診療中屢用不輟，效如中的。

1 火與氣為病的臨床證治

病毒性肝炎的病原體有異，發(fā)病類型多樣[6]，邵師基于火與氣相關(guān)性的理論，在臨床上按火氣有余、火氣不足、火氣虛實(shí)三個病理類型辨治病毒性肝炎，可謂提綱挈領(lǐng)。

1.1 火氣有余 肝炎病毒雖有甲、乙、丙、丁、戊之分，而其病邪性質(zhì)多為濕熱疫毒[7]。急性肝炎、急性肝衰竭、亞急性肝衰竭根據(jù)其臨床表現(xiàn)多可歸于火氣有余的病理類型。此類患者黃疸為其重要的表現(xiàn)，病理為濕熱火毒之邪壅滯難解，薰灼肝膽，膽汁疏泄失常，泛溢肌膚而成[8]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“濕熱相交，民多病疸”的論述；《丹溪心法》言“五疸不要分，同屬濕熱?！敝焓险J(rèn)為：濕熱相火為病甚多，熱得濕而愈熾，濕熱兩合，其病重而速。觀仲景之意，黃疸的病位以脾胃為重心，即“脾色必黃”。金代成無己《傷寒明理論》釋為:“大抵黃家屬太陰,太陰者,脾之經(jīng)也。脾者土,黃為土色,脾經(jīng)為濕熱蒸之,則色現(xiàn)于外,必發(fā)身黃?！睂τ陉桙S的治療，茵陳蒿湯為代表方劑。此方集汗法、下法、清法、消法于一體，導(dǎo)濕熱火毒之邪從前后二陰及玄府而出[9]。急黃者重用赤芍、丹參，是為相火內(nèi)郁，血分瘀滯而設(shè)；久疸者益豨薟草，謂“火郁發(fā)之”之理；加陳皮一味，使中焦氣轉(zhuǎn)，中無所礙……邵師治療黃疸，重在解火、氣與邪之相結(jié)，給邪以出路，使邪去正安，待病情稍緩又注重健脾益氣，利水養(yǎng)陰，培土以治水，以絕病邪傷氣之患。

急性肝衰竭、亞急性肝衰竭患者，臨床常表現(xiàn)為喜臥，神志不清，或煩躁不安，狂躁不寧，繼則出現(xiàn)神昏譫語，身黃，昏迷，出血，腹大堅滿，癃閉，大便秘結(jié)，肝臭，舌質(zhì)紅降，有裂紋，起芒刺，苔黃燥，脈弦滑數(shù)或弦細(xì)數(shù)。此為濕熱瘀毒熾盛，熱毒內(nèi)陷心包。瘀毒為火之甚，邪竄營血分，損其脈絡(luò)，傷其神氣，因而并發(fā)出血、昏迷、神昏譫語之癥。又有熱毒熾盛，灼傷肝腎之陰，而致肝風(fēng)內(nèi)動，瘈疭痙厥。肝衰竭通常起病急，病情危重，疾病初起，迅速傳化至心、肝、腎三臟[10,11]，“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”邵師治療此類患者，急以瀉火解毒，涼血救陰，醒神開竅救治，因證而選用涼開三寶、甘露消毒丹、犀角地黃湯、三甲復(fù)脈湯，阻斷病情進(jìn)展，減少難、逆、危癥發(fā)生。急黃伴有臌脹，出現(xiàn)腹脹、尿少時，及早化瘀逐水，以免出現(xiàn)臌脹神昏、出血等火與氣并之壞證，同時把握扶正時機(jī)，健運(yùn)中州，治化水濕[12]。

1.2 火氣不足 慢性肝炎、慢性肝衰竭常見火氣不足的病理類型，為病邪傷陰損陽，耗氣傷正，或過用苦寒攻伐藥物所致。命門相火，乃先天真一之氣藏于坎中，自下而上，與后天胃氣相接而化，此實(shí)生生之本也。失其根，則壞其本，根與本之不存，則氣無所化，火失其源，似有冬而無夏。臨床可見形寒神倦，腹脹肢腫，下利日數(shù)行或十余行，或尿少便閉、喘喝之癥，邵師辨此證為氣火不足所致清氣下陷和陽不化陰，用實(shí)脾飲、資生腎氣丸分主之而建功。

火而無根，亦為病氣。蓋火之標(biāo)在上，而火之本則在下，且火性就燥，性極畏寒，若下焦陰盛，則元陽畏避，龍火無藏身之地而游散不歸，此為上熱下寒、陽不入陰之證。患者表現(xiàn)為煩熱面赤、口舌糜爛，胸中煩熱、驚悸、眩暈、腹中冷痛、腹瀉、腰膝發(fā)涼、腿疼、入夜手足心熱、不得眠等癥。善治此寒熱錯雜之證者，惟當(dāng)從火之性，使陽和之氣直入坎中，據(jù)其窟宅，而招誘之，火自歸元矣。邵師自擬四七湯，方由四君子湯合七味地黃丸加牛膝而成[13,14]。四君子湯補(bǔ)中焦脾土，斡旋氣機(jī)，脾升胃降，則膽火下降，火伏土中；七味地黃丸滋陰涵陽，引陽入陰；牛膝引火歸元，將龍雷之火引入地中，歸于肝腎。相火守位稟命，則成少火生氣，上焦清和，中焦健運(yùn)，下焦溫暖之詳泰。

1.3 火氣虛實(shí) 慢性肝炎、淤膽型肝炎、慢加急性(亞急性)肝衰竭、慢性肝衰竭患者病程中可見火氣虛實(shí)夾雜或此虛彼實(shí)的病理類型。本虛標(biāo)實(shí)為此型證侯的特點(diǎn)，虛者有四：一為土虛不能升木，二為氣虛血弱肝體失養(yǎng)，三為氣陰耗傷而火氣不斂，四為火不足而土氣不生，此數(shù)虛如環(huán)無端，為病之本，標(biāo)之根。實(shí)者為火氣相并，氣隨火行，火隨氣逆，挾病邪而現(xiàn)諸害，難以盡數(shù)。火氣之虛實(shí)，其病連五臟，涉六經(jīng)，善治者當(dāng)詳審細(xì)酌。

肝郁緣于脾虛，土虛而木不升則為郁，郁而火動則變生矣，臨床見納差，腹脹，或善食易饑，過午腹脹，口中黏膩，厭油膩，四肢困重，乏力，精神不振，哈欠頻作，便溏，苔黃厚膩，脈弦數(shù)，此即東垣所述陰火內(nèi)盛，元?dú)馐軅鸞15]。邵師治療此證，善從脾胃辨治[16]。脾為土臟，灌溉四旁，脾胃病則諸臟受累；善治脾胃者，能調(diào)五臟，取法于東垣調(diào)脾胃諸方，握氣機(jī)升降之樞，審火氣之虛實(shí)，辨濕熱之輕重而用藥。濕熱相火并重者，調(diào)中益氣湯主之；濕重而火氣郁滯者，升陽益胃湯主之；濕輕而火偏盛者，補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯主之；濕熱相火壅阻，三焦氣機(jī)失常，上為喘滿，中為膨脹，溲便為之變者，中滿分消丸主之。方以黃芪、黨參、甘草等健脾益氣，令脾氣健而陰火自斂；柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等諸風(fēng)藥，性散使火氣得行，清陽升而濕熱郁火無所留滯；瀉心湯之用者，為辛苦寒藥相配之妙法，能散怫郁火邪，除濕熱痞膈，如劉河間《素問·玄機(jī)原病式》言：“蓋辛以散結(jié)，而苦燥濕，以寒除熱而隨其利，濕去結(jié)散，熱退氣和而已”[17]。

厥陰與少陽互為表里，少陽病變部位涉及到手足少陽經(jīng)及相關(guān)臟腑，人體的頭、腳、目、耳、咽、胸、腋、心下、季脅等皆是少陽經(jīng)脈所過的部位，肝病患者常見脅肋脹痛，目睛不適，口咽干苦等癥，此為病在少陽經(jīng)脈；胸肋脹痛引肩背為少陽兼太陽；心煩喜嘔為膽胃不和；心下拘急，躁煩不眠，為膽腑郁熱火氣上擾于心。少陽證之“默默”包含精神和情緒的異常表現(xiàn)，而失眠又是精神情緒異常的重要表現(xiàn)之一，是導(dǎo)致肝功能異常的致病因素[18]，慢性乙型肝炎患者中的60%以上并發(fā)失眠癥[19]。濕熱為患，病?；裟ぴ?，見寒熱休作有時,伴胸痞汗出，或納食不馨，二便不暢之癥。足少陽膽經(jīng)化氣于相火，少陽氣機(jī)不利，則有濕熱相火燎原之勢，蒸于上者見口苦、咽干、面紅目赤、頭熱汗出；蘊(yùn)于中者胸中痞滿、脅肋脹痛、不思飲食、身熱汗出；結(jié)于下者腹脹腹痛，小便短赤[20]。病由少陽之腑及臟者，常生壞病，如仲景論中所言：病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者死。邵師尊《內(nèi)經(jīng)》“肝苦急，急食甘以緩之。……肝欲散，急食辛以散之”之訓(xùn)，立辛散甘緩法而御此證。此法一方面使用辛散藥順應(yīng)肝的疏泄之性，調(diào)暢氣機(jī)助肝之用，疏理相火而周行營衛(wèi)，開達(dá)內(nèi)外使邪無遁形之處。另一方面使用甘緩藥旨在補(bǔ)中焦養(yǎng)陰血，滋養(yǎng)臟腑而固護(hù)肝體，濡潤經(jīng)脈柔肝止痛，斂陰而涵陽?！疤摗薄坝簟睘榛?，疏泄不及者，方以辛散為主，佐以酸甘，用小柴胡湯加味; “逆”“脫”不羈，疏泄太過者，治以甘緩，佐以酸辛，用逍遙散加味。辛散之藥，擇用柴胡、半夏、桂枝、生姜、吳茱萸、當(dāng)歸、川芎、連翹、陳皮之屬,酸甘之味，選取酸棗仁、五味子、山茱萸、烏梅之輩。辛散甘緩法乃體用同調(diào)、虛實(shí)并治、表里兼顧之法，屬和法范疇[21]。此法證于臨床能消除或緩解臨床癥狀、改善血液生化學(xué)指標(biāo)、降低肝臟硬度、提高治療效果[22]。

2 驗(yàn)案舉隅

患者，女，58歲，2022年3月30日初診?；颊哂新砸倚透窝撞《緮y帶史及膽囊炎病史30余年，平素偶有右脅隱痛和體乏之癥，余無其他不適，故未診治。近1個月感體重下降，面現(xiàn)青色，脅痛頻次增加，且全身瘙癢影響睡眠而到某戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，診為HBeAg陰性慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化待排，慢性膽囊炎，常規(guī)治療半月效果不顯，疑有肝臟占位病變要求其住院，患者意在中西醫(yī)結(jié)合治療，經(jīng)人之薦而求治邵師?？淘\：面部及全身皮膚暗青，眼周尤甚，訴精神不振，食少惡心，右上腹部脹痛，按之稍甚，皮膚瘙癢，夜不能眠，大便不實(shí)，小便黃，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔厚膩略黃，脈濡數(shù)。肝功能檢查示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)44 U/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)86 U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)146 U/L；堿性磷酸酶(ALP)167 U/L；總蛋白(TP)75.4 g/L；白蛋白(Alb)32.9 g/L；球蛋白(Glob)42.5 g/L；白球比(A/G)0.77；總膽紅素(TBil)42.2 μmol/L；直接膽紅素(DBil)21.8 μmol/L；間接膽紅素(IBil)20.4 μmol/L；總膽汁酸(TBA)37 μmol/L；甘膽酸(CG)16.36 mg/L；甲胎蛋白(AFP)314.40 ng/ml。肝膽胰脾+雙腎輸尿管彩超顯示：肝臟質(zhì)地不均；膽囊增大，膽囊壁增厚并毛糙，考慮炎性改變。患者病為脅痛，證為濕熱中阻，氣火不利，治當(dāng)辛開苦降，消痞散結(jié)。用自擬茵陳四君子湯合小陷胸湯加味。藥用茵陳、黨參、生白術(shù)、茯苓、丹參、連翹、敗醬草、瓜蔞皮、瓜蔞仁、車前草各15 g，甘草、陳皮、雞內(nèi)金、炒梔子各10 g，生麥芽20 g，黃連3 g，法半夏6 g，28劑，每日1劑，水煎取汁，分2次服。囑其續(xù)服護(hù)肝及抗病毒藥物。

2022年4月27日二診：患者精神食納明顯好轉(zhuǎn)，皮膚鮮有瘙癢，能安臥，脅痛似有似無，二便調(diào)，自覺胸悶氣短，后背發(fā)涼，舌質(zhì)暗紅，厚膩苔漸化，脈濡。復(fù)查肝功能示：ALT 28 U/L，AST 29 U/L，GGT 78 U/L，ALP 139 U/L，TP 71.2 g/L，Alb 31.6 g/L；Glob 39.6 g/L，A/G 0.80，TBil 18.9 μmol/L，DBil 9.1 μmol/L，IBil 9.8 μmol/L。此為濕熱相火郁滯漸緩，而胸陽仍為痹阻，守上法兼以宣痹通陽，用一診方加桂枝3 g，枳殼10 g。28劑，每日1劑，水煎取汁，分2次服。

2022年5月27日三診：患者面色較前好轉(zhuǎn)，精神食納可，脅痛消失，后背時有微微涼感。此為濕熱留戀，陽氣不能周至所為，仍守上法為治，兼以利濕通陽。用二診方加白茅根30 g。14劑，每日1劑，水煎取汁，分2次服。

2022年6月10日四診：患者訴精神飲食尚可，臉色雖較前好轉(zhuǎn)，但仍泛青色，兩目黯黑，訴口干燥不欲飲，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈濡。肝功能檢查示：ALT 35 U/L，AST 31 U/L，GGT 49 U/L，ALP 125 U/L，TP 74.6 g/L，Alb 35.3 g/L，Glob 39.3 g/L，A/G 0.90，TBil 13.8 μmol/L，DBil 5.7 μmol/L，IBil 8.1 μmol/L，TBA 8 μmol/L，CG 1.78 mg/L，HBV DNA<5.0×101copies/ml，AFP 61.80 ng/ml。此為濕熱日久，瘀滯在里所致，守上法兼以化瘀，加桃仁、炒白芍、牡丹皮各10 g。此方出入旬日，面色日漸好轉(zhuǎn)，所苦若失，隨訪3個月，病情穩(wěn)定，囑其繼續(xù)抗病毒治療，定期復(fù)診。

按語：患者病久而不診治，邪氣內(nèi)蘊(yùn)，正氣不支，是以病大作。邪勢鴟張，而現(xiàn)邪實(shí)正虛之候，食少惡心，脅下脹痛，按之痛甚，舌有齒痕，大便不實(shí)諸癥是少陽兼陽明之實(shí)，又夾太陰之虛；身癢，不得眠，為邪與火結(jié)，不得外泄肌腠，郁而內(nèi)擾而成；形瘦，體乏，膚色青而面目黯黑有似張仲景虛勞病篇所論之“干血癆”證。病雖復(fù)雜，邵師仍握其虛實(shí)兩端，解濕熱相火之蘊(yùn)郁，以辛苦寒藥瀉熱散火消痞，使病邪各有去路，小陷胸湯益連翹、梔子堪此任。虛之一端，本于中氣，握其樞，則使火氣復(fù)行，且斷病氣之后援，用自擬茵陳四君子湯，其效可期。背為陽，患者訴胸中窒塞而背涼者，為濕熱留滯，胸陽痹阻，故加桂枝、枳殼通陽理氣；后益白茅根者，使陽氣周至，取“通陽不在溫，而在利小便”之意；病久入絡(luò)，營衛(wèi)澀滯，故有桂枝茯苓丸之用，以圖瘀去新生，來復(fù)有望。