中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)

膽石癥包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝總管結(jié)石及膽總管結(jié)石，是我國常見病之一[1]。20世紀(jì)80年代統(tǒng)計(jì)的尸檢資料顯示,我國膽石癥的發(fā)病率約為7%,在年齡>80歲的人群中可達(dá)23%[1]。膽石癥患者多無臨床癥狀，大多數(shù)患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。部分患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、黃疸或發(fā)熱等癥狀[2]，尤其以膽總管結(jié)石常見。一旦出現(xiàn)上述癥狀，或并發(fā)膽管炎、膽系梗阻或膽源性胰腺炎，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

開腹膽總管探查+取石術(shù)曾作為膽總管結(jié)石的主要治療手段。近幾十年來，隨著內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(ERCP)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)等技術(shù)的開展[3-14]，一批微創(chuàng)治療手段目前亦應(yīng)用于臨床[15]，使傳統(tǒng)手術(shù)方式受到了挑戰(zhàn)，膽總管結(jié)石患者的多學(xué)科診療取得了卓越的進(jìn)步[16-19]。

自20世紀(jì)60年代，Mondet、Mazzariello等[20-25]國外學(xué)者最早開始探索利用經(jīng)皮經(jīng)肝技術(shù)處理膽總管結(jié)石。近年來，國內(nèi)多家醫(yī)院陸續(xù)開展經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張順行排石術(shù)(PTPBD)治療膽總管結(jié)石，并取得了理想的治療效果[26-30]。中醫(yī)藥在膽石癥的治療方面具有一定的優(yōu)勢，可明顯改善癥狀、抑制膽石癥的形成，具有療效可靠、副作用小、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢[31]。

為適應(yīng)臨床工作需要，推廣PTPBD技術(shù)在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用，提高膽總管結(jié)石中西醫(yī)診治水平，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)組織眾多專家反復(fù)討論，特制定膽總管結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合介入治療專家共識(shí)。該共識(shí)遵照循證醫(yī)學(xué)原則，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、相關(guān)專業(yè)共識(shí)/指南及專家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況制定，并將隨著介入技術(shù)的發(fā)展不斷完善。

1 診斷

1.1 癥狀及體征 典型膽總管結(jié)石患者：Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)；嚴(yán)重膽總管結(jié)石患者：Reynolds五聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、血壓下降、神經(jīng)精神癥狀)；體格檢查時(shí)可有鞏膜、皮膚黃染，右上腹壓痛、反跳痛和/或肌緊張，有時(shí)可見Murphy征(+)[2]。發(fā)作時(shí)可沒有明顯癥狀或陽性體征。部分膽總管結(jié)石患者始終沒有癥狀。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 ①疑似膽總管結(jié)石患者的評(píng)估通常包括：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血生化、凝血系列、CA199、炎癥指標(biāo)(包括降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率)等[32]。②腹部超聲：可顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的情況，為膽總管結(jié)石的首選篩查手段[30]。因經(jīng)腹壁超聲檢查往往膽總管下段顯示不清晰，診斷膽總管結(jié)石的假陰性率超過30%[33]。故對(duì)疑似膽總管結(jié)石患者，建議進(jìn)一步完善其他影像檢查。③CT或MRI：CT診斷膽總管結(jié)石的特異性為84%～100%，敏感性為65%～93%[33]；斷層MRI檢查有與CT類似的敏感性和特異性?？捎糜诔暀z查陰性的患者。④磁共振胰膽管造影(MRCP)：可更加直觀清晰地觀察膽、胰管的病變和膽道系統(tǒng)的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)≥3 mm的結(jié)石診斷率較高[34,35]。MRCP對(duì)于術(shù)前判斷病情、掌握適應(yīng)證與禁忌證具有較高的參考價(jià)值。⑤超聲內(nèi)鏡(EUS)：診斷膽總管結(jié)石的敏感性為84%～100%，特異性為96%～100%[33]，尤其適用于診斷膽管內(nèi)微小結(jié)石。缺點(diǎn)在于普及率不高，目前可以作為一種替代檢查方法[4,35]。⑥經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：對(duì)于高度懷疑或診斷明確的膽石癥患者，推薦積極行PTC，進(jìn)一步明確病情[34]，并可為經(jīng)皮經(jīng)肝排石建立通道。⑦ERCP：診斷膽管結(jié)石敏感性為79%～100%，特異性為87%～100%[33]。由于具有一定的創(chuàng)傷性風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度，目前不建議單純?cè)\斷性ERCP，只針對(duì)其他檢查不能明確診斷又高度懷疑有病變時(shí)采用；對(duì)于診斷明確的膽總管結(jié)石患者，如患者有意采用十二指腸鏡下取石，ERCP也是一種可靠的微創(chuàng)治療手段。

1.3 確立診斷 影像學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。不論患者是否出現(xiàn)癥狀或陽性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查是否提示感染或梗阻性黃疸，一旦腹部超聲、CT、MRI或MRCP等顯示膽總管結(jié)石，均應(yīng)確立診斷。

1.4 中醫(yī)辨證

1.4.1 肝郁氣滯證 主癥：①右側(cè)脅肋部脹痛，疼痛可牽扯至肩背部；②不思飲食；③疼痛每因情志變化而增減。次癥：①胸悶、噯氣，或有惡心；②咽干、口苦；③大便不爽。舌脈象：舌淡紅，舌苔薄白，脈象弦澀。證型確定：同時(shí)具備2項(xiàng)主癥和1～2項(xiàng)次癥，癥狀不明顯者，參考理化檢查和舌脈象。

1.4.2 肝膽濕熱證 主癥：①右側(cè)脅肋部或上腹部疼痛拒按，疼痛多放射至右肩部；②小便黃赤；③便秘或便溏；④身熱惡寒；⑤身目發(fā)黃。次癥：①口干、口苦、口黏；②腹脹、不思飲食；③全身乏力；④惡心欲吐。舌脈象：舌紅，苔黃膩，脈象弦滑數(shù)。證型確定：同時(shí)具備2項(xiàng)主癥和1～2項(xiàng)次癥，癥狀不明顯者，參考理化檢查和舌脈象。

1.4.3 肝陰不足證 主癥：①右側(cè)脅肋部隱隱作痛或略有灼熱感；②口燥咽干。次癥：①雙目干澀；②急躁易怒，五心煩熱；③失眠多夢(mèng)；④頭暈?zāi)垦?。舌脈象：舌紅，少苔、剝苔或有裂紋，脈象弦細(xì)數(shù)或沉細(xì)數(shù)。證型確定：同時(shí)具備2項(xiàng)主癥和1～2項(xiàng)次癥，癥狀不明顯者，參考理化檢查和舌脈象。

1.4.4 瘀血阻滯證 主癥：①右側(cè)脅肋部刺痛，痛有定處，痛處拒按；②夜間疼痛加重。次癥：①口干、口苦；②胸悶納呆；③便秘；④面色晦黯。舌脈象：舌質(zhì)紫黯，或舌邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈象沉澀。證型確定：同時(shí)具備2項(xiàng)主癥和1～2項(xiàng)次癥，癥狀不明顯者，參考理化檢查和舌脈象。

1.4.5 熱毒內(nèi)蘊(yùn)證 主癥：①持續(xù)高熱；②右側(cè)脅肋部及脘腹疼痛劇烈；③痛處拒按； 次癥：①身目發(fā)黃，黃色鮮明；②小便短赤；大便秘結(jié)。③煩渴、神昏譫語。舌脈象：舌色絳紅或紫，舌質(zhì)干燥，舌苔膩或灰黑無苔，脈象洪數(shù)或弦數(shù)。證型確定：同時(shí)具備2項(xiàng)主癥和1～2項(xiàng)次癥，癥狀不明顯者，參考理化檢查和舌脈象。

2 鑒別診斷

①膽管惡性腫瘤：膽管惡性腫瘤發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等表現(xiàn)。部分患者合并腹痛、納差、乏力、消瘦等癥狀，腹部強(qiáng)化CT、MRCP等可起到一定的診斷作用。病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。②胰頭癌：胰頭癌如壓迫膽總管末端，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。但部分患者合并腰背部疼痛，腹部強(qiáng)化CT可明確診斷。病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。③膽總管囊腫：多為先天性疾病，多表現(xiàn)為單純性黃疸。腹部B超、CT等可明確診斷。④炎性病變：如原發(fā)性硬化性膽管炎、胰腺炎、膽囊炎、傳染性肝炎等，也可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等表現(xiàn)。血清學(xué)及影像學(xué)檢查可明確診斷。

3 介入治療病例選擇

3.1 適應(yīng)證 ①影像檢查診斷明確的膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，血清學(xué)檢查提示總膽紅素及直接膽紅素升高；②內(nèi)鏡治療失敗或手術(shù)后復(fù)發(fā)的膽總管結(jié)石；③不能耐受內(nèi)鏡或手術(shù)治療的膽總管結(jié)石；④不愿接受內(nèi)鏡或手術(shù)治療的膽總管結(jié)石；⑤胃腸Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后合并膽總管結(jié)石；⑥合并食管胃底靜脈曲張、上消化道狹窄或十二指腸憩室的膽總管結(jié)石。

3.2 相對(duì)適應(yīng)證 ①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者：數(shù)量≤3枚、位于左右肝管(一級(jí)膽管)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，可以應(yīng)用Fogarty球囊導(dǎo)管將其拖曳至膽總管內(nèi)，然后再行PTPBD取石。②合并膽囊結(jié)石：數(shù)量≤3枚、直徑≤1cm的膽囊結(jié)石，可在PTPBD術(shù)后口服熊去氧膽酸，待膽囊結(jié)石排至膽總管后再行PTPBD取石；或者應(yīng)用8F導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)膽囊管選插至膽囊內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管置入取石網(wǎng)籃，將結(jié)石抓取至膽總管后再行PTPBD取石。③肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張：對(duì)于此類患者，可在超聲引導(dǎo)下穿刺膽囊，經(jīng)膽囊管建立通道，進(jìn)行PTPBD排石[36,37]。④合并急性膽管炎：在應(yīng)用廣譜抗菌藥物的基礎(chǔ)上，先行經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)(PTCD)，待一般情況改善后再行PTPBD排石。⑤合并急性膽源性胰腺炎：急性膽源性胰腺炎是指有由膽管疾病引發(fā)的胰腺炎，占55.4%～58.7%[18]。對(duì)于伴有急性膽管炎或膽管梗阻的急性胰腺炎患者，建議早期應(yīng)用抗菌藥物及生長抑素類藥物，并盡早行PTCD膽管減壓，病情允許可同期行PTPBD排石。對(duì)于不伴有急性膽管炎或膽管梗阻的胰腺炎患者，不建議早期行介入治療，待膽源性胰腺炎恢復(fù)后，存在膽管結(jié)石的患者，建議行PTPBD排石。

3.3 禁忌證 ①多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石：數(shù)量過多(>3枚)、位于二級(jí)或三級(jí)膽管的肝內(nèi)膽管結(jié)石，因操作時(shí)間長、曝光量大、無法一次取凈結(jié)石等，不建議行PTPBD治療；②多發(fā)膽囊結(jié)石：數(shù)量過多(>3枚)、膽囊管明顯迂曲的膽囊結(jié)石，因操作時(shí)間長、曝光量大、藥物完全排石率低等，不建議行PTPBD治療；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎及腦血管基礎(chǔ)疾??；④不可糾正的嚴(yán)重出凝血功能障礙，PT≥17s，PLT≤50×109/L；⑤結(jié)石橫徑過大，大于28 mm[29]。

4 介入治療操作流程

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、血生化、凝血系列、CA199、炎癥指標(biāo)、病毒系列、心電圖、心臟彩超、肺功能等[17,38]；②完善影像學(xué)檢查，包括腹部超聲、CT、MRI或MRCP等，明確結(jié)石的大小、數(shù)量及位置、膽管系統(tǒng)及相關(guān)臟器的解剖特點(diǎn)等[32]。③抗菌藥物使用：對(duì)于術(shù)前僅有黃疸或腹痛表現(xiàn)、無發(fā)熱癥狀、血清檢查提示不存在感染的患者，因手術(shù)須進(jìn)入膽道及腸道，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》須預(yù)防性應(yīng)用抗生素(一般選用左氧氟沙星)；對(duì)于術(shù)前即有發(fā)熱癥狀、血清檢查提示存在感染的患者，根據(jù)一般情況、感染程度、炎癥指標(biāo)或血培養(yǎng)結(jié)果，積極選擇抗生素進(jìn)行治療[39]。術(shù)中經(jīng)穿刺鞘或術(shù)后經(jīng)膽道引流管抽取膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案。④預(yù)防消化道出血及胰腺炎藥物：經(jīng)皮肝穿刺可能導(dǎo)致膽道出血，球囊擴(kuò)張可能導(dǎo)致Oddi括約肌損傷、小結(jié)石進(jìn)入胰管引起胰腺炎，推送結(jié)石過程中可能導(dǎo)致腸黏膜出血。因此，術(shù)前應(yīng)推薦應(yīng)用預(yù)防消化道出血及胰腺炎藥物，例如生長抑素、醋酸奧曲肽等。⑤麻醉方法：穿刺膽道及擴(kuò)展Oddi括約肌可能導(dǎo)致不同程度的疼痛，影響手術(shù)過程；亦可能導(dǎo)致膽心反射，引起心率減慢、血壓下降。因此，推薦選用靜脈全麻配合局部強(qiáng)化麻醉，提高患者舒適度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)禁食6 h。

4.2 操作方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，對(duì)右上腹區(qū)域進(jìn)行消毒。在X線透視下，結(jié)合肝臟大小、膈肌和脊柱的位置以及膈肌運(yùn)動(dòng)等來選擇穿刺點(diǎn)。擬行右肝管穿刺者，選擇右側(cè)腋前線的肋上緣為穿刺點(diǎn)，推薦穿刺肝右前葉的三級(jí)膽管；擬行左肝管穿刺者，建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行?？筛鶕?jù)術(shù)前影像學(xué)資料作適當(dāng)調(diào)整[29]。采用21 G或22 G千葉針穿刺肝內(nèi)膽管，經(jīng)穿刺針注入對(duì)比劑行膽道造影，明確結(jié)石的位置、數(shù)量及大小。

經(jīng)外套管送入單彎導(dǎo)管及長度150 cm超滑導(dǎo)絲，將導(dǎo)管、導(dǎo)絲遠(yuǎn)端置于十二指腸內(nèi)。交換置入長度190 cm或260 cm超硬導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管，根據(jù)最大結(jié)石的直徑選擇合適的球囊及導(dǎo)管鞘。球囊直徑一般不超過28 mm(直徑8～28 mm、長度40 mm)。若需更換球囊，建議以2 mm間隔遞增，逐級(jí)擴(kuò)張[29,40,41]。

沿導(dǎo)絲送入球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭肌(以4～6 atm維持60 s至切跡消失[40])，充分?jǐn)U張十二指腸乳頭肌。然后抽癟球囊，將球囊回撤至結(jié)石上方，重新充盈球囊，沿導(dǎo)絲推送球囊，將結(jié)石推送至十二指腸內(nèi)。一次循環(huán)完成后，經(jīng)導(dǎo)管鞘注入對(duì)比劑，判斷是否存在殘余結(jié)石。如有殘余結(jié)石，利用球囊反復(fù)推送結(jié)石。結(jié)石體積較大者可配合碎石網(wǎng)籃或其他碎石技術(shù)[41-43]。部分結(jié)石質(zhì)地較軟，可能粘附于膽管壁上，經(jīng)導(dǎo)管鞘注入生理鹽水和對(duì)比劑的混合劑可起到一定程度的沖刷作用。如果結(jié)石崁頓于膽管壁上，可應(yīng)用豬尾動(dòng)脈導(dǎo)管觸碰結(jié)石，使其脫離崁頓部位，然后應(yīng)用球囊推送結(jié)石。

經(jīng)導(dǎo)管鞘注入對(duì)比劑，明確膽總管內(nèi)無殘余結(jié)石后，撤出導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)絲置入8.5 F多側(cè)孔外引流管。術(shù)后1周左右行膽管造影，明確有無結(jié)石殘余。如有殘余結(jié)石，可再次行PTPBD排石[44]。如無殘余結(jié)石，可拔除外引流管[45]。

4.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧脈搏監(jiān)測，平臥6 h，監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征、腹部體征及全身情況；②禁飲食24 h，給予腸外營養(yǎng)，繼續(xù)應(yīng)用預(yù)防消化道出血及胰腺炎藥物，例如生長抑素、醋酸奧曲肽等；③繼續(xù)應(yīng)用抗生素至術(shù)后72 h；④記錄膽汁引流量，觀察膽汁性狀，必要時(shí)取膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素；⑤術(shù)后應(yīng)給予保肝、營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，注意保持水電解質(zhì)平衡；⑥定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、肝腎功能及淀粉酶等指標(biāo)，及時(shí)了解白細(xì)胞、膽紅素及肝腎功能的變化。

5 并發(fā)癥及防治

①出血：包括肋間動(dòng)脈出血、肝內(nèi)動(dòng)脈出血、肝內(nèi)門脈或肝靜脈出血、肝外血管出血等。引起出血的常見原因是穿刺造成血管損傷以及引流管折曲或移位導(dǎo)致。除此之外，合并梗阻性黃疸的患者多有維生素K吸收障礙，導(dǎo)致肝內(nèi)合成凝血酶減少，凝血功能下降，可加重出血[46]。少量出血者關(guān)閉引流管后，一般可自行停止。必要時(shí)應(yīng)用止血藥物。嚴(yán)重出血者應(yīng)拔除引流管，必要時(shí)須對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行栓塞。②感染：常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后。造成感染的主要原因有膽汁淤積、引流不暢及十二指腸膽管逆行感染。所以，對(duì)于合并急性膽系感染的患者，穿刺進(jìn)入膽管后應(yīng)盡量多抽出一些膽汁，減輕膽道壓力?；颊吣懠t素恢復(fù)正常后，可關(guān)閉外引流管，降低十二指腸膽管逆行感染的發(fā)生率。③膽汁性腹膜炎：系膽汁沿穿刺道進(jìn)入腹腔而引起的化學(xué)性腹膜炎。穿刺時(shí)應(yīng)確?；颊呤窃谄翚鉅顟B(tài)下，以減少肝被膜的損傷；避免穿刺至肝外，肝萎縮者要特別注意；引流要盡量充分，尤其肝門部阻塞者，膽管內(nèi)壓力較高，較易引起膽汁滲漏；手術(shù)入路盡量遠(yuǎn)離肝門，穿刺膽管3級(jí)分支或更細(xì)分支膽管為佳[42]。④液胸與胸膜反應(yīng)：較少見，多見于穿刺右肝管者，多由穿刺點(diǎn)過高導(dǎo)致。選擇右側(cè)腋前線肋膈角以下的肋上緣為穿刺點(diǎn)，一般可以避免。⑤胰腺炎：少見或罕見，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用生長抑素或醋酸奧曲肽等藥物，術(shù)中精細(xì)操作，避免小結(jié)石進(jìn)入胰管，有助于降低胰腺炎的發(fā)生率。術(shù)后密切監(jiān)測生命體征變化，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、血生化及血、尿淀粉酶。一旦患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，以及血白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶升高，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)證據(jù)，即可確定胰腺炎的診斷。應(yīng)及時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診，按照胰腺炎的相關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行治療[47]。⑥十二指腸損傷：與結(jié)石形狀及大小、器械選擇及操作技巧有關(guān)。對(duì)于直徑較大、形狀不規(guī)則的結(jié)石，盡量先采用取石網(wǎng)籃碎石，然后再推送結(jié)石。盡量選擇長度較短、順應(yīng)性好的球囊，配合超硬導(dǎo)絲，緩慢推送結(jié)石。術(shù)后密切監(jiān)測病情變化，出現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛等癥狀，以及血白細(xì)胞升高、X線或CT見膈下游離氣體，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)普外科等相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)行外科手術(shù)。

6 中醫(yī)藥治療

一般認(rèn)為膽囊功能好、膽總管下端無狹窄的肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石以及膽道術(shù)后殘留結(jié)石均可用中藥排石或溶石，膽石以直徑不超過10 mm為宜。

6.1 中醫(yī)辨證論治[48]①肝郁氣滯證。治則：疏肝解郁，理氣止痛，利膽排石。方藥：柴胡疏肝散(《景岳全書》卷五十六)加減(柴胡、白芍、香附、枳殼、金錢草、陳皮、川芎、炙甘草)。加減：若脅痛甚，加延胡索、青皮；若氣郁化火，痰火擾心，癥見口干口苦、煩躁易怒、不寐、舌苔黃、脈象弦數(shù)者加山梔子、丹皮、黃芩、黃連；若肝氣郁結(jié)較重，伴胸脅苦滿疼痛，嘆息者，可加香附、川楝子。②肝膽濕熱證。治則：清熱利濕，利膽排石。方藥：大柴胡湯《傷寒論·太陽病篇》加減(柴胡、厚樸、黃芩、金錢草、枳實(shí)、郁金、茯苓、大黃、茵陳、甘草)。加減：若熱毒熾盛，黃疸鮮明者加梔子、龍膽草；若腹脹較甚，大便秘結(jié)者，大黃可用20～30 g，并加萊菔子、芒硝；若小便赤澀不利者加淡竹葉。③肝陰不足證。治則：滋陰清熱，利膽排石。方藥：一貫煎(《續(xù)名醫(yī)類案》卷十八)加減(生地黃、麥冬、沙參、白芍、赤芍、枸杞子、阿膠、丹參、雞內(nèi)金、枳殼、川楝子)。加減：若口干、咽燥、舌紅少津者加玄參、天花粉；若陰虛火旺，可配黃柏、知母、地骨皮；若有低熱者加地骨皮、青蒿。④瘀血阻滯證。治則：祛瘀通絡(luò)，疏肝利膽。方藥：膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》卷上)加減[靈脂(炒)、桃仁、當(dāng)歸、(研泥)丹皮、川芎、赤芍、玄胡索、香附、烏藥、紅花、枳殼、甘草]。加減：若瘀血較重者，可加虻蟲、三棱、莪術(shù)活血破瘀；若疼痛明顯者，加丹參、乳香、沒藥活血止痛。⑤熱毒內(nèi)蘊(yùn)證。治則：清熱解毒，瀉火通腑。方藥：大承氣湯合茵陳蒿湯《傷寒論》加減(大黃、厚樸、芒硝、枳實(shí)、梔子、茵陳蒿、金錢草、郁金、虎杖、蒲公英、陳皮、青皮)。加減：若黃疸明顯者，可將金錢草、茵陳蒿用30～60 g；若神昏譫語者，可倍用大黃，或配至寶丹、安宮牛黃丸等治療。

6.2 針灸治療 體針常取支溝、陽陵泉、膽囊穴、丘墟、膽俞、日月、期門、足三里等，用毫針刺，隨證補(bǔ)瀉。得氣后留針20～30 min。辯證配穴：肝膽氣滯者配伍內(nèi)關(guān)透支溝、太沖、行間，瀉法；瘀血阻絡(luò)者配伍血海、膈俞，瀉法；肝膽濕熱者配伍行間、俠溪、三陰交，瀉法；肝腎陰虛者加太溪、三陰交、肝俞、腎俞，補(bǔ)法。

耳針常取胰膽、十二指腸、耳背肝區(qū)、耳迷根、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感、神門。操作方法一般采用針刺或用王不留行籽常規(guī)消毒后用膠布將王不留行籽固定于耳穴上，每日按4～6次，每次每穴按壓1 min。注意事項(xiàng)：每次貼壓單側(cè)耳穴，3 d/次，兩側(cè)交替使用。換貼10次為1個(gè)療程，一般治療3～5個(gè)療程[49]。

6.3 中西醫(yī)結(jié)合治療要點(diǎn) ①對(duì)結(jié)石直徑<10 mm患者，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，均可考慮中醫(yī)辨證論治，行疏肝理氣、解郁止痛、利膽排石，并配合鵝去氧膽酸等有溶石作用的西藥，控制膽石癥的癥狀與發(fā)展。②對(duì)于已手術(shù)取石患者，中醫(yī)辨證論治干預(yù)可有效避免結(jié)石再發(fā)，通過中醫(yī)辨證論證治療，改變患者的體質(zhì)和內(nèi)在環(huán)境，預(yù)防結(jié)石再發(fā)。③對(duì)于部分年紀(jì)較大或不愿意手術(shù)的膽石癥患者，可以通過中醫(yī)辨證論證治療控制膽石癥的發(fā)作，與膽結(jié)石和平共處。除藥物干預(yù)，合理飲食、調(diào)暢情志也很重要。

參與制定共識(shí)的單位及成員：

編寫組成員：王忠敏(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科)、劉斌(山東大學(xué)第二醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科)、劉崇忠(山東大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科)、郭金和(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院介入與血管外科)、吳洪磊(山東大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科)、張锎(山東省立第三醫(yī)院肝膽外科)、杜正光(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科)、趙文霞(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科)、金龍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科)、傅贊(江蘇省人民醫(yī)院普通外科)、孫建光(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽內(nèi)科)、高堃(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科)、邵海波(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入治療科)、馮對(duì)平(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院介入科)、申東峰(山西省中醫(yī)院介入血管科)、賈紅玲(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科)、李玉亮(山東大學(xué)第二醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科)、靳斌(山東大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科)。

執(zhí)筆人：劉斌(山東大學(xué)第二醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科)

通訊作者：李玉亮(E-mail：lyl.pro@sdu.edu.cn)；賈紅玲(E-mail：jiahl1969@163.com)；陳欣菊(E-mail：chenxinju1215@163.com)