何玉瑤 趙寶明 胡文文 鐘利群△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病一科，北京 100700)

便秘是臨床較為常見的疾病，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排便周期延長，或糞質(zhì)堅硬，便下困難，或排便無力，排出不暢，其發(fā)生不僅與基礎(chǔ)病及飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)，也與焦慮抑郁等情緒或精神狀態(tài)密切相關(guān)。腦髓性便秘主要指由中風(fēng)、脊髓損傷、帕金森病、焦慮抑郁等腦性疾病引起的便秘，是趙寶明教授根據(jù)自己臨床經(jīng)驗結(jié)合謝海洲教授治療腦髓病理論所提出[1-2]。腦髓性便秘的發(fā)病機制尚未明確，根據(jù)目前研究認(rèn)為其發(fā)病主要為大腦對相關(guān)肌群、腦-腸軸、腦-腸肽的中樞調(diào)控功能障礙所引起[1]。

趙寶明，主任醫(yī)師、教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士、博士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”老中醫(yī)藥專家指導(dǎo)老師。趙寶明教授從事中醫(yī)外科工作50余載，尤其在肛腸疾病方面積累了豐富經(jīng)驗?，F(xiàn)將趙寶明教授辨治腦髓性便秘經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腦髓性便秘的理論來源

中醫(yī)古籍雖無有關(guān)腦髓性便秘的記載，但從各種古籍記載中發(fā)現(xiàn)“腦髓病”可以引起身體的多種病變?！端貑枴の迮K生成》言：“諸髓者，皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》言：“腦為髓之?！韬Ｓ杏啵瑒t輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄夺t(yī)學(xué)入門》言：“上至腦，下至尾骶，皆精髓升降之道路?！边@些都說明了腦與髓之間關(guān)系密切，共司生命活動?，F(xiàn)代中醫(yī)藥大家謝海洲教授更是詳細(xì)的論述了腦髓與五臟六腑的關(guān)系，他認(rèn)為腦為“元神之府”“諸神之會”，是人體最高指揮中心，為人身之統(tǒng)帥和主宰，統(tǒng)帥全身各臟腑器官組織、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)[3]。趙寶明教授通過研習(xí)謝海洲教授相關(guān)理論思想，并經(jīng)過不斷臨床實踐總結(jié)，認(rèn)為腦為清靈之府，藏而不瀉，大腸為傳導(dǎo)之官，瀉而不藏，二者藏瀉有度、相互影響，中風(fēng)、脊髓損傷、帕金森病、焦慮抑郁等腦性疾病可損傷腦神功能，腦神功能異常，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，糟粕內(nèi)停，產(chǎn)生便秘，并將此類便秘稱為腦髓性便秘。

2 腦髓性便秘病因病機

臨床引起便秘的常見病因有外感六淫、情志不暢、飲食不節(jié)、久病體虛等，而腦髓性便秘的病因病機主要責(zé)之于中風(fēng)、脊髓損傷、帕金森病、焦慮抑郁等腦性疾病，病機之根本在于腦神紊亂，氣機升降失常，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停[4]。

2.1 中風(fēng) 《素問·調(diào)經(jīng)論》記載:“血之與氣，并走于上，則為大厥?！敝赋隽酥酗L(fēng)病位在腦?！端貑柌C氣宜保命集·中風(fēng)論》曰：“若中臟者，則大便多秘澀?！碧岢鲋酗L(fēng)患者多伴有便秘。腦為神明之府，調(diào)控著全身氣機，各種原因?qū)е轮酗L(fēng)的發(fā)生，可使腦神功能受損，氣機升降失調(diào)，津液內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，日久化瘀生火，痰瘀阻滯氣機，致六腑不通，大便不利，火熱灼津，腸燥津虧，大便干結(jié)。又中風(fēng)后情志不暢，飲食不節(jié)，致氣血不足，臟腑功能失調(diào)，從而大腸傳導(dǎo)失常，大便秘結(jié)。此外，中風(fēng)患者一般較年長，肝腎虧虛，不能榮養(yǎng)腦神，功能失常，大腸傳導(dǎo)無力，亦可出現(xiàn)便秘[5]。

2.2 脊髓損傷 督脈為人體“陽脈之?！?，總督一身陽經(jīng)。《難經(jīng)》記載:“督脈者，起于下極，并于脊里，上于風(fēng)府，入屬于腦?！鳖i椎病、腰椎間盤突出癥、跌撲外傷等疾病，可使脊髓損傷，督脈受損，氣機升降失調(diào)，致腑氣不通，大便秘結(jié)；或督脈受損，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)運行不暢，氣血失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，六腑功能失司，大便不通；或跌撲外傷損傷脊髓，傷及胃腸氣機，督脈不通，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，致腸道氣血滯而不通，傳導(dǎo)不利，亦發(fā)便秘。

2.3 帕金森病 中醫(yī)學(xué)并無帕金森病的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和特征可歸屬于“顫證”范疇?！端貑枴っ}要精微論》曰:“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！笔状紊鷦有蜗蟮孛枋隽伺两鹕〉谋憩F(xiàn)。帕金森病亦屬于中醫(yī)腦髓病的范疇，其病因病機主要責(zé)之于氣血、痰瘀等方面[6]。臨床帕金森病病程較長，日久傷津耗血，痰瘀阻滯，不能上養(yǎng)腦神，腦神失養(yǎng)，功能異常，氣機升降失調(diào)，腸道傳導(dǎo)失司，大便秘結(jié)。

2.4 焦慮抑郁 情志是機體對內(nèi)外環(huán)境變化而產(chǎn)生的復(fù)雜反應(yīng)?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》記載:“天有五行御五位，以生寒暑燥濕風(fēng)。人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐?！蹦X為元神之府,主五臟之神而統(tǒng)五志?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“喜怒傷氣，寒暑傷形。暴怒傷陰，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形。喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固?！薄端貑枴づe痛論》曰:“余知百病生于氣也,怒則氣上，喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)?！惫是橹景l(fā)于腦,情志的波動可影響臟腑的氣化功能，過極的不良情志使人體腦神紊亂[7]。長期焦慮抑郁，氣機郁結(jié)，日久生痰、生火、生瘀，致六腑不通，傳導(dǎo)失職，大便秘結(jié)。

3 趙寶明教授論治腦髓性便秘

趙寶明教授緊抓腦髓性便秘腦神紊亂、氣機升降失常、大腸傳導(dǎo)失司這個核心病機，從人體整體出發(fā)，謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，通過益氣安神、理氣開郁、化痰祛瘀、養(yǎng)血活血、潤腸通便等治法，實現(xiàn)陰平陽秘，氣血調(diào)和，從而使大便通暢。常以溫膽湯加減治療。常用藥物：膽南星、法半夏、生白術(shù)、黃芪、茯苓、瓜蔞、草決明、厚樸、枳實、當(dāng)歸、白芍、丹參、生地黃、遠(yuǎn)志、石菖蒲、生甘草等。常見配伍：生白術(shù)配伍黃芪健脾益氣，以實中焦，穩(wěn)固氣機升降之樞紐，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)對腸道具有雙向調(diào)節(jié)作用[8]，量大時可止瀉，量小時可通便，正如《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中記載“白術(shù)之功在燥，而所以妙處在于多脂”，趙寶明教授日常白術(shù)用量可至40～70 g，充分發(fā)揮了白術(shù)潤腸通便的作用；當(dāng)歸配伍白芍，劑量各20～30 g，以養(yǎng)血活血益髓，潤澤腸道；生地黃配伍丹參、玄參，劑量各15～20 g，以涼血滋陰，潤腸通便；遠(yuǎn)志配石菖蒲、郁金、合歡花、生龍骨、酸棗仁，劑量各10～20 g，以化痰通竅，強腦安神定志；厚樸配伍枳實、瓜蔞，劑量各10～20 g，以行氣導(dǎo)滯通便。除藥物治療外，趙寶明教授常囑患者調(diào)暢情志，改善生活方式，合理運動鍛煉，共同促進(jìn)周身氣機的運行。

4 典型病例

例1 李某，男，78歲。2021年7月9日初診。主訴：排便困難8年?；颊咦允?年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難，排便時間延長，3～4日一行，質(zhì)干硬，排出困難，常服蘆薈膠囊，于2018年4月行手術(shù)治療，術(shù)后排便仍欠通暢?？淘\：大便2日一行，質(zhì)軟，但仍排出困難，排不盡感，平素焦慮緊張，易驚，心煩不寧，納差，夜寐欠安，小便頻，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。既往史：腦梗死5年，高血壓病10年余。?？茩z查：肛門外觀正常，指診內(nèi)括約肌及恥骨直腸肌肥厚痙攣，前列腺重度肥大，前方會陰肌及盆底肌無明顯改變，肛管直徑僅容一指。電子結(jié)腸鏡示：結(jié)腸黑變病。排便造影示：會陰下降，直腸黏膜脫垂。診斷：腦髓性便秘(脾氣不足，痰濕阻滯證)。治法：益氣健脾，祛濕化痰通便。予溫膽湯加減。處方：法半夏9 g，生白術(shù)50 g，茯苓10 g，陳皮10 g，枳殼5 g，厚樸15 g，黃芪30 g，炒酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲15 g，竹茹15 g，炙甘草10 g，瓜蔞30 g，草決明30 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g。均采用中藥顆粒劑，日1劑，分早、晚2次溫開水沖服，共14劑。2021年7月23日二診，訴服藥后大便排出較前順暢，日行1次，夜眠可，小便頻，舌質(zhì)紅，苔白膩中間有裂痕，脈弦。初診方加玄參12 g、麥冬12 g，共14劑。2021年8月6日三診，訴服藥后諸癥狀消失。繼服二診方14劑鞏固治療，注意調(diào)暢情志，多食粗纖維食物。

按：本例患者為老年男性，患者年近八旬,五臟皆衰,尤以肝腎為甚，肝腎陰虛，水不涵木，虛風(fēng)上擾則發(fā)高血壓、腦梗死。腦為元神之府，《脾胃論》言“神無所養(yǎng)，津液不行，不能生血脈也”，腦梗后腦主任物功能失司，脾失神控，津液不行，釀生痰濕，致大腸傳導(dǎo)失常，糟粕不能下行而停滯，故見排便困難。痰濕蘊久化熱，痰熱上擾神明則患者失眠、焦慮。會陰下降、直腸黏膜脫垂屬中氣不足[9]。再結(jié)合舌脈，故診斷為腦髓性便秘，辨證為脾氣不足，痰濕阻滯證。綜合來看，本例患者病位在腸，與腦、肝、腎、脾相關(guān)，病性虛實夾雜，但核心病機在于脾氣不足，脾失健運，痰濕內(nèi)阻，腸道傳導(dǎo)失司，治療上當(dāng)補瀉兼施，以溫膽湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。脾胃為后天之本，脾不足令人九竅不通，故方中以大量生白術(shù)配伍黃芪、茯苓益氣健脾，以絕生痰之源；法半夏燥濕化痰，竹茹清化痰熱，二者一溫一涼，增強化痰和胃之功；瓜蔞、草決明潤腸通便；厚樸、枳殼、陳皮理氣行滯，行“開上竅以利下竅”之功；炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲、合歡皮、首烏藤養(yǎng)心安神益智；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣健脾、化痰祛濕通便之效。二診患者小便頻，舌質(zhì)紅、苔白膩中間有裂痕，脈弦，故加玄參、麥冬滋陰降火，益胃生津。藥證相符，便秘自消。

例2 馬某，女，54歲。2021年9月10日初診。主訴：排便困難2年余?；颊咦允?年前感排便困難，偶有大便干燥，無大便帶血，肛門下墜感嚴(yán)重，平素服用番瀉葉等藥物以緩解癥狀?？淘\：大便3～5日一行，無腹脹，無心慌、胸悶，無頭痛、頭暈，納眠可，小便調(diào)，舌體胖大有齒痕，舌燥，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，脈沉細(xì)。既往頸椎病、腰椎間盤突出癥病史10年。?？茩z查：肛門外觀大致正常，指診可觸及直腸向陰道方向突出3 cm。排糞造影示：乙狀結(jié)腸迂曲；會陰下降，直腸前突(中度)，直腸黏膜脫垂。診斷：腦髓性便秘(痰濕阻滯，氣血瘀滯證)。治法：化痰祛濕，理氣活血。予溫膽湯加減。處方：膽南星10 g，法半夏6 g，枳實10 g，瓜蔞20 g，白術(shù)30 g，黃芪20 g，厚樸15 g，茯苓30 g，陳皮6 g，竹茹6 g，黃連3 g，草決明20 g，生地黃20 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸20 g，赤芍10 g，炒梔子3 g，肉蓯蓉15 g，甘草6 g。均采用中藥顆粒劑，日1劑，分早、晚2次溫開水沖服，共14劑。2021年9月24日二診，患者排便較前好轉(zhuǎn)，下墜感減輕，舌質(zhì)潤淡紅，苔薄白，脈弦滑。初診方去梔子，加玄參10 g、麥冬10 g，共14劑。2021年10月8日三診，訴服藥后大便通暢，每日一行，未訴明顯不適。繼二診方14劑鞏固治療，同時囑調(diào)適情志，適當(dāng)體育鍛煉，粗纖維飲食。

按：本例患者為中年女性，既往有頸椎病、腰椎間盤突出癥10年，日久致督脈受損，血瘀脈內(nèi)，阻滯氣機，氣機升降失調(diào)則腑氣不通，大便秘結(jié)。氣滯郁久化火，灼津成痰，痰瘀互結(jié)，六腑不通，故患者排便困難，且大便干燥。會陰下降、直腸黏膜脫垂屬中氣下陷。

再結(jié)合舌脈，故診斷為腦髓性便秘，辨證為痰濕阻滯，氣血瘀滯證。治療以溫膽湯加減。方中膽南星、法半夏燥濕化痰，清化痰熱；陳皮、厚樸、枳實理氣行滯；草決明、肉蓯蓉、瓜蔞潤腸通便；生地黃、牡丹皮、當(dāng)歸、赤芍涼血活血化瘀；梔子、黃連清郁熱；白術(shù)、黃芪益氣健脾；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏化痰祛濕，理氣活血之效。二診舌質(zhì)潤淡紅，苔薄白、脈弦滑，故去梔子減清熱之力，加玄參、麥冬增滋陰生津之功。

5 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活節(jié)奏不斷加快，飲食起居也隨之變化，腦病和便秘的發(fā)生率都在逐年升高[10-11]。趙寶明教授開創(chuàng)性地將與腦病相關(guān)的便秘定義為腦髓性便秘，是對中醫(yī)理論的一次重要創(chuàng)新，符合當(dāng)代社會的發(fā)展特點，符合中醫(yī)現(xiàn)代化的時代要求，為便秘的臨床治療開辟了新思路。