文/黃彩芬（無錫明慈心血管病醫(yī)院有限公司）

“健康中國2030”戰(zhàn)略背景下，受政策、市場及投資的共同作用，民營醫(yī)院呈現(xiàn)出上升發(fā)展態(tài)勢，醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模占比逐年增高，診療服務比重增加，盈利能力提高，整體發(fā)展表現(xiàn)出了巨大的行業(yè)吸引力，產(chǎn)業(yè)的聚能化發(fā)展模式也逐步顯現(xiàn)。但是，有關數(shù)據(jù)顯示，2021年全年，民營醫(yī)院破產(chǎn)重組案件達100件；截至2022年7月，其案件數(shù)量達到46件，涉及醫(yī)院近30家，諸多民營醫(yī)院迎來生死存亡考驗。對其破產(chǎn)重組情況進行分析，發(fā)現(xiàn)大多民營醫(yī)院之所以發(fā)生欠債、資金鏈斷裂等問題，除了外部環(huán)境變化的影響外，本質(zhì)上是因為經(jīng)營不善，缺乏完善的內(nèi)控體系。如何有效實施內(nèi)控控制，成為當前民營醫(yī)院重點關注的話題。

一、民營醫(yī)院實施內(nèi)部控制應遵循的原則

（一）全面性原則

全面性原則包含三個層次：一是全員參與，內(nèi)部控制不是醫(yī)院財務部、審計部等職能部門的工作責任，而是需要決策治理層、管理層及全體職工的共同參與。其中，決策治理層負責統(tǒng)籌規(guī)劃內(nèi)控體系的建設，指明內(nèi)控工作的總體方向；管理層負責引導內(nèi)控工作的落實，協(xié)調(diào)各部門、各科室及職工之間的關系；全體職工基于對自身內(nèi)控責任的明確，通過完成內(nèi)控目標來推進內(nèi)控體系的完善。二是全流程控制，不僅是強調(diào)事后控制，還注重事前、事中控制。事前采取預防手段，預測可能存在的內(nèi)控風險，并對潛在風險作出預警；事中根據(jù)風險點的重要程度依次采取有效應對措施；事后將風險損失控制到最低。三是全方位控制，內(nèi)部控制涉及了財務、業(yè)務、資金、成本、人資等多個方面，需要針對不同內(nèi)容采取相應的控制措施，以滿足醫(yī)院實際內(nèi)控需要。

（二）制衡性原則

制衡性原則表現(xiàn)為治理結(jié)構、管理機構、權責劃分、業(yè)務流程等方面的相互制衡與相互監(jiān)督，有利于醫(yī)院內(nèi)部形成良好的控制氛圍，對推動內(nèi)控體系的完善有重要推動作用。民營醫(yī)院遵循制衡性原則實施內(nèi)部控制，需要保持治理結(jié)構的合理性，避免“一家獨大”，從而出現(xiàn)“內(nèi)部人”控制現(xiàn)象，同時正確處理不同管理機構的權責分配問題，確保不相容崗位相分離，防止權責交叉或職能發(fā)揮受約束，并做好對業(yè)務流程的財務監(jiān)督與審計監(jiān)督，提高業(yè)務效率。

（三）重要性原則

重要性原則指的是突出內(nèi)控重點，對重要領域進行專項監(jiān)督。民營醫(yī)院內(nèi)部控制涉及范圍較廣，全面控制每個項目的任一管理環(huán)節(jié)顯然還不能完全實現(xiàn)。所以，民營醫(yī)院需要遵循重要性原則實施內(nèi)部控制，以保證內(nèi)控成效。比如，在固定資產(chǎn)管理中，采購、核算、處置是違法違規(guī)行為多發(fā)領域，為維護資產(chǎn)安全完整，避免資產(chǎn)浪費，民營醫(yī)院可優(yōu)化采購方案，對采購流程進行控制，并定期開展資產(chǎn)清查與核算工作，確定賬實的一致性，同時強調(diào)資產(chǎn)處置的嚴肅性，及時清理損毀、陳舊資產(chǎn)，做好計提折舊，從而實現(xiàn)對資產(chǎn)的有效控制。

二、民營醫(yī)院實施內(nèi)部控制中存在的問題

（一）內(nèi)控環(huán)境薄弱

1.缺乏明確內(nèi)控認知

國家政策給予了社會辦醫(yī)大力支持，然而隨著醫(yī)療市場格局的轉(zhuǎn)變，不少民營醫(yī)院走入了絕境，不得不關門倒閉，缺乏明確內(nèi)控認知就是主要原因之一。由于民營醫(yī)院具有盈利性質(zhì)，一些領導對營銷的重視要遠遠高于內(nèi)部控制，將管理重點放置于市場推廣和品牌形象的塑造上。在集權式管理模式下，醫(yī)院經(jīng)營權、控制權均由部分領導把控，容易出現(xiàn)“內(nèi)部人”控制情況，這是內(nèi)控認知不足的明顯表現(xiàn)。而大多員工將內(nèi)控定義為財務部門的工作職責，沒有把內(nèi)控理念貫穿到日常工作的每個環(huán)節(jié)中，從而導致醫(yī)院內(nèi)部未形成協(xié)同配合的內(nèi)控局面，造成多種違規(guī)行為頻發(fā)[1]。

2.崗位職責劃分不合理

與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院人資儲備相對不足。在此情況下，不少醫(yī)院為降低人資成本，實行“一人多崗”機制。這樣盡管能夠促進內(nèi)部競爭，但并不利于內(nèi)控工作的有序開展，往往無法顧及全面，而權責劃分不明、分工不清也會導致工作效率低下，出現(xiàn)越權操作或相互推諉等現(xiàn)象，容易催生舞弊問題，造成嚴重損失[2]。

（二）風險評估不到位

1.評估次數(shù)較少且深度不夠

目前來看，雖然有越來越多的民營醫(yī)院認識到了風險評估的重要性，但評估次數(shù)較少且深度不夠，并不能對內(nèi)控工作的開展提供強有力的支持。例如，H醫(yī)院是一家綜合性的民營醫(yī)院，分東西兩院運營，引領周邊醫(yī)療市場發(fā)展，有骨科、內(nèi)鏡消化科、神經(jīng)內(nèi)外科等多個地方龍頭科室。該醫(yī)院風險評估次數(shù)為一年一次，主要對象為經(jīng)濟業(yè)務流程，采取定性分析方法對業(yè)務執(zhí)行情況進行匯總性評估。由于評估次數(shù)較少、深度不夠，無法為內(nèi)控工作的開展提供必要的數(shù)據(jù)支持。

2.未形成全流程風險評估體系

從現(xiàn)階段民營醫(yī)院內(nèi)控情況來看，諸多醫(yī)院未形成全流程風險評估體系。例如，SY醫(yī)院是一家按二甲標準來建設的綜合性職能民營醫(yī)院，為廣大老年患者提供各項醫(yī)療、護理及康復服務。該醫(yī)院投資活動主要由院長把控，缺乏對投資風險的全流程評估，尤其是事前對投資風險及其回報的論證嚴重欠缺，事中依靠院長經(jīng)管會議決定投資決策，存在明顯的投資風險評估不足問題。

（三）內(nèi)部監(jiān)督有待加強

1.過分強調(diào)事后監(jiān)督

加強內(nèi)部監(jiān)督，有利于內(nèi)控成效的提升。但是，目前多數(shù)民營醫(yī)院過分強調(diào)事后監(jiān)督，導致監(jiān)督作用無法體現(xiàn)。仍然以上述H醫(yī)院為例，該醫(yī)院對于合同管理與采購等業(yè)務的監(jiān)督，主要通過審計來完成。但審計是事后監(jiān)督，即使已經(jīng)通過審計發(fā)現(xiàn)了當前內(nèi)控中的風險問題，也無法及時彌補已發(fā)生的經(jīng)濟損失。

2.監(jiān)督力量不夠

內(nèi)審部門在醫(yī)院中主要承擔審計監(jiān)督職能。雖然不少民營醫(yī)院遵循國家相關制度規(guī)范制定了內(nèi)審監(jiān)督制度，但具體實踐中依舊“重業(yè)務、輕管理”，并未設置專門的內(nèi)審機構，而是由財務部負責審計監(jiān)督工作的落實，導致監(jiān)督力量不夠。此外，也有部分民營醫(yī)院設置了內(nèi)審部門，由于審計人員配備不足，再加上人員專業(yè)素質(zhì)水平參差不齊，無法真正滿足內(nèi)審工作要求，而審計人員也易受上級干預，從而造成審計監(jiān)督職能難以充分發(fā)揮[3]。

（四）信息與溝通成效低

1.溝通體系不完善

保持信息溝通渠道暢通，對醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)、處理內(nèi)控風險問題具有重要作用。但受溝通體系不完善的影響，民營醫(yī)院信息溝通成效普遍較低，具體表現(xiàn)為各部門間的信息滯后，每年全員會議較少，平時院部下達的指令或政策無法傳達至每位員工，已獲取的信息與實際情況差距較大，使管理人員無法結(jié)合信息對內(nèi)控現(xiàn)狀進行準確判斷，降低內(nèi)控工作質(zhì)量[4]。

2.信息系統(tǒng)還有待健全

“智慧醫(yī)療”背景下，民營醫(yī)院面臨著數(shù)智化轉(zhuǎn)型的重大挑戰(zhàn)。信息化是數(shù)智化的基礎，多數(shù)民營醫(yī)院為推動自身數(shù)智化轉(zhuǎn)型，建立了多種信息管理系統(tǒng)。然而，從系統(tǒng)應用情況來看，系統(tǒng)建設還有待健全。如上述SY醫(yī)院已經(jīng)建立了HIS系統(tǒng)，擁有財務核算系統(tǒng)、HPR系統(tǒng)等，但信息共享效率低下，往往需要在各系統(tǒng)中分別錄入數(shù)據(jù)，反而增加了內(nèi)控工作難度。

三、民營醫(yī)院實施內(nèi)部控制的有效策略

（一）優(yōu)化內(nèi)部環(huán)境

1.建立科學內(nèi)控認知

科學的內(nèi)控認知是民營醫(yī)院實施內(nèi)控工作的重要思想基礎，因此民營醫(yī)院應當從上到下建立科學的內(nèi)控認知。決策治理層不僅要關注市場的拓展，更要重視內(nèi)控的建設與實施，將樹立、鞏固內(nèi)控意識放在內(nèi)控工作的首位，認識到內(nèi)控對醫(yī)院長遠發(fā)展的推動作用，同時具備前瞻性眼光，做好醫(yī)院內(nèi)控體系建設的統(tǒng)籌規(guī)劃，并提高風險敏感度，平衡好集權與授權間的關系，積極推動“三重一大”等制度的貫徹落實。管理層要充分發(fā)揮自身在內(nèi)控中的“催化劑”作用，通過發(fā)放內(nèi)控手冊、研讀內(nèi)控相關政策文件、組織開展內(nèi)控宣傳活動等方式，引領各部門、各科室、各職工相互協(xié)同配合，積極參與到醫(yī)院各項內(nèi)控活動中。各職工要具備主人翁意識，明確自身的內(nèi)控工作責任，認識到自身學習成長對醫(yī)院長遠發(fā)展的積極影響，主動配合管理層落實內(nèi)控工作，并將內(nèi)控理念貫穿到日常工作的每個環(huán)節(jié)中。

2.合理劃分崗位職責

“不相容崗位職責相分離”，是醫(yī)院劃分崗位職責的重要前提條件。民營醫(yī)院應以此為抓手，優(yōu)化配置各科室、各部門的崗位職責，根據(jù)具體崗位需要確定工作權限，并深化各職工對自身權力及義務的了解。一旦出現(xiàn)內(nèi)控問題，直接定位相關責任人，通過對問題的快速處理降低利益損失，避免損失的進一步擴大。為確保崗位責任的嚴格落實，民營醫(yī)院應推動日常工作檢查常態(tài)化，達到日常監(jiān)管目的。此外，對于內(nèi)控關鍵崗位，民營醫(yī)院應建立輪崗制度，由下一任輪換人員對上一任工作情況進行監(jiān)督。值得一提的是，輪崗不能盲目，在此過程中需要充分考慮到輪崗人員的任職能力，倘若其能力與崗位不符，反而會適得其反。若醫(yī)院尚不具備輪崗條件，則可通過內(nèi)外審計對關鍵崗位進行監(jiān)督管控。

（二）加強風險評估

1.扎實評估基礎，強化評估深度

風險評估質(zhì)量的提升建立在大量數(shù)據(jù)信息的基礎之上，只有充分掌握醫(yī)院實際情況，才能夠做到對關鍵風險點的定位、識別、評估與分析。民營醫(yī)院可采取檢查、詢問、問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)分析、業(yè)務流程梳理分析等方式進行摸底。比如，檢查醫(yī)院組織架構、管理制度、業(yè)務流程是否具有合理性，檢查各項會計憑證是否準確且真實；與業(yè)務活動相關領導、責任人及崗位職工進行深入交流，詢問了解業(yè)務風險點；綜合分析醫(yī)院財報、資產(chǎn)臺賬及收支報表等數(shù)據(jù)信息，通過橫縱對比了解收支結(jié)構與資產(chǎn)配置使用情況，挖掘資金、資產(chǎn)中存在的風險點。

2.建立全流程風險評估體系

在不同的發(fā)展階段，民營醫(yī)院所面臨的風險迥然相異[5]。對于民營醫(yī)院而言，應當結(jié)合自身發(fā)展情況，從內(nèi)控需求出發(fā)建立全流程風險評估體系，以實現(xiàn)對風險的有效預警與應對。以籌建期的民營醫(yī)院為例，籌建期間建設方通過分包控制建設成本，施工方作為承包方對工程施工負責，第三方監(jiān)理對施工質(zhì)量進行監(jiān)控并監(jiān)督工程驗收，其中就涉及單位信用風險、合同風險、轉(zhuǎn)包風險、以包代管風險等。在項目建設中進行風險評估，可將合同作為主線，事前審查建設方、施工方及第三方監(jiān)理的主體資質(zhì)，并仔細審核合同條款，評估信用風險、合同風險發(fā)生的可能性及可能引發(fā)的損失；事中實時追蹤了解合同履約進度，評估當前是否存在違約風險、工程延期交付風險或安全事故風險；事后加強工程結(jié)算編審，做好二次審核工作，評估工程量高估冒算風險、套用高標準定額風險等，形成相應的風險評估報告，為風險的有效預警與應對創(chuàng)造良好條件。

（三）加強內(nèi)部監(jiān)督

1.重視事前、事中監(jiān)督

為充分體現(xiàn)監(jiān)督作用，民營醫(yī)院不但要強化事后監(jiān)督，也要重視事前與事中監(jiān)督。以籌建項目為例，籌建項目屬于重大經(jīng)濟活動，事前按照“三重一大”要求組織開展項目審核、討論及決策等活動，醫(yī)院黨委、財務部、審計部等全程參與，確保項目決策切實可行；事中開展日常監(jiān)督與重點監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督工作，由財務部門根據(jù)醫(yī)院監(jiān)督制度進行常規(guī)檢查，審計部門進行重點監(jiān)督，確認當前項目建設是否存在違法違規(guī)行為，為各項經(jīng)濟業(yè)務活動的開展提供有效意見或建議，保證內(nèi)控合規(guī)；事后切實落實專項審計工作，對關鍵控制點進行針對性檢查，了解當前是否存在重大內(nèi)控缺陷，提高工程項目建設質(zhì)量。

2.增強監(jiān)督力量

內(nèi)審部門欠缺、審計人員專業(yè)素質(zhì)水平不高是影響審計監(jiān)督職能發(fā)揮的主要原因，民營醫(yī)院可通過完善內(nèi)審部門建設、提高審計人員專業(yè)素質(zhì)水平等增強自身監(jiān)督力量。一方面，適當放權，保持內(nèi)審部門工作的獨立性，對于內(nèi)審部門提出來的整改意見，醫(yī)院決策治理層要予以高度重視和大力支持[6]。另一方面，加強對審計人員的培訓教育，一般情況下地方審計局會定期開展審計培訓活動，醫(yī)院可組織審計人員參與培訓。

（四）提高信息與溝通成效

1.完善溝通體系

為暢通內(nèi)部信息溝通渠道，民營醫(yī)院有必要完善現(xiàn)行溝通體系。首先，注重溝通方式的多樣化，如通過員工大會、經(jīng)營分析會、每周例會等促進內(nèi)部溝通，或以文體活動、座談會等形式充分聽取員工對醫(yī)院內(nèi)控工作的意見或建議。其次，注重溝通渠道的規(guī)范化，對溝通責任、格式、內(nèi)容及用語等有明確的制度規(guī)范，以保持溝通效率與質(zhì)量。再次，注重溝通手段的信息化，如通過HIS系統(tǒng)、OA協(xié)同辦公系統(tǒng)或新媒體工具等進行橫向與縱向的溝通，以節(jié)約溝通及辦公成本。最后，注重溝通對象的雙向化，不只是關注內(nèi)控目標及工作任務的及時下達，也要重視各部門、各科室及職工對內(nèi)控情況的反饋。

2.深入推進信息系統(tǒng)建設

數(shù)據(jù)共享是信息溝通的目的，為真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，民營醫(yī)院應當深入推進信息系統(tǒng)建設。建設前，充分考慮醫(yī)院內(nèi)控及各項經(jīng)濟業(yè)務活動對信息系統(tǒng)功能作用的需求，結(jié)合已有信息資源，做好系統(tǒng)建設的統(tǒng)籌規(guī)劃。建設中，做好各管理系統(tǒng)的有機對接，去除冗余系統(tǒng)功能，增加與當前醫(yī)院發(fā)展相適應的系統(tǒng)功能。建設后，加強系統(tǒng)運行與安全管理，防止信息安全風險。

四、結(jié)束語

面對當前內(nèi)控中存在的內(nèi)控環(huán)境薄弱、風險評估不到位、內(nèi)部監(jiān)督有待加強、信息與溝通成效低等問題，民營醫(yī)院應當嚴格遵循全面性、制衡性及重要性原則，從實際出發(fā)優(yōu)化內(nèi)控環(huán)境建設，完善風險評估體系，加強內(nèi)部監(jiān)督并完善溝通體系，同時順應“智慧醫(yī)療”的發(fā)展趨勢，深入推進信息系統(tǒng)建設，從而使自身內(nèi)控體系得到進一步的健全。