王 越

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液透析室，黑龍江 齊齊哈爾，161041）

慢性腎衰竭患者需進(jìn)行維持性的血液透析以延長(zhǎng)生命，建立血管通路是維持血液透析的先決條件。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）作為動(dòng)脈、靜脈皮下吻合建立的通路成為當(dāng)前用于血液透析的最佳血管通路。AVF的成熟度決定患者能否進(jìn)行有效的血液透析并實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期存活[1]。因此，對(duì)于血液透析患者，提高其自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度，保證血透療效，尤為關(guān)鍵。研究證實(shí)，有28%～53%的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不能做到充分成熟，難以滿足血液透析需求而增加慢性腎衰竭患者病死率[2]。通過(guò)健康教育能夠提高患者對(duì)AVF成熟的認(rèn)知水平，使其能夠規(guī)范化功能鍛煉，促進(jìn)AVF成熟并延長(zhǎng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命。束臂操是阻力訓(xùn)練模式的一種，通過(guò)規(guī)范化鍛煉可提高內(nèi)瘺側(cè)肢的血管狀態(tài)，加速內(nèi)瘺成熟。Teach-back健康教育模式也被稱之為“回授法”，是互動(dòng)式教學(xué)模式的一種。黃靜燕等[3]研究中表明，為血液透析患者開(kāi)展健康教育聯(lián)合護(hù)理干預(yù)后，患者的內(nèi)瘺成熟度及血管壁彈性及厚度的達(dá)標(biāo)率更高，同時(shí)提高患者對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度的認(rèn)知，遵醫(yī)落實(shí)各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)內(nèi)容，為提高血透療效奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。因此，在大量研究資料支持下，本研究在2022年1月—2022年12月圍繞50例血液透析的慢性腎衰竭患者展開(kāi)研究，意在分析束臂操與Teach-back健康教育的聯(lián)合應(yīng)用效果，提高慢性腎衰竭患者血透療效，促進(jìn)預(yù)后歸轉(zhuǎn)，詳見(jiàn)下文報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2022年12月在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院進(jìn)行血液透析的50例患者為研究對(duì)象。，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行組間對(duì)照分析。見(jiàn)表1?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情并同意且已簽署知情同意書，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

表1 兩組患者一般資料比較[n（/±s）]

組別 例數(shù)性別學(xué)歷體質(zhì)量（kg） 病程（年）男 女 初中及以下 高中 ?？萍耙陨夏挲g（歲）對(duì)照組 25 14 11 46.85±4.57 18 5 2 61.25±3.58 1.12±0.42觀察組 25 17 8 45.76±4.45 17 6 2 60.75±3.61 1.21±0.28 χ2 /t 0.764 0.854 0.095 0.492 0.891 P 0.382 0.397 0.757 0.625 0.377

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②符合《腎衰竭診斷治療學(xué)》[4]中關(guān)于慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血透中心進(jìn)行血液透析治療的患者；④術(shù)后一周并初期建立AVF并將其作為遠(yuǎn)期血管通路的患者；⑤患者意識(shí)清晰，能夠進(jìn)行正常溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（吻合口愈合不佳、感染）；②患者有精神障礙或認(rèn)知障礙；③患者遵醫(yī)依從性差，對(duì)臨床工作拒不配合；④心血管疾病患者；⑤合并惡性腫瘤疾病患者；⑥患者處于妊娠期或者哺乳期；⑦患者臨床檢查資料存在內(nèi)容缺失；⑧凝血功能指標(biāo)異?；颊撸虎岣闻K功能指標(biāo)異?；颊摺?/p>

1.3 方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)干預(yù)?；颊呔驮\后指導(dǎo)其進(jìn)行常規(guī)檢查，以口頭形式告知患者及家屬慢性腎衰竭的病理知識(shí)及臨床干預(yù)對(duì)策，指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，如腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、手指運(yùn)動(dòng)、手握握力球及內(nèi)瘺肢功能鍛煉。觀察患者心理狀態(tài)，對(duì)存在負(fù)面情緒的患者予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)，提高其對(duì)臨床工作的配合度。耐心且專業(yè)地解答患者及家屬所提出的問(wèn)題，對(duì)疾病預(yù)后更有信心。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，叮囑其非透析日每天總鍛煉時(shí)間應(yīng)在20 min以上。

觀察組患者實(shí)施束臂操聯(lián)合Teach-back健康教育干預(yù)。（1）為患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上規(guī)范錄制束臂運(yùn)動(dòng)視頻。①術(shù)后1～3 d進(jìn)行手指運(yùn)動(dòng)：雙手握拳將雙臂向前伸，從食指開(kāi)始依次打開(kāi)手指，再?gòu)氖持搁_(kāi)始分別和大拇指進(jìn)行對(duì)指運(yùn)動(dòng)，每組重復(fù)4次。②腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：雙手握拳將雙臂向前伸，兩手腕分別調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)背身及關(guān)節(jié)掌屈，重復(fù)2次后，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)配合活動(dòng)手指，每組重復(fù)4次。③上臂運(yùn)動(dòng)：雙手交叉后互握，將雙臂伸直，掌心依次向前翻轉(zhuǎn)、由內(nèi)翻回、向上翻轉(zhuǎn)，保持上臂垂直，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)時(shí)吸氣，搬回時(shí)呼吸，每組重復(fù)4次。④空握拳運(yùn)動(dòng)：雙手握拳后放于胸前并吸氣，雙手放松并放于身體兩側(cè)后呼氣，每組重復(fù)8次。⑤加壓握拳：將瘺臂伸直后重復(fù)握拳、松拳運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)手握緊瘺臂上肢的近心端并反復(fù)加壓，每組重復(fù)4次。⑥捏球平舉運(yùn)動(dòng)：利用壓脈帶對(duì)瘺臂加壓。雙手捏握皮球，雙臂平舉，上舉和下垂時(shí)分別吸氣和呼氣，有節(jié)律的捏握皮球，每組重復(fù)8次。⑦肩背拉伸運(yùn)動(dòng)：雙手捏握皮球的同時(shí)，兩上臂分別上舉和下垂，向后方拉伸，每組重復(fù)4次。⑧肩肘活動(dòng)運(yùn)動(dòng)：雙手于肩部放置，依次從前向后、從后向前進(jìn)行肩部環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，每組重復(fù)4次。在術(shù)后第8 天至第4周進(jìn)行束臂運(yùn)動(dòng)，每組進(jìn)行2個(gè)循環(huán)，每天早中晚各做1組。（2）錄制好的視頻發(fā)放給每一位患者，由護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)宣教指導(dǎo)，規(guī)范束臂運(yùn)動(dòng)操作。開(kāi)展Teach-back健康教育：①傳遞信息：通過(guò)口述或演示結(jié)合已經(jīng)錄制好的運(yùn)動(dòng)鍛煉視頻，以通俗易懂的語(yǔ)言向患者傳遞功能鍛煉信息。同時(shí)根據(jù)患者的學(xué)歷水平及理解程度對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，全程始終以通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行講解，確保患者對(duì)宣教內(nèi)容能夠充分理解吸收。②評(píng)估信息：在完成健康教育后，指導(dǎo)患者復(fù)述所傳遞的內(nèi)容，對(duì)患者理解情況予以評(píng)估。③糾正信息：對(duì)于患者復(fù)述錯(cuò)誤的信息予以糾正，再次進(jìn)行信息評(píng)估，使其達(dá)到完全掌握水平。④理解信息：對(duì)患者隨訪跟蹤，填寫由李菁等[5]編制的內(nèi)瘺功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的KABP調(diào)查分析問(wèn)卷（知識(shí)、信念、態(tài)度和行為），1次/周，了解其理解程度。健康教育40 min/次，20 min用于信息傳遞及講授，20 min用于評(píng)估和糾正。

1.4 觀察指標(biāo)

①利用KABP知識(shí)問(wèn)卷對(duì)干預(yù)后患者對(duì)束臂運(yùn)動(dòng)操作規(guī)范及連續(xù)性AVF自我監(jiān)測(cè)的認(rèn)知程度予以評(píng)估，評(píng)估維度包括知識(shí)、信念、態(tài)度和行為，包含25個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分值0～4分，問(wèn)卷總分為100分，評(píng)分越高則患者對(duì)功能鍛煉內(nèi)容的掌握越好，鍛煉行為越理想。

②利用功能鍛煉依從性量表[6]對(duì)患者干預(yù)指導(dǎo)下兩個(gè)月左右的功能鍛煉主動(dòng)性進(jìn)行評(píng)估，其中每天均能夠根據(jù)要求完成功能鍛煉為完全依從；未按照要求完成功能鍛煉的天數(shù)在3 d以下為部分依從；未按照要求完成功能鍛煉的天數(shù)超過(guò)3 d為不依從?？傄缽男?=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③從臨床成熟與超聲成熟兩方面綜合判定內(nèi)瘺成熟率：臨床成熟標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)物理檢查吻合口無(wú)異常且震顫良好；瘺體區(qū)間內(nèi)靜脈粗細(xì)均勻且平直，易于穿刺，穿刺區(qū)域足夠，瘺體血管彈性佳，能夠觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)異常，透析血量在200 mL/min以上[7]。超聲成熟標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲影像學(xué)檢查自然血流量在600 mL/min；穿刺段的靜脈血管內(nèi)徑在6 mm以上，距皮深度在6 mm以下[7]。內(nèi)瘺成熟率 =內(nèi)瘺成熟例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④統(tǒng)計(jì)兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者KABP認(rèn)知情況比較

經(jīng)干預(yù)，觀察組患者KABP認(rèn)知問(wèn)卷各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者KABP認(rèn)知情況比較 （±s，分）

表2 兩組患者KABP認(rèn)知情況比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 知識(shí) 信念 態(tài)度 行為 總分對(duì)照組 25 17.52±3.11 17.46±3.26 18.12±3.63 17.68±3.35 70.78±13.35觀察組 25 20.42±2.87 20.67±3.14 21.48±3.41 20.85±3.49 83.42±12.91 t 3.426 3.545 3.373 3.276 3.403 P 0.001 ＜0.001 0.001 0.002 0.001

2.2 兩組患者功能鍛煉依從性比較

觀察組患者功能鍛煉依從性高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者功能鍛煉依從性比較 [n（（%））]

2.3 兩組患者內(nèi)瘺成熟度比較

觀察組內(nèi)瘺成熟度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者內(nèi)瘺成熟度比較 [n（（%））]

2.4 兩組患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較

觀察組內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.725，P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較 （±s，d）

表5 兩組患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較 （±s，d）

組別 例數(shù) 內(nèi)瘺成熟時(shí)間對(duì)照組 25 41.67±3.57觀察組 25 35.84±3.63 t 5.725 P＜0.001

3 討論

血液透析是延長(zhǎng)慢性腎衰患者生存時(shí)間的必要手段，為其建立血管通路能夠保證血液透析的有效性。在血液透析時(shí)使用最多的血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度不足將難以滿足血液透析的需求，影響透析療效及預(yù)后康復(fù)效果[8]。因此，探尋一項(xiàng)科學(xué)的干預(yù)方式，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，提高透析療效具有重要意義。

束臂操聯(lián)合Teach-back健康教育模式的實(shí)施能夠通過(guò)阻力鍛煉促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。在功能鍛煉基礎(chǔ)上配合Teach-back健康教育，提高其認(rèn)知水平及自我管理能力[9]。本研究中，干預(yù)后患者KABP認(rèn)知評(píng)分方面，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。這一結(jié)果與謝偉軍[10]在相關(guān)研究中獲取的結(jié)論相一致，其圍繞80例患者展開(kāi)研究，干預(yù)后觀察組患者知信行評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步證實(shí)了束臂操配合Teach-back健康教育可提高患者認(rèn)知功能。分析原因：早期開(kāi)展功能鍛煉對(duì)于內(nèi)瘺的成熟具有促進(jìn)作用，但在常規(guī)干預(yù)下，由于患者學(xué)歷水平普遍較低，對(duì)于單向傳輸?shù)慕】敌虄?nèi)容存在錯(cuò)誤認(rèn)知，在常規(guī)宣教后未能及時(shí)糾正、鞏固，導(dǎo)致常規(guī)干預(yù)后認(rèn)知評(píng)分較觀察組低[11]。而Teach-back健康教育模式是一項(xiàng)互動(dòng)式教學(xué)模式。在實(shí)施過(guò)程中始終以患者為中心，通過(guò)錄制束臂操視頻后配合口頭及動(dòng)作講述，在健康宣教后要求患者復(fù)述所講授的內(nèi)容。對(duì)于復(fù)述有誤的地方則及時(shí)糾正，確?；颊吣軌虺浞掷斫庑虄?nèi)容，提高認(rèn)知。

在功能鍛煉依從性方面，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。這與潘妍君等[12]的研究結(jié)果相似。分析原因：束臂操配合Teach-back健康教育打造一套具備全面性和系統(tǒng)性的健康教育方案，不同于傳統(tǒng)的健康教育模式，充分整合臨床資源及經(jīng)驗(yàn)，使干預(yù)方案更符合患者意愿，滿足患者實(shí)際需求，提高其自我護(hù)理能力及康復(fù)鍛煉依從性。

在促進(jìn)內(nèi)瘺成熟方面，觀察組內(nèi)瘺成熟度高于對(duì)照組，觀察組內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。這一結(jié)論和王苑等[13]的研究中所獲取的結(jié)果相一致。分析原因：觀察組配合束臂運(yùn)動(dòng)是對(duì)內(nèi)瘺側(cè)距離腋窩5 cm位置綁扎止血帶，避免外周靜脈血回流，確保血管處于充盈狀態(tài)，使內(nèi)瘺位置的張力處于較大水平。配合手指運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、上臂運(yùn)動(dòng)、空握拳運(yùn)動(dòng)、加壓握拳運(yùn)動(dòng)、捏球平舉運(yùn)動(dòng)、肩背拉伸及肩肘活動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，提高血液流速。在規(guī)范化功能鍛煉下能夠促進(jìn)動(dòng)脈血射入，提高內(nèi)瘺壓力。握拳時(shí)被動(dòng)擴(kuò)張血管，在松拳時(shí)血管能夠自動(dòng)收縮，改善血管彈性并擴(kuò)張血管，促進(jìn)內(nèi)瘺快速成熟，早日達(dá)到血液透析標(biāo)準(zhǔn)[14]。有效避免了由于內(nèi)瘺成熟度未達(dá)到透析標(biāo)準(zhǔn)而需要臨時(shí)建立血透通路的問(wèn)題。證實(shí)了束臂操聯(lián)合Teach-back健康教育對(duì)于促進(jìn)血透患者內(nèi)瘺成熟的重要價(jià)值，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的同時(shí)，提高患者對(duì)健康宣教內(nèi)容的認(rèn)知水平。另外，王霞[15]在相關(guān)研究中表明，其觀察組7.50 %的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組的45.00 %。分析通過(guò)束臂操聯(lián)合Teach-back健康教育提高患者對(duì)功能鍛煉的認(rèn)知水平及依從性，規(guī)范化功能鍛煉后，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)血液透析患者實(shí)施束臂操聯(lián)合Teach-back健康教育干預(yù)可有效提高患者的知信行水平，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，提高預(yù)后康復(fù)效果，值得臨床應(yīng)用。