李燕 齊明

(漢中市中心醫(yī)院超聲診斷科,陜西 漢中 723000)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)簡(jiǎn)稱先心病，是胎兒時(shí)期心血管發(fā)育異常導(dǎo)致的先天心臟疾病。CHD屬臨床重要的遺傳性疾病，少部分患兒也可能由于孕期藥物使用不當(dāng)或者有高危環(huán)境史等因素導(dǎo)致。臨床數(shù)據(jù)顯示[1-2]，家庭遺傳先天畸形或心臟病，或孕期有藥物使用史、孕期感染病毒史、心臟病孕婦、糖尿病孕婦均為CHD的高危因素，原則上上述孕婦孕期需行胎兒先心病篩查。超聲心動(dòng)圖檢查是產(chǎn)前篩查CHD的有效手段[3]。本方案采用前瞻性研究方案，對(duì)我院收治的CHD高危因素孕婦進(jìn)行產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查，分析其在CHD產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用效果，未完善我院CHD產(chǎn)前篩查積累經(jīng)驗(yàn)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年2月至2021年1月建檔行孕期檢查且具有先心病高危因素的800例孕婦為研究對(duì)象。孕婦年齡21～36歲，平均(26.45±4.23)歲，初產(chǎn)婦697例，經(jīng)產(chǎn)婦103例，CHD高危因素構(gòu)成：孕婦心臟病343例，家族心臟病史217例，孕早期藥物應(yīng)用史208例，已產(chǎn)CHD32例。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組者均于孕早期在我院建檔行孕期保健檢查的孕婦；(2)所有孕婦及家屬均簽署“因產(chǎn)前診斷為先心病，若選擇終止妊娠，知情同意行胎兒病理檢查”的知情同意書；(3)所有孕婦及家屬均簽署新生兒出生后行心臟超聲檢查知情同意書；(4)所有孕婦及家屬均知曉參加本次研究方案內(nèi)容及利弊，自愿參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠者；(2)未遵醫(yī)完成研究方案所需檢查者。

1.2方法 所有入選患者明確符合入組條件后，仔細(xì)了解孕婦CHD高危因素，建立專用檔案，為其講解具體的檢查方案，包括檢查時(shí)間、檢查方法、檢查前準(zhǔn)備工作，檢查時(shí)注意事項(xiàng)等。根據(jù)孕婦情況，于孕18～24周行超聲心動(dòng)圖檢查，超聲心動(dòng)圖檢查確診為先心病胎兒根據(jù)醫(yī)生、家長(zhǎng)意見決定是否終止妊娠，終止妊娠胎兒行病理檢查，所有入組孕婦均隨訪至產(chǎn)后新生兒完成先心病篩查。以病理檢查結(jié)果及產(chǎn)后先心病篩查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用診斷四格表計(jì)算超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前檢查診斷胎兒先心病的診斷效能指標(biāo)(靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、患病率、漏診率、誤診率)；比較先心病胎兒超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)(心軸角度、心臟位置)與健康胎兒上述指標(biāo)差異。(1)產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查方法：由經(jīng)過培訓(xùn)的超聲醫(yī)師對(duì)入組孕婦進(jìn)行檢查。采用GE Voluson E10、E8彩色超聲檢查診斷儀器檢查，設(shè)定探頭頻率3.0～5.5MHz。受檢者取平臥位，對(duì)孕婦腹部進(jìn)行掃查，了解胎兒發(fā)育情況，明確胎兒方位后，根據(jù)胎兒體位確定確定聲束進(jìn)路，采用節(jié)段分析法對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)觀察，首先從胎兒腹部橫切面開始觀察，判斷肝、胃、下腔靜脈與腹主動(dòng)脈的位置關(guān)系，了解胎兒有無內(nèi)臟與腹部大血管位置異常，間接推斷左、右心房位置關(guān)系。對(duì)胎兒胸腔行橫切面掃描，探測(cè)心臟在胸腔位置和心尖位置，對(duì)心胸比例、心臟軸進(jìn)行測(cè)量。再對(duì)心臟行全方位斷面掃查，以胎兒四腔觀切面為標(biāo)準(zhǔn)切面，通過探頭傾斜和旋轉(zhuǎn)，獲得左室流出道切面，右室流出道切面，心底短軸切面，三血管切面，三血管氣管切面，主動(dòng)脈弓與動(dòng)脈導(dǎo)管切面，上下腔靜脈右心房切面。在遇到一些復(fù)雜的先天性心臟病則需要增加更多的心臟切面，心底短軸切面，大動(dòng)脈短軸切面，二尖瓣水平、腱索水平及心尖短軸切面，氣管—左右支氣管冠狀切面。對(duì)上述切面的解剖結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系進(jìn)行判斷，測(cè)量大血管、各腔室內(nèi)徑。由兩位資深超聲醫(yī)師對(duì)上述檢查結(jié)果分別作出是否為先心病診斷結(jié)論，若兩位醫(yī)師診斷結(jié)論一致，則出具檢查報(bào)告，若兩位醫(yī)師診斷結(jié)論不一致，則采用共同分析檢查結(jié)果，討論診斷結(jié)論，若仍不能取得一致，需再行檢查，再分別判斷，至取得一致診斷結(jié)論。(2)新生兒先心病檢查：新生兒出生后分別于72 h內(nèi)行CHD篩查。分別由兩位資深心內(nèi)科醫(yī)師，采用先心病雙指標(biāo)法進(jìn)行新生兒CHD篩查。對(duì)新生兒右手及足進(jìn)行清潔，安撫新生兒處于安靜狀態(tài)，取仰臥位，連接經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測(cè)儀于右手手掌及一側(cè)足底，同時(shí)將聽診器放于新生兒胸壁，獲得新生兒心臟雜音及血氧飽和度數(shù)據(jù)，心臟雜音2級(jí)以上以及右手和任一測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度低于90%為CHD疑似陽性，對(duì)疑似CHD陽性患兒7 d內(nèi)轉(zhuǎn)至心內(nèi)科行超聲心動(dòng)圖檢查，檢查結(jié)果為診斷依據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所得數(shù)據(jù)采用spss21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用診斷四格表計(jì)算產(chǎn)前超聲診斷效能指標(biāo)。靈敏度=a/(a+c)、特異度=d/(b+d)、準(zhǔn)確度=(a+d)/(a+b+c+d)、陽性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)、陰性預(yù)測(cè)值=d/(d+c)、患病率=(a+c)/(a+b+c+d)、誤診率=b/d、漏診率=c/a。a指終止妊娠胎兒病理陽性+新生兒診斷為CHD患兒&產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷為CHD；b指終止妊娠胎兒為非CHD+新生兒診斷為非CHD患兒&產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷為CHD；c指終止妊娠胎兒病理陽性+新生兒診斷為CHD患兒&產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷為非CHD；d指終止妊娠胎兒為非CHD+新生兒診斷為非CHD患兒&產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷為非CHD。

2 結(jié) 果

2.1先心病胎兒與非先心病胎兒心軸角度和心臟位置比較 先心病胎兒心軸角度較非先心病胎兒大，心臟位置偏左、偏右率較非先心病胎兒高(P<0.05)。見表1。

表1 先心病胎兒與非先心病胎兒心軸角度和心臟位置比較

2.2產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查、終止妊娠病理檢查及出生后先心病診斷結(jié)果 產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查共計(jì)診斷為先心病21例，其中，終止妊娠13例病理診斷與超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果一致，出生8例，后經(jīng)新生兒超聲心動(dòng)圖檢查8例均診斷為先心病，另有2例超聲心動(dòng)圖診斷為心臟正常胎兒出生后診斷為先心病。見表2。

表2 產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查、終止妊娠病理檢查及出生后先心病診斷結(jié)果

2.3產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查診斷胎兒先心病診斷效能結(jié)果 超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前檢查診斷胎兒先心病的靈敏度為78.26%，特異度為99.61%，準(zhǔn)確度為99.00%、陽性預(yù)測(cè)值為85.71%、陰性預(yù)測(cè)值為99.36%、患病率為2.88%、漏診率為27.78%、誤診率為0.39%。

3 討 論

CHD是我國(guó)生兒出生缺陷的主要類型，是臨床導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、新生兒死亡、兒童殘疾的重要原因之一。產(chǎn)前有效篩查，對(duì)于降低出生缺陷、提高人口素質(zhì)具有重要的臨床意義。在世界范圍內(nèi)，CHD約占到新生兒的4‰～7‰，CHD患兒的出生給患者家庭帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5-6]。超聲檢查是產(chǎn)前保健檢查的重要項(xiàng)目之一，按照我國(guó)2011年制定的第一版《孕前和孕期保健指南》，產(chǎn)前需行3次常規(guī)超聲檢查以達(dá)到篩查胎兒疾病、了解胎兒發(fā)育情況的目的[7]。雖然超聲檢查目前論證是一種無創(chuàng)安全的檢查方式，但其畢竟存在一定量輻射，臨床應(yīng)遵循采用有效的超聲檢查方式盡可能減小超聲檢查次數(shù)，達(dá)到最好的疾病篩查效果的原則[8]。超聲心動(dòng)圖基于超聲短波測(cè)距原理，通過脈沖超聲波在胸壁、軟組織通過時(shí)的強(qiáng)弱變化，對(duì)心臟的心壁、心室、瓣膜及周圍大血管的周期性活動(dòng)進(jìn)行記錄，并將心腔、大血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、心臟結(jié)構(gòu)間的活動(dòng)關(guān)系以曲線形式顯示在顯示器上，為臨床判斷心臟運(yùn)行情況提供信息[9]。超聲心動(dòng)圖具有輻射小、操作 方便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。目前在醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家，超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前檢查已作為產(chǎn)前常規(guī)篩查內(nèi)容之一[10]，我國(guó)目前尚未做此規(guī)定。

本方案采用超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)納入本方案的具有高危CHD因素的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查，結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查共計(jì)診斷為先心病21例。經(jīng)醫(yī)生講解確診CHD的相關(guān)知識(shí)，有13例孕婦決定終止妊娠13，流產(chǎn)胎兒行病理檢查均診斷為CHD，剩下8例孕婦順利產(chǎn)下新生兒，經(jīng)CHD雙診法及超聲心動(dòng)圖檢查8例新生兒均診斷為CHD，剩下779例新生兒出生后均行CHD雙診法檢查，5例為陽性，進(jìn)一步采用超聲心動(dòng)圖檢查確2例確診為CHD患兒。經(jīng)計(jì)算，超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前檢查診斷胎兒先心病的超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前檢查診斷胎兒先心病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高，患病率為2.88%，與臨床其它篩查結(jié)果基本一致。漏診率為27.78%、誤診率為0.39%。產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查顯示，CHD胎兒心軸角度較非先心病胎兒大，心臟位置偏左、偏右率較非先心病胎兒高。這也是產(chǎn)前CHD篩查較為明顯的特點(diǎn)。

綜上，超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前檢查可檢出絕大部分有先心病胎兒，且心軸角度偏高、心臟位置異常為先心病胎兒的特征。