高靜雅 許華 樓怡△ 石國(guó)棟

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，上海 200437；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508)

腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、視野廣、術(shù)后康復(fù)快及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。但CO2氣腹、腹腔內(nèi)壓的增加及術(shù)中體位的改變等均可能對(duì)患者的腦血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增加以及腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損[1]，可能增加術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、譫妄、蘇醒延遲及認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)等一系列腦并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)一直是臨床難題，研究證實(shí)，采用超聲掃描技術(shù)可以測(cè)量評(píng)估ONSD的變化，且該變化與顱內(nèi)壓的波動(dòng)具有一致性[2-4]，同時(shí)超聲測(cè)量ONSD還具有重復(fù)性高及操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為臨床評(píng)估顱內(nèi)壓變化的常用方法之一。本研究擬通過(guò)超聲連續(xù)測(cè)量ONSD的變化觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的顱內(nèi)壓變化，評(píng)估電針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者顱內(nèi)壓變化的影響，旨在為圍手術(shù)期腦保護(hù)治療提供新的思路和方法。報(bào)告如下。

1 資料與方法

本研究于2020年12月23日獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2020-065)，在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心完成注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100043874)。本研究遵從臨床實(shí)踐指南和《赫爾辛基宣言》。從納入者或授權(quán)代理人處獲取書(shū)面知情同意書(shū)。在2021年3月至2021年5月，我們招募了42名年齡在18至75歲之間、BMI在18～25 kg/m2、ASA分級(jí) I或II級(jí)計(jì)劃擇期于全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為: (1)既往存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(2)在經(jīng)穴循行路線進(jìn)行過(guò)手術(shù)者；(3)經(jīng)穴皮膚感染者；(4)入組前4周內(nèi)參加過(guò)或正在參加其他臨床試驗(yàn)者；(5)患有眼部疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組 : 全身麻醉組 (常規(guī)組，n=21) 和電針聯(lián)合全身麻醉組(電針組，n=21)。

1.2方法

兩組患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。無(wú)術(shù)前用藥。入室后給予鼻導(dǎo)管吸氧，開(kāi)放上肢外周靜脈，保持靜脈通暢，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、BP、SPO2及ECG，待患者平靜后記錄各項(xiàng)指標(biāo)視其為基礎(chǔ)水平。(1)電針組干預(yù)：兩組患者均由我院針灸科主治醫(yī)師于麻醉誘導(dǎo)前30 min選擇0.40×25 mm毫針針刺患者右側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、膽囊穴及外丘穴，根據(jù)患者胖瘦程度針刺0.5～0.8寸，待患者出現(xiàn)酸脹感即得氣留針，針尾部連接華佗牌SDZ-III型電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，以2Hz/100Hz的疏密波進(jìn)行電刺激，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為宜，留針直至手術(shù)結(jié)束。(2)麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 ug/kg，苯磺酸順阿曲庫(kù)銨注射液0.2 mg/kg，可視喉鏡下行氣管內(nèi)插管。氣管插管后給予機(jī)械通氣，設(shè)置新鮮氧流量2 L/min，VT 6～8 mL/kg，RR 10～15次/分，I:E=1:2。(3)麻醉維持：吸入1%七氟醚，靜脈TCI靶控輸注丙泊酚1～2 ug/mL，瑞芬太尼1～3 ng/mL，根據(jù)手術(shù)具體情況追加順阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)中補(bǔ)液量為10 mL·kg-1·h-1，晶體膠體液體比例為2:1，根據(jù)患者出血量調(diào)整補(bǔ)液速度；調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45 mmHg(1mmHg=0.133 kpa)；術(shù)中維持MAP在入室基線值的上下20%以內(nèi)，當(dāng)血壓較入室值增高≥20%時(shí),予以靜推尼卡地平0.1 mg; 當(dāng)血壓較入室值降低≥20%時(shí)，予以靜推麻黃堿6 mg；當(dāng)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(HR≤50次/分)時(shí),靜推阿托品0.5 mg。建立氣腹后，將患者由平臥位轉(zhuǎn)為頭高腳低位,頭高傾角為30°,左側(cè)傾角15°,氣腹壓力維持于10～12 mmHg。ONSD測(cè)量由受訓(xùn)的同一個(gè)麻醉醫(yī)生操作實(shí)施。采用Wisonic華聲NAVI X高檔數(shù)字化彩色超聲(深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司)測(cè)量。測(cè)量時(shí)保持患者頭部中立位，雙眼瞼閉合，用透明敷貼覆蓋保護(hù)患者雙眼，高頻線陣探頭(頻率7.5～10MHz)上均勻涂抹適量耦合劑，將探頭輕置于患者右上眼瞼中部，避免對(duì)眼球進(jìn)行壓迫，調(diào)節(jié)增益使視神經(jīng)及其周?chē)M織清晰顯示，經(jīng)眼眶縱向測(cè)量眼球后壁后方約3mm處的視神經(jīng)鞘直徑，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量3次，取平均值。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛和隨訪：手術(shù)結(jié)束時(shí)靜推5 ug舒芬太尼，減輕術(shù)后疼痛，靜推10 mg胃復(fù)安預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。在PACU，若患者疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)≥5分，則靜推5 mg地佐辛，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征。觀察指標(biāo): 記錄麻醉誘導(dǎo)后氣腹前(T0)、氣腹后頭低腳高位即刻(T1)、氣腹后10min(T2)、30min (T3)、50min(T4)、恢復(fù)平臥位氣腹停止后(T5)和手術(shù)結(jié)束后15min (T6)時(shí)的視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)、PETCO2、MAP和HR。記錄術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、術(shù)后24 h惡心嘔吐(PONV)次數(shù)、術(shù)后譫妄及頭痛等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

本研究納入42例患者，每組21例。兩組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)、氣腹時(shí)間以及出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況和臨床情況的比較

與T0時(shí)比較，T1-6時(shí)常規(guī)組、T1-5時(shí)電針組的ONSD明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T6時(shí)電針組ONSD與T0時(shí)無(wú)明顯差異。與常規(guī)組相比，電針組T4時(shí)ONSD較T0時(shí)的上升幅度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)ONSD的比較

與T0時(shí)比較，T2-6時(shí)常規(guī)組、T2-4時(shí)電針組的PETCO2明顯升高(P<0.05)。與T1時(shí)比較，T4-6時(shí)常規(guī)組、T3-6時(shí)電針組的MAP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間PETCO2、MAP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PETCO2、HR和MAP的比較

兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)顯著心動(dòng)過(guò)緩、高血壓等心血管不良反應(yīng)。常規(guī)組中1例患者在PACU中出現(xiàn)拔管后煩躁，給予5 ug舒芬太尼后好轉(zhuǎn)，觀察1 h后患者意識(shí)清晰，主訴無(wú)明顯疼痛后返回病房。

3 討 論

本研究最終共納入42名患者，兩組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)、氣腹時(shí)間及出血量均無(wú)明顯差異，術(shù)中循環(huán)波動(dòng)均控制在20%以內(nèi)。視神經(jīng)鞘(ONS)是硬腦膜的延續(xù)，根據(jù)Monroe-Kellie理論，當(dāng)ICP增高時(shí)，腦脊液通過(guò)視神經(jīng)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，使得視神經(jīng)鞘內(nèi)間隙擴(kuò)張。Hansen[5]等通過(guò)人為改變ICP，發(fā)現(xiàn)在ICP增加時(shí)，ONSD也同樣增加，二者具有明確相關(guān)性，這也是本研究采用超聲測(cè)量ONSD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化的主要原因。Chin JH和Shah SB等[6-7]研究表明在Trendelenburg體位下,人工氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)增高、腹膜吸收CO2形成的高碳酸血癥均可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和顱內(nèi)壓升高，對(duì)腦血流造成明顯影響。與以上兩項(xiàng)研究不同，本研究中患者術(shù)中體位為頭高腳低體位即反Trendelenburg臥位，人工氣腹后兩組患者的ONSD也出現(xiàn)了升高，顯然，人工氣腹對(duì)顱內(nèi)壓的影響是非常顯著的。有動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)：氣腹可引起膈肌上移使胸腔內(nèi)壓增加、下腔靜脈變窄、上腔靜脈回流至右心房的阻力升高，繼而引起腦靜脈回流障礙，導(dǎo)致ICP升高[8]。現(xiàn)代多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腦血管的收縮舒張功能受神經(jīng)體液共同調(diào)節(jié)，電針通過(guò)調(diào)節(jié)基底前腦膽堿能血管舒張系統(tǒng)及血管舒縮物質(zhì)的水平[9-10]，改善微血管的舒縮協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而提高腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中ONSD的升高，電針可使ONSD在術(shù)后迅速恢復(fù)正常，在術(shù)中某些階段可以降低ONSD的升高幅度，可能通過(guò)改善腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，調(diào)節(jié)與腦保護(hù)相關(guān)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，促進(jìn)腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的快速恢復(fù)，從而發(fā)揮電針的腦保護(hù)效應(yīng)。本研究也存在一定的局限性：納入患者均為成年人且病種單一，本試驗(yàn)結(jié)論在其他年齡段是否具有普適性有待進(jìn)一步確認(rèn)；ONSD的測(cè)量結(jié)果可能受操作者的習(xí)慣影響；未測(cè)量清醒狀態(tài)時(shí)患者的ONSD，無(wú)法排除麻醉藥物對(duì)ONSD的影響；本試驗(yàn)為單中心研究，納入的樣本量較少，仍需要多中心，大樣本的臨床觀察研究進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出現(xiàn)ONSD升高，而電針合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、膽囊穴及外丘(疏密波，2Hz/100Hz)可降低術(shù)中某些階段ONSD的上升幅度，加速ONSD在術(shù)后恢復(fù)正常，對(duì)圍手術(shù)期腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)較高患者，圍手術(shù)期電針刺激或許是一個(gè)有效的保護(hù)措施。