陳國平 靳強 郭衛(wèi)平

(1.西安大興醫(yī)院介入血管科,陜西 西安 710016;2.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院心臟介入手術(shù)室,陜西 西安 710018)

肝臟腫瘤為臨床上比較常見的惡性腫瘤，其中多數(shù)為肝癌，具有發(fā)病急、預(yù)后差、死亡率高等特點。肝臟腫瘤的發(fā)病較隱匿，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀進(jìn)行就診時已發(fā)展為中晚期，多數(shù)失去了手術(shù)治療的指征[1-2]。很多肝臟腫瘤患者的供血動脈非常精細(xì)，采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行影像學(xué)引導(dǎo)很難準(zhǔn)確顯示供血血管，再加上動脈供血血管的前后重疊，難以辨別供血動脈血管與鄰近血管的關(guān)系[3-6]。同時需要在介入治療過程中進(jìn)行多次影像學(xué)指導(dǎo)與反復(fù)插管，可增加對患者的創(chuàng)傷與不必要的曝光時間。三維數(shù)字減影(3D-DSA)是在傳統(tǒng)數(shù)字減影基礎(chǔ)上形成的新技術(shù)，三維圖像較二維圖像更直觀，能夠提供更多的診斷與引導(dǎo)信息，可以清晰的顯示血管的走行[7-8]。本文具體探討了3D-DSA技術(shù)在肝臟腫瘤介入術(shù)中的應(yīng)用價值，以促進(jìn)3D-DSA技術(shù)的應(yīng)用。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018年8月至2021年6月收治的肝臟腫瘤患者94例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝臟腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有栓塞介入化療的指征；年齡20～75歲；患者均了解本次內(nèi)容，自愿參加本研究；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究；擇期介入治療；肝功能在Child-pugh分級B級及其以上；無其他惡性腫瘤；預(yù)計生存期≧3個月；排除標(biāo)準(zhǔn)：不能正常凝血的患者；介入手術(shù)不耐受者；中途退出或者死亡者；妊娠與哺乳期婦女；精神疾病患者。根據(jù)隨機抽簽1:1原則把患者分為研究組與對照組各47例，兩組患者的體重指數(shù)、最大腫瘤直徑、Child-pugh分級等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2治療方法 研究組：給予基于3D-DSA技術(shù)的介入治療，選擇3D-數(shù)字減影血管造影機(DSA，美國GE公司)，配有穿刺針、5F鞘管、導(dǎo)絲、(RH1、微導(dǎo)管)導(dǎo)管等醫(yī)療器械。造影劑(碘海醇注射液350 mgI/ml)注射速度為3～4 mL/s，注射壓力300 Pa，注射劑量為18～20 mL，訓(xùn)練患者呼吸(屏氣曝光)。在3D-DSA下觀察肝臟動脈的開口、解剖形態(tài)，在供血動脈側(cè)位、后前位進(jìn)行定位，保證肝臟處于感興趣區(qū)域。對DSA數(shù)字減影設(shè)備進(jìn)行連續(xù)掃描與多角度旋轉(zhuǎn)，然后進(jìn)行三維圖像重建，以獲得肝臟腫瘤血管的三維影像，后續(xù)進(jìn)行容積再現(xiàn)技術(shù)、最大密度投影法與全方位圖像重現(xiàn)。通過三維圖像將肝臟腫瘤供血動脈的走行以及與毗鄰血管的解剖關(guān)系，找到合適的治療工作角度，然后置入導(dǎo)管，分析供血動脈的開口，選擇入靶血管，完成介入治療。對照組：給予基于2D-DSA技術(shù)的介入治療，在股動脈進(jìn)行穿刺，將5F導(dǎo)管置入到肝固有動脈，進(jìn)行DSA投照，對腫瘤供血動脈情況進(jìn)行觀察，注入對比劑，然后進(jìn)行反復(fù)插管，完成介入治療。觀察指標(biāo)：(1)記錄與觀察兩組患者的介入操作時間、曝光劑量、對比劑使用劑量等。(2)記錄與觀察兩組患者的DSA檢查清晰度，甲級片：清晰度良好，對比度良好，DSA位置部位無丟失，組織層次清晰，無偽影。乙級片：DSA位置完整，組織層次不清晰，DSA位置無丟失，檢查位置完整，組織層次不清晰。丙級片：出現(xiàn)異物影以及偽影，DSA位置完整。(3)在介入后3個月對患者進(jìn)行療效總體評價，包括包括完全緩解、部分緩解、不變、惡化，(完全緩解+部分緩解)/組內(nèi)例數(shù)×100.0%=總有效率。(4)在介入前1d與介入后3個月抽取患者的空腹靜脈血2 mL，4℃下2000 rpm/min離心分離血清后，采用日本日立7100型全自動生化分析檢測血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量。

2 結(jié) 果

2.1介入操作指標(biāo)對比 研究組的介入操作時間、曝光劑量、對比劑使用劑量少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組介入操作指標(biāo)對比

2.2檢查清晰度對比 研究組的檢查清晰度甲級片、乙級片、丙級片分別為40例、7例、0例，對照組分別為33例、10例、7例，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組檢查清晰度對比(n)

2.3介入總體療效對比 介入后3個月研究組的總有效率為91.5%，高于對照組的68.1%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組介入總體療效對比(n)

2.4肝功能變化對比 兩組介入后3個月血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶含量低于介入前1 d(P<0.05)，研究組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組介入前后肝功能變化對比

3 討 論

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，肝臟腫瘤是發(fā)生在肝臟的腫瘤疾病，其中肝臟腫瘤的惡性狀態(tài)就是肝癌，具有極高的死亡率與致殘率，對患者身心健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[9]。手術(shù)為肝臟腫瘤的主要治療方式，但是很多患者在就診時處于中晚期，失去了手術(shù)指征，為此在臨床上多采用介入術(shù)治療[10]。

本研究顯示研究組的介入操作時間、曝光劑量、對比劑使用劑量少于對照組(P<0.05)；研究組的檢查清晰度甲級片、乙級片、丙級片分別為40例、7例、0例，對照組分別為33例、10例、7例，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明3D-DSA技術(shù)在肝臟腫瘤介入術(shù)中的應(yīng)用能提高檢查清晰度，也可減少介入治療對患者的創(chuàng)傷。從機制上分析，2D-DSA造影難以清楚顯示供血動脈與毗鄰血管的關(guān)系，也難以顯示復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)。肝臟腫瘤惡變后會快速發(fā)展，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1年生存率不超過50.0%，5年生存率不超過10.0%，為此在臨床上需要更好的治療方法。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞可以減少腫瘤周邊及內(nèi)部的血供，不會損傷大多數(shù)的肝癌腫瘤病灶，具有很高的治療效果。但是由于肝臟腫瘤部位供血動脈可出現(xiàn)前后血管的重疊，在臨床上的辨認(rèn)難度較大，需要提高介入治療中的檢查質(zhì)量。本研究顯示介入后3個月研究組的總有效率為91.5%，高于對照組的68.1%(P<0.05)，表明3D-DSA技術(shù)在肝臟腫瘤介入術(shù)中的應(yīng)用能提高患者的總體治療效果。從機制上分析，3D-DSA技術(shù)可清晰展示腫瘤動脈結(jié)構(gòu)與周圍血管之間的關(guān)系，還可對血管進(jìn)行更加全面角度的觀察，對血管整體狀態(tài)進(jìn)行重建，使得整個介入過程更加精準(zhǔn)，從而提高治療總體效果。本研究也顯示兩組介入后3個月血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶含量低于介入前1d(P<0.05)，研究組高于對照組(P<0.05)，表明3D-DSA技術(shù)在肝臟腫瘤介入術(shù)中的應(yīng)用能改善患者的肝功能。主要在于3D-DSA可以對微細(xì)供血血管進(jìn)行快速三維重建，從三維影像中獲得血管實際情況，還能夠顯示肝臟的血供、肝動脈的變異情況，能最大限度地避免遺漏細(xì)小的血管分支，還能夠及早地明確患者是否合并肝動靜脈瘺，從而有利于指導(dǎo)患者的臨床治療。由于經(jīng)費限制，本研究沒有進(jìn)行生存率分析，也沒有設(shè)置多個組別，機制分析不夠深入，將在后續(xù)分析中探討。

總之，對肝臟腫瘤患者通過使用3D-DSA技術(shù)能改變腫瘤大小，對其精準(zhǔn)治療及插管，減少腫瘤靶血管誤栓，提高檢查清晰度，從而改善患者的肝功能，減少介入治療對患者的創(chuàng)傷，提高總體治療效果。