張碩,付英杰,常樂樂,孫曉杰*
高血壓是常見慢性病之一,是心血管疾病的重要危險因素[1]。我國高血壓患病人數(shù)已近3 億,患病率為27.5%且呈上升趨勢[2-3],由高血壓帶來的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占衛(wèi)生總費(fèi)用的6.61%[4]。高血壓給個人、家庭和社會帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān),已成為重大公共衛(wèi)生問題[5]。相比于城市地區(qū),農(nóng)村地區(qū)高血壓患者的總體收入、家庭經(jīng)濟(jì)條件、受教育程度、健康素養(yǎng)及所能利用的醫(yī)療資源量均處于較低水平[6]。一項(xiàng)全國性調(diào)查結(jié)果顯示,農(nóng)村地區(qū)高血壓患病率(粗率28.8%)高于城市地區(qū)(粗率26.9%),而農(nóng)村地區(qū)高血壓的知曉率、治療率和控制率卻遠(yuǎn)低于城市地 區(qū)[4]。農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理工作尤為重要[7],加強(qiáng)以政府為主導(dǎo)的高血壓健康管理工作刻不容緩[8]。了解、分析農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理的現(xiàn)狀,對提高農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理工作的效率和質(zhì)量具有重要意義。然而,目前少有學(xué)者通過質(zhì)性研究深入探究農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理的特點(diǎn)與存在的不足。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2002 年提出一個針對慢性病防治與管理的模型,即慢性病創(chuàng)新照護(hù)(Innovative Care for Chronic Conditions,ICCC)框架[9]。實(shí)踐證明,ICCC 框架更適用于分析中低收入國家慢性病防治與管理模式,能夠?yàn)橹械褪杖雵医鉀Q慢性病管理工作中存在的衛(wèi)生服務(wù)碎片化、基礎(chǔ)設(shè)施缺乏及資源利用率低等問題提供參 考[10]。因此,本研究基于ICCC 框架分析山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理現(xiàn)狀,總結(jié)山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理的特點(diǎn)和存在的不足,旨在為完善農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理提出針對性建議。
1.1 理論基礎(chǔ) ICCC框架分為構(gòu)建積極的政策環(huán)境(宏觀層面)、協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)(中觀層面),以及有準(zhǔn)備、知情和積極的三方(微觀層面)3 個層面。宏觀層面包括領(lǐng)導(dǎo)與宣傳、加強(qiáng)部門間伙伴關(guān)系、整合政策、經(jīng)費(fèi)支持、人員配置與發(fā)展、立法支持6 個要素。中觀層面包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū),其中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要能夠推進(jìn)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性服務(wù)、通過領(lǐng)導(dǎo)和激勵優(yōu)化服務(wù)、組織和配備衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)、推廣和使用信息系統(tǒng)、支持患者自我管理和自我預(yù)防,社區(qū)要能夠采取措施提高居民的認(rèn)識水平、通過領(lǐng)導(dǎo)和支持改善結(jié)果、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)資源、提供補(bǔ)充服務(wù)。微觀層面包括有準(zhǔn)備、知情和積極的患者及家庭、衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)伙伴。宏觀、中觀、微觀3 個層面相互配合、相互作用、不可分割,只有將3 個層面有機(jī)結(jié)合起來,才能最大限度地發(fā)揮每個部分的作用,取得最佳的慢性病健康管理效果(圖1)。
圖1 慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架Figure 1 Innovative Care for Chronic Conditions Framework
1.2 研究對象 根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和山東省高血壓患病率的地理分布,選取位于山東省菏澤市A 縣、濟(jì)南市B 區(qū)和威海市C 市的3 家縣級疾控中心、9 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、36 個村衛(wèi)生室作為樣本來源地。于2021 年6—7 月,采用目的抽樣法,選取各級高血壓項(xiàng)目管理人員、醫(yī)務(wù)人員及高血壓患者為訪談對象。其中,高血壓項(xiàng)目管理人員為縣級疾控中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢性病科科長,醫(yī)務(wù)人員為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室熟悉慢性病健康管理工作的醫(yī)生。高血壓患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)常住農(nóng)村(過去1 年在農(nóng)村的居住時間累計(jì)超過6 個月)且戶籍所在地為農(nóng)村的村民;(2)經(jīng)確診患有高血壓;(3)意識清楚,能正確回答問題;(4)對本研究知情,并自愿參加本研究。樣本量取決于信息飽和度,當(dāng)受訪者提供的資料中不再有新的重要信息(資料飽和)時,訪談工作終止,最終對12 例高血壓項(xiàng)目管理人員、36例醫(yī)務(wù)人員和36 例高血壓患者(共計(jì)84 例)進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化訪談。本研究通過山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(審批號:ECCHMPSDU20210404),所有訪談對象均已簽署知情同意書。
1.3 數(shù)據(jù)收集方法 根據(jù)研究目的,查閱相關(guān)文獻(xiàn),初步擬定訪談提綱。研究者對6 例(每個主體各2 例)目標(biāo)對象進(jìn)行預(yù)訪談,以檢驗(yàn)訪談提綱質(zhì)量。課題組成員根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果對訪談提綱進(jìn)行反復(fù)討論與修訂,形成最終的訪談提綱。為高血壓項(xiàng)目管理人員設(shè)計(jì)的訪談提綱的內(nèi)容主要涉及5 方面:(1)促進(jìn)高血壓健康管理的相關(guān)措施實(shí)施情況;(2)部門間伙伴關(guān)系(如:本縣/區(qū)/市都有哪些單位/部門參與高血壓健康管理工作?各部門/單位與縣級疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室之間是如何通過合作來開展高血壓健康管理工作的?);(3)相關(guān)政策與立法情況(如:本縣/區(qū)/市是否制定了慢性病防治規(guī)劃或慢性病防治相關(guān)方案?其側(cè)重于哪些方面?);(4)經(jīng)費(fèi)情況(如:本縣/區(qū)/ 市開展慢性病健康管理工作的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)來源于何處?慢性病健康管理經(jīng)費(fèi)中,用于高血壓健康管理服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)有多少?);(5)人員配置與發(fā)展情況(如:本縣/區(qū)/市從事高血壓健康管理工作的人力資源情況如何?在提高高血壓健康管理人員專業(yè)技術(shù)能力方面和加強(qiáng)慢性病健康管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面都采取了哪些措施?)。為醫(yī)務(wù)人員設(shè)計(jì)的訪談提綱的內(nèi)容主要涉及3方面:(1)醫(yī)療服務(wù)提供情況(如:本縣/區(qū)/市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的老年高血壓及其并發(fā)癥治療服務(wù)在連續(xù)性、可及性及水平方面能否滿足當(dāng)?shù)乩夏旮哐獕夯颊卟煌瑢哟魏筒煌疃鹊男枨??);?)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)配備情況(如:本縣/區(qū)/市是否開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)工作?);(3)信息系統(tǒng)使用情況(如:本縣/區(qū)/市內(nèi)不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間是否實(shí)現(xiàn)了信息共享?)。為高血壓患者設(shè)計(jì)的訪談提綱的內(nèi)容主要涉及5 方面:(1)健康知識(如:您是否了解高血壓防控有關(guān)的知識?);(2)健康行為(如:您平時經(jīng)常鍛煉身體嗎?);(3)家庭支持(如:您的子女在高血壓的治療和控制方面能否給您提供支持和幫助?);(4)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況(如:您是否參加了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?);(5)服藥依從性(如:您平時會遵醫(yī)囑按時按量地服用降壓藥嗎?)。在正式開始半結(jié)構(gòu)化“面對面”訪談前,訪談員向訪談對象進(jìn)行自我介紹,并詳細(xì)介紹本次訪談的背景、目的,以及將要討論的主要問題,以獲取訪談對象的信任。訪談員由山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心的6 例教師、碩士研究生和博士研究生擔(dān)任,記錄員由另外2 例碩士研究生擔(dān)任,其均擁有豐富的訪談經(jīng)驗(yàn),善于與訪談對象溝通,且均接受過系統(tǒng)、全面的質(zhì)性研究方法培訓(xùn)。每次訪談的時間為60~90 min。為便于后期整理,在訪談對象知情且征得其同意的情況下,訪談過程全程錄音,并記錄訪談過程中訪談對象的表情、動作、重點(diǎn)陳述內(nèi)容等。每次訪談結(jié)束后的24 h 內(nèi),由2 名記錄員獨(dú)立對訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄,如遇分歧,則通過討論解決。轉(zhuǎn)錄完成后,將文本資料反饋給訪談對象,邀請其對文本資料進(jìn)行審查確認(rèn),以確保資料分析結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。
1.4 資料分析方法 采用NVivo 12 軟件對文本資料進(jìn)行編碼、分析。考慮到文本的復(fù)雜性,根據(jù)MILES 和HUBERMAN 提出的“綜合法”[11],預(yù)先提出一個假設(shè),綜合運(yùn)用“演繹法”與“歸納法”,在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行編碼和分析。編碼過程為:首先,根據(jù)訪談主體,對訪談文檔進(jìn)行拆分和歸類;其次,根據(jù)訪談內(nèi)容和ICCC 框架宏觀、中觀、微觀3 個層面的要素,歸納出13 個一級節(jié)點(diǎn);最后,將一級節(jié)點(diǎn)作為參考點(diǎn),通過反復(fù)閱讀文本、逐句分析,并采用“歸納法”對語義相同或相近的語句(參考點(diǎn))進(jìn)行歸納,形成二級節(jié)點(diǎn)??紤]到質(zhì)性研究受研究者和訪談對象的主觀影響較大,為了保證分析結(jié)果的準(zhǔn)確性,由課題組兩名研究人員分別借助NVivo 12軟件對文本資料進(jìn)行編碼,并對編碼結(jié)果進(jìn)行一致性分析,如有分歧,則通過編碼小組討論解決。最終,共歸納得到13 個一級節(jié)點(diǎn),51 個二級節(jié)點(diǎn)??偩幋a次數(shù)為1 304 次,即參考點(diǎn)總數(shù)為1 304 個。
2.1 宏觀層面:山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理的政策環(huán)境
2.1.1 領(lǐng)導(dǎo)與宣傳 開展宣傳和健康宣教等活動,能夠有效提高公眾的慢性病防控意識。由訪談得知,各地區(qū)均在政府的領(lǐng)導(dǎo)下采取多項(xiàng)措施對高血壓健康知識進(jìn)行宣傳。22.2%(8/36)的村莊會定期開展高血壓健康講座、播放宣傳視頻,25.0%(9/36)的村莊制作了與高血壓防治相關(guān)的宣傳冊、宣傳欄等。此外,B 地一高血壓項(xiàng)目管理人員還特別提到“我們還會定期開展減鹽防控高血壓宣傳日活動”。但58.3%(7/12)的高血壓項(xiàng)目管理人員表示,由于農(nóng)村地區(qū)部分老年高血壓患者受教育程度較低或聽力下降等原因,以上措施的實(shí)施效果并不理想,且各項(xiàng)宣傳工作還存在力度不足、流于形式等 問題。
2.1.2 加強(qiáng)部門間伙伴關(guān)系 政府部門間強(qiáng)有力的伙伴關(guān)系有助于提升慢性病健康管理的效果。在加強(qiáng)部門間伙伴關(guān)系方面,27.8%(10/36)村莊的衛(wèi)生系統(tǒng)與住建局、學(xué)校、市場監(jiān)管局等部門(機(jī)構(gòu))之間的聯(lián)系較為緊密,如B 地疾控中心與住建局共同規(guī)劃了“健康步道一條街”,A 地疾控中心與學(xué)校共同開展“小手拉大手”活動,C 地疾控中心與市場監(jiān)管局共同舉辦“減鹽防控高血壓進(jìn)餐廳”等活動。然而,75.0%(9/12)的高血壓項(xiàng)目管理人員表示,目前衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的聯(lián)系較少,尤其在醫(yī)防融合方面缺乏頂層設(shè)計(jì),如C 地一高血壓項(xiàng)目管理人員表示“沒有部門對如何融合進(jìn)行指導(dǎo),‘醫(yī)’還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做,‘防’還是疾控在做”。
2.1.3 整合政策與立法支持 ICCC 框架指出,政策能夠在一定程度上保護(hù)慢性病患者的權(quán)利,對慢性病的相關(guān)政策進(jìn)行整合,則有助于減少衛(wèi)生系統(tǒng)中的政策重疊。在政策方面,各地區(qū)均以《中國高血壓健康管理規(guī)范》為指導(dǎo)開展高血壓健康管理工作,其中B、C 兩地還制定了《慢性病防治規(guī)劃》等地方性政策。但58.3%(7/12)的高血壓項(xiàng)目管理人員表示,就目前而言,針對農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理出臺的相關(guān)政策和法律較少,且現(xiàn)有政策尚未得到整合,如C 地一高血壓項(xiàng)目管理人員提到“公衛(wèi)基本經(jīng)費(fèi)的‘總盤子’就這么大,其中有部分錢是必須給村醫(yī)的,但有些村醫(yī)年齡很大了,眼也花了,該干的活他干不了,怎么給他錢?這就相當(dāng)于兩個政策‘打架’,一邊強(qiáng)調(diào)這部分錢必須給村醫(yī),一邊又沒辦法考核村醫(yī)的工作”。
2.1.4 經(jīng)費(fèi)支持 ICCC 框架提到,應(yīng)將籌資作為推進(jìn)戰(zhàn)略實(shí)施的一項(xiàng)重要手段。在經(jīng)費(fèi)支持方面,高血壓等慢性病健康管理工作經(jīng)費(fèi)僅來源于基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi),來源較單一,且41.7%(5/12)的高血壓項(xiàng)目管理人員表示,經(jīng)費(fèi)方面存在數(shù)量不足、延遲到位、沒有??顚S玫葐栴},如A 地一高血壓項(xiàng)目管理人員提到“慢性病健康管理工作經(jīng)費(fèi)來自基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi),幾乎沒有其他來源,也沒有高血壓健康管理工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”,C地一高血壓項(xiàng)目管理人員表示“經(jīng)費(fèi)還是比較少的,而且有的時候不能按時到賬”。值得一提的是,B、C 兩地高血壓項(xiàng)目管理人員均表示,雖然新型冠狀病毒感染(簡稱新冠感染)疫情對高血壓健康管理工作產(chǎn)生了一定程度的影響,但是在經(jīng)費(fèi)支持方面,國家并未因新冠感染疫情而減少基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的發(fā)放,各地區(qū)也沒有縮減高血壓健康管理工作經(jīng)費(fèi)的比例。
2.1.5 人員配置與發(fā)展 對慢性病健康管理人員進(jìn)行教育,可以有效推動基層衛(wèi)生健康工作高質(zhì)量發(fā)展。50.0%(6/12)的高血壓項(xiàng)目管理人員表示,盡管會定期對高血壓健康管理人員進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn),但培訓(xùn)效果和考核結(jié)果較差。在人力資源配置方面,58.3%(7/12)的高血壓項(xiàng)目管理人員表示,高血壓健康管理人員存在學(xué)歷低、年齡大且業(yè)務(wù)能力弱等問題,高水平專業(yè)技術(shù)人才緊缺。就新冠感染疫情防控期間的人員配置而言,B 地一高血壓項(xiàng)目管理人員提到“人手本來就不夠用,疫情來了之后,又得抽出一部分人去干一些疫情防控方面的活”,同時C 地一高血壓項(xiàng)目管理人員也提到“現(xiàn)在有了疫情防控這一塊,慢性病健康管理崗位更‘缺人’了”?;贗CCC 框架宏觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)見表1。
表1 基于ICCC 框架宏觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)Table 1 Themes and subthemes derived from the analysis of the interview results using the components at the macro level of the ICCC
2.2 中觀層面:協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)
2.2.1 推進(jìn)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性服務(wù) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要考慮慢性病患者的全病程,為其提供連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的服務(wù)。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了提供最基本的診療服務(wù)外,平均每季度會對高血壓患者開展兩次隨訪,且落實(shí)情況較好。在轉(zhuǎn)診方面,大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會提供轉(zhuǎn)診服務(wù),但是22.2%(8/36)的醫(yī)務(wù)人員表示存在“轉(zhuǎn)診難”等問題,如A 地一醫(yī)務(wù)人員提到“轉(zhuǎn)診還是挺難的,因?yàn)榇嬖诓≡锤偁?,下面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收了患者之后,并不想將其向上轉(zhuǎn)診,上面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收了患者之后,也不想將其向下轉(zhuǎn)診”。
借助醫(yī)聯(lián)體開展高血壓健康管理工作,有助于基層醫(yī)務(wù)人員有效地提供協(xié)調(diào)一致的醫(yī)療服務(wù)。由訪談可知:有11.1%(4/36)的村衛(wèi)生室在借助醫(yī)聯(lián)體開展高血壓健康管理工作,如B 地一醫(yī)務(wù)人員提到“醫(yī)聯(lián)體的工作也在推進(jìn),并不是虛談,上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)能對下面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到一定的幫扶作用”;大部分區(qū)域雖搭建了醫(yī)聯(lián)體架構(gòu),但醫(yī)聯(lián)體工作尚未實(shí)質(zhì)性啟動,如C 地一醫(yī)務(wù)人員表示“在我們這個地方,醫(yī)聯(lián)體只是一個名號,沒有做實(shí)事,國家的政策是好政策,但對于我們來說意義不大”,同時A 地一醫(yī)務(wù)人員也表示“醫(yī)聯(lián)體工作沒能得到很好的開展,一些技術(shù)需要在上級專業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo)下開展,但沒人來”。
2.2.2 通過領(lǐng)導(dǎo)和激勵優(yōu)化服務(wù) 在農(nóng)村地區(qū),縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要起指導(dǎo)和監(jiān)督作用,如C 地疾控中心每季度都會通過抽查隨訪報(bào)告(10 份)及詢問患者等措施復(fù)核隨訪率。66.7%(24/36)的醫(yī)務(wù)人員表示,目前醫(yī)務(wù)人員的積極性較低,且醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的激勵機(jī)制,上級部門的指導(dǎo)和監(jiān)督力度也有待加強(qiáng),如C地一醫(yī)務(wù)人員提到“目前沒有什么激勵措施,更沒有激勵機(jī)制,大家都快不想干了”。
2.2.3 組織和配備衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) ICCC 框架認(rèn)為,衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)(本研究中衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要指家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì))管理慢性病需要相應(yīng)的物資、醫(yī)療設(shè)備,并具備相應(yīng)的專業(yè)知識及技能。調(diào)研地區(qū)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)多由臨床醫(yī)生、護(hù)士及公共衛(wèi)生人員組成,成員多不包括全科醫(yī)生。按照村莊人口規(guī)模確定片區(qū)數(shù)量,每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分管一個片區(qū)。就家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)而言,A 地一醫(yī)務(wù)人員表示“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并不是虛設(shè)的,他們可以過問公共衛(wèi)生項(xiàng)目,也會下基層開展健康講座”。然而,75.0%(27/36)的醫(yī)務(wù)人員表示,建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)多為響應(yīng)政策要求和應(yīng)對上級主管部門的檢查,因團(tuán)隊(duì)中??迫藛T和高水平人員較少、團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)作性差、缺乏經(jīng)濟(jì)激勵等因素,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)運(yùn)行效率和家庭醫(yī)生簽約率均較低,目前本地的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式與國外、國內(nèi)先進(jìn)地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式相比,仍有較大的差距。
2.2.4 推廣和使用信息系統(tǒng) 醫(yī)療信息系統(tǒng)對高血壓健康管理工作起到一定的支持作用,是醫(yī)生對患者進(jìn)行隨訪和管理的輔助工具。在信息系統(tǒng)的使用方面,僅有27.8%(10/36)的村衛(wèi)生室正在借助信息系統(tǒng)開展診療等工作,如B 地一醫(yī)務(wù)人員表示“信息系統(tǒng)幫我們減輕了一點(diǎn)壓力,登錄信息系統(tǒng)后能看到患者的健康檔案,而且我們也在開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”。然而,仍有72.2%(26/36)的村衛(wèi)生室由于受人、財(cái)、物等條件的制約,尚未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康信息的互聯(lián)互通,如A 地一醫(yī)務(wù)人員表示“信息系統(tǒng)還不夠完善,目前還看不到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者的信息”,C 地一醫(yī)務(wù)人員還提到“村醫(yī)的年齡都很大了,不會用手機(jī)和電腦,根本沒辦法推廣信息系統(tǒng)”。
2.2.5 支持患者自我管理和預(yù)防 為引導(dǎo)高血壓患者主動預(yù)防并發(fā)癥和進(jìn)行自我管理,大多數(shù)區(qū)域會為高血壓患者發(fā)放“限油壺”“限鹽勺”,醫(yī)務(wù)人員也會督促其定期測量血壓、服用降壓藥。然而,52.8%(19/36)的醫(yī)務(wù)人員表示,由于農(nóng)村老年高血壓患者的受教育程度較低、慢性病預(yù)防意識淡薄等因素,以上措施實(shí)施效果較差?;贗CCC 框架中觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)見表2。
表2 基于ICCC 框架中觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)Table 2 Themes and subthemes derived from the analysis of the interview results using the components at the meso level of the ICCC
2.3 微觀層面:有準(zhǔn)備、知情和積極的三方 在ICCC框架中,微觀層面強(qiáng)調(diào)患者及家庭、衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)及社區(qū)伙伴三方的共同作用,這種三位一體的伙伴關(guān)系在慢性病照護(hù)過程中具有重要性和必要性。只有當(dāng)患者及家庭、衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì),以及社區(qū)伙伴有準(zhǔn)備、知情、積極主動并共同努力時,高血壓健康管理工作才能取得較好的效果。
2.3.1 有準(zhǔn)備、知情和積極的患者及家庭 大多數(shù)高血壓患者對自己的患病情況知情且正在積極接受治療,但僅有5.6%(2/36)的高血壓患者提到家中備有血壓計(jì)。有47.2%(17/36)的醫(yī)務(wù)人員表示,部分高血壓患者年齡較大,較難改變自身的思想、行為,自我管理能力較弱,且普遍存在不遵從醫(yī)囑、服藥依從性差等現(xiàn)象,如A 地一醫(yī)務(wù)人員提到“有些老百姓不聽我們的話,讓他來量血壓他不來,讓他吃藥他也不好好吃藥”,B 地一老年高血壓患者表示,“頭疼就是在提示血壓高了,我就吃藥,不難受了我就不吃”,甚至還有高血壓患者表示“我從來不量血壓,我也不知道自己有高血壓”。就患者家庭而言,22.2%(8/36)的高血壓患者提到,由于子女長期在外務(wù)工或配偶已去世等原因,家人無法為其提供直接的支持和幫助,得到的家庭關(guān)懷較少。
2.3.2 有準(zhǔn)備、知情和積極的衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) 47.2%(17/36)的醫(yī)務(wù)人員提到,由于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源不足,尚無法完全將簽約高血壓患者的健康管理落到實(shí)處,更有高達(dá)55.6%(20/36)的患者提到“不知道什么是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”。
2.3.3 有準(zhǔn)備、知情和積極的社區(qū)伙伴 ICCC 框架中提及的社區(qū)伙伴是由社區(qū)中的非專業(yè)人士自發(fā)組成的團(tuán)體,能夠提供補(bǔ)充服務(wù)。然而,高達(dá)94.4%(34/36)的醫(yī)務(wù)人員表示,新一代農(nóng)村青年中,長期在外務(wù)工者居多,留守在農(nóng)村的村民以老年人為主,老年人因身體功能下降、勞動能力減退,較難組成團(tuán)體,故社區(qū)伙伴尚未在農(nóng)村地區(qū)發(fā)揮作用?;贗CCC 框架微觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)見表3。
表3 基于ICCC 框架微觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)Table 3 Themes and subthemes derived from the analysis of the interview results using the components at the micro level of the ICCC
ICCC 框架指導(dǎo)原則為“以依據(jù)為基礎(chǔ)的決策、以人群為重點(diǎn)、以預(yù)防為重點(diǎn)、以質(zhì)量為重點(diǎn)、一體化及靈活性和適應(yīng)性”,這與我國在《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025 年)》(國辦發(fā)〔2017〕12 號)中提出的“統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、共建共享、預(yù)防為主、分類指導(dǎo)”的原則基本一致。并且,ICCC 框架包含的宏觀、中觀和微觀3 個層面的基本內(nèi)容,也與“完善政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機(jī)制”的內(nèi)涵相契合。此外,王璐等[12]的研究結(jié)果也表明,ICCC 框架更適用于分析中低收入國家慢性病防治與管理模式。因此,本研究將ICCC 框架用于分析山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理現(xiàn)狀是合適的,且具有重要意義。
3.1 宏觀層面 從宏觀層面來看,山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理雖然總體處于積極的政策環(huán)境中,但仍存在諸多不足。由于農(nóng)村老年人知識水平受限,高血壓健康講座等宣傳活動所取得的效果不佳。衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部聯(lián)系較為松散,尤其在醫(yī)防融合方面缺乏頂層設(shè)計(jì),這與袁莎莎等[13]的研究結(jié)果不一致,可能是抽樣地區(qū)差異造成的。政策和法律能夠在一定程度上保護(hù)慢性病患者的權(quán)利,而對慢性病健康管理人員進(jìn)行教育,則可以有效推進(jìn)基層衛(wèi)生健康工作高質(zhì)量發(fā)展[14],然而目前山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理工作仍面臨政策體系框架尚不完善、經(jīng)費(fèi)來源單一、經(jīng)費(fèi)數(shù)量少、專業(yè)人才緊缺等問題[15],這也嚴(yán)重阻礙了農(nóng)村地區(qū)慢性病健康管理工作的發(fā)展和進(jìn)步。因此,本研究建議:首先,應(yīng)強(qiáng)化上級部門的指導(dǎo)和監(jiān)督作用,鼓勵領(lǐng)導(dǎo)者和決策者了解和制定可助力實(shí)現(xiàn)有效管理高血壓等慢性病的戰(zhàn)略與模式;其次,應(yīng)落實(shí)高血壓防治知識宣傳工作,針對農(nóng)村地區(qū)高血壓患者,尤其老年高血壓患者的特點(diǎn),采取特殊的宣傳手段,如入戶發(fā)放宣傳冊并“一對一”為村民進(jìn)行講解、入戶發(fā)放“限鹽勺”和“限油壺”并演示使用方法等;再次,應(yīng)完善政策頂層設(shè)計(jì),加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部聯(lián)動和與外部的合作伙伴關(guān)系,制定相關(guān)政策以對“醫(yī)防如何融合”進(jìn)行指導(dǎo),并對現(xiàn)有高血壓健康管理相關(guān)政策進(jìn)行整合,以減少政策重疊;最后,應(yīng)加大對慢性病健康管理的經(jīng)費(fèi)投入,并對從事高血壓健康管理工作的人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),引進(jìn)高質(zhì)量專業(yè)人才,從而提升高血壓健康管理工作的效率和質(zhì)量。
3.2 中觀層面 從中觀層面來看,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員能夠通過采取隨訪等舉措,提升醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。但是,多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍存在未落實(shí)轉(zhuǎn)診工作、缺乏激勵機(jī)制等問題,這與徐佳琳等[10]的研究結(jié)果一致。醫(yī)聯(lián)體模式下,各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可融為一體,共同為高血壓患者提供連續(xù)、高效和優(yōu)質(zhì)的服務(wù),但大部分村衛(wèi)生室沒有充分借助醫(yī)聯(lián)體開展高血壓健康管理工作,且尚未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通[15],這在一定程度上降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。因此,本研究建議:首先,可借助醫(yī)聯(lián)體和信息系統(tǒng),開展隨訪、轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診等服務(wù),進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性;其次,應(yīng)制定科學(xué)、全面的考核體系和獎懲體系,定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核,促使醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù);最后,可在借鑒國外、國內(nèi)先進(jìn)地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的基礎(chǔ)上,通過加大基層全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)和使用力度,加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳推廣工作,進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率和家庭醫(yī)生簽約率。
3.3 微觀層面 從微觀層面來看,雖然大多數(shù)高血壓患者及其家庭對疾病知情,但由于農(nóng)村地區(qū)老年高血壓患者文化程度較低、較難改變自身的思想和行為等因素,患者自我管理的效果較差,而且普遍存在不遵醫(yī)囑、服藥依從性差等問題?;颊叩纳鐣?jīng)濟(jì)地位較低、缺乏高血壓及其管理相關(guān)知識等與其服藥依從性差密切相 關(guān)[16]。農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的成員學(xué)歷與專業(yè)水平不高、工作壓力大,以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社會認(rèn)可度低等問題[17],直接導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約率較低。患者的自我管理能力,以及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和社區(qū)伙伴的作用有待進(jìn)一步加強(qiáng)。因此,本研究建議:首先,可通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、社區(qū)伙伴,并借助互聯(lián)網(wǎng)工具的力量對患者進(jìn)行實(shí)時監(jiān)督和管理,督促患者定期測量血壓、按醫(yī)囑服藥,提高患者的服藥依從性和自我管理積極性;其次,可對高血壓患者進(jìn)行“一對一”的高血壓健康教育,增強(qiáng)高血壓患者的自我管理能力,提升患者及家庭成員的知情水平和積極性,從而推動高血壓健康管理工作的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。
綜上所述,山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理工作面臨諸多挑戰(zhàn),只有將宏觀、中觀和微觀3 個層面有機(jī)結(jié)合,才能最大限度地發(fā)揮高血壓健康管理工作各要素的作用。本文通過對各級高血壓項(xiàng)目管理人員、醫(yī)務(wù)人員及高血壓患者進(jìn)行深入訪談,并借助ICCC 框架,對農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析,豐富了此領(lǐng)域的研究成果。但本研究也存在一些局限性:首先,本研究的研究對象均來自山東省,樣本量相對較小,樣本覆蓋地區(qū)有限,且山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理情況可能無法代表全國農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理的整體情況;其次,定性研究無法充分揭示現(xiàn)象之間的因果關(guān)系,研究結(jié)果的外推性可能受到一定限制。下一步,應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大樣本量及其覆蓋范圍,并將定性研究與定量研究相結(jié)合,進(jìn)一步剖析我國農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理情況。
作者貢獻(xiàn):張碩、孫曉杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì);張碩負(fù)責(zé)論文的撰寫和修訂;張碩、付英杰、常樂樂、孫曉杰負(fù)責(zé)資料收集;張碩、付英杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理和分析;孫曉杰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,并對文章整體負(fù)責(zé)。
本文無利益沖突。