張碩，付英杰，常樂樂，孫曉杰*

高血壓是常見慢性病之一，是心血管疾病的重要危險因素［1］。我國高血壓患病人數(shù)已近3 億，患病率為27.5%且呈上升趨勢［2-3］，由高血壓帶來的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占衛(wèi)生總費(fèi)用的6.61%［4］。高血壓給個人、家庭和社會帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)，已成為重大公共衛(wèi)生問題［5］。相比于城市地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)高血壓患者的總體收入、家庭經(jīng)濟(jì)條件、受教育程度、健康素養(yǎng)及所能利用的醫(yī)療資源量均處于較低水平［6］。一項(xiàng)全國性調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村地區(qū)高血壓患病率（粗率28.8%）高于城市地區(qū)（粗率26.9%），而農(nóng)村地區(qū)高血壓的知曉率、治療率和控制率卻遠(yuǎn)低于城市地 區(qū)［4］。農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理工作尤為重要［7］，加強(qiáng)以政府為主導(dǎo)的高血壓健康管理工作刻不容緩［8］。了解、分析農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理的現(xiàn)狀，對提高農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理工作的效率和質(zhì)量具有重要意義。然而，目前少有學(xué)者通過質(zhì)性研究深入探究農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理的特點(diǎn)與存在的不足。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2002 年提出一個針對慢性病防治與管理的模型，即慢性病創(chuàng)新照護(hù)（Innovative Care for Chronic Conditions，ICCC）框架［9］。實(shí)踐證明，ICCC 框架更適用于分析中低收入國家慢性病防治與管理模式，能夠?yàn)橹械褪杖雵医鉀Q慢性病管理工作中存在的衛(wèi)生服務(wù)碎片化、基礎(chǔ)設(shè)施缺乏及資源利用率低等問題提供參 考［10］。因此，本研究基于ICCC 框架分析山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理現(xiàn)狀，總結(jié)山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理的特點(diǎn)和存在的不足，旨在為完善農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理提出針對性建議。

1 對象與方法

1.1 理論基礎(chǔ) ICCC框架分為構(gòu)建積極的政策環(huán)境（宏觀層面）、協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)（中觀層面），以及有準(zhǔn)備、知情和積極的三方（微觀層面）3 個層面。宏觀層面包括領(lǐng)導(dǎo)與宣傳、加強(qiáng)部門間伙伴關(guān)系、整合政策、經(jīng)費(fèi)支持、人員配置與發(fā)展、立法支持6 個要素。中觀層面包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)，其中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要能夠推進(jìn)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性服務(wù)、通過領(lǐng)導(dǎo)和激勵優(yōu)化服務(wù)、組織和配備衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)、推廣和使用信息系統(tǒng)、支持患者自我管理和自我預(yù)防，社區(qū)要能夠采取措施提高居民的認(rèn)識水平、通過領(lǐng)導(dǎo)和支持改善結(jié)果、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)資源、提供補(bǔ)充服務(wù)。微觀層面包括有準(zhǔn)備、知情和積極的患者及家庭、衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)伙伴。宏觀、中觀、微觀3 個層面相互配合、相互作用、不可分割，只有將3 個層面有機(jī)結(jié)合起來，才能最大限度地發(fā)揮每個部分的作用，取得最佳的慢性病健康管理效果（圖1）。

圖1 慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架Figure 1 Innovative Care for Chronic Conditions Framework

1.2 研究對象 根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和山東省高血壓患病率的地理分布，選取位于山東省菏澤市A 縣、濟(jì)南市B 區(qū)和威海市C 市的3 家縣級疾控中心、9 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、36 個村衛(wèi)生室作為樣本來源地。于2021 年6—7 月，采用目的抽樣法，選取各級高血壓項(xiàng)目管理人員、醫(yī)務(wù)人員及高血壓患者為訪談對象。其中，高血壓項(xiàng)目管理人員為縣級疾控中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢性病科科長，醫(yī)務(wù)人員為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室熟悉慢性病健康管理工作的醫(yī)生。高血壓患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）常住農(nóng)村（過去1 年在農(nóng)村的居住時間累計(jì)超過6 個月）且戶籍所在地為農(nóng)村的村民；（2）經(jīng)確診患有高血壓；（3）意識清楚，能正確回答問題；（4）對本研究知情，并自愿參加本研究。樣本量取決于信息飽和度，當(dāng)受訪者提供的資料中不再有新的重要信息（資料飽和）時，訪談工作終止，最終對12 例高血壓項(xiàng)目管理人員、36例醫(yī)務(wù)人員和36 例高血壓患者（共計(jì)84 例）進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化訪談。本研究通過山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：ECCHMPSDU20210404），所有訪談對象均已簽署知情同意書。

1.3 數(shù)據(jù)收集方法 根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，初步擬定訪談提綱。研究者對6 例（每個主體各2 例）目標(biāo)對象進(jìn)行預(yù)訪談，以檢驗(yàn)訪談提綱質(zhì)量。課題組成員根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果對訪談提綱進(jìn)行反復(fù)討論與修訂，形成最終的訪談提綱。為高血壓項(xiàng)目管理人員設(shè)計(jì)的訪談提綱的內(nèi)容主要涉及5 方面：（1）促進(jìn)高血壓健康管理的相關(guān)措施實(shí)施情況；（2）部門間伙伴關(guān)系（如：本縣/區(qū)/市都有哪些單位/部門參與高血壓健康管理工作？各部門/單位與縣級疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室之間是如何通過合作來開展高血壓健康管理工作的？）；（3）相關(guān)政策與立法情況（如：本縣/區(qū)/市是否制定了慢性病防治規(guī)劃或慢性病防治相關(guān)方案？其側(cè)重于哪些方面？）；（4）經(jīng)費(fèi)情況（如：本縣/區(qū)/ 市開展慢性病健康管理工作的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)來源于何處？慢性病健康管理經(jīng)費(fèi)中，用于高血壓健康管理服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)有多少？）；（5）人員配置與發(fā)展情況（如：本縣/區(qū)/市從事高血壓健康管理工作的人力資源情況如何？在提高高血壓健康管理人員專業(yè)技術(shù)能力方面和加強(qiáng)慢性病健康管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面都采取了哪些措施？）。為醫(yī)務(wù)人員設(shè)計(jì)的訪談提綱的內(nèi)容主要涉及3方面：（1）醫(yī)療服務(wù)提供情況（如：本縣/區(qū)/市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的老年高血壓及其并發(fā)癥治療服務(wù)在連續(xù)性、可及性及水平方面能否滿足當(dāng)?shù)乩夏旮哐獕夯颊卟煌瑢哟魏筒煌疃鹊男枨?？）；?）衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)配備情況（如：本縣/區(qū)/市是否開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)工作？）；（3）信息系統(tǒng)使用情況（如：本縣/區(qū)/市內(nèi)不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間是否實(shí)現(xiàn)了信息共享？）。為高血壓患者設(shè)計(jì)的訪談提綱的內(nèi)容主要涉及5 方面：（1）健康知識（如：您是否了解高血壓防控有關(guān)的知識？）；（2）健康行為（如：您平時經(jīng)常鍛煉身體嗎？）；（3）家庭支持（如：您的子女在高血壓的治療和控制方面能否給您提供支持和幫助？）；（4）家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況（如：您是否參加了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？）；（5）服藥依從性（如：您平時會遵醫(yī)囑按時按量地服用降壓藥嗎？）。在正式開始半結(jié)構(gòu)化“面對面”訪談前，訪談員向訪談對象進(jìn)行自我介紹，并詳細(xì)介紹本次訪談的背景、目的，以及將要討論的主要問題，以獲取訪談對象的信任。訪談員由山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心的6 例教師、碩士研究生和博士研究生擔(dān)任，記錄員由另外2 例碩士研究生擔(dān)任，其均擁有豐富的訪談經(jīng)驗(yàn)，善于與訪談對象溝通，且均接受過系統(tǒng)、全面的質(zhì)性研究方法培訓(xùn)。每次訪談的時間為60～90 min。為便于后期整理，在訪談對象知情且征得其同意的情況下，訪談過程全程錄音，并記錄訪談過程中訪談對象的表情、動作、重點(diǎn)陳述內(nèi)容等。每次訪談結(jié)束后的24 h 內(nèi)，由2 名記錄員獨(dú)立對訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，如遇分歧，則通過討論解決。轉(zhuǎn)錄完成后，將文本資料反饋給訪談對象，邀請其對文本資料進(jìn)行審查確認(rèn)，以確保資料分析結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。

1.4 資料分析方法 采用NVivo 12 軟件對文本資料進(jìn)行編碼、分析。考慮到文本的復(fù)雜性，根據(jù)MILES 和HUBERMAN 提出的“綜合法”［11］，預(yù)先提出一個假設(shè)，綜合運(yùn)用“演繹法”與“歸納法”，在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行編碼和分析。編碼過程為：首先，根據(jù)訪談主體，對訪談文檔進(jìn)行拆分和歸類；其次，根據(jù)訪談內(nèi)容和ICCC 框架宏觀、中觀、微觀3 個層面的要素，歸納出13 個一級節(jié)點(diǎn)；最后，將一級節(jié)點(diǎn)作為參考點(diǎn)，通過反復(fù)閱讀文本、逐句分析，并采用“歸納法”對語義相同或相近的語句（參考點(diǎn)）進(jìn)行歸納，形成二級節(jié)點(diǎn)?？紤]到質(zhì)性研究受研究者和訪談對象的主觀影響較大，為了保證分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，由課題組兩名研究人員分別借助NVivo 12軟件對文本資料進(jìn)行編碼，并對編碼結(jié)果進(jìn)行一致性分析，如有分歧，則通過編碼小組討論解決。最終，共歸納得到13 個一級節(jié)點(diǎn)，51 個二級節(jié)點(diǎn)?？偩幋a次數(shù)為1 304 次，即參考點(diǎn)總數(shù)為1 304 個。

2 結(jié)果

2.1 宏觀層面：山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理的政策環(huán)境

2.1.1 領(lǐng)導(dǎo)與宣傳 開展宣傳和健康宣教等活動，能夠有效提高公眾的慢性病防控意識。由訪談得知，各地區(qū)均在政府的領(lǐng)導(dǎo)下采取多項(xiàng)措施對高血壓健康知識進(jìn)行宣傳。22.2%（8/36）的村莊會定期開展高血壓健康講座、播放宣傳視頻，25.0%（9/36）的村莊制作了與高血壓防治相關(guān)的宣傳冊、宣傳欄等。此外，B 地一高血壓項(xiàng)目管理人員還特別提到“我們還會定期開展減鹽防控高血壓宣傳日活動”。但58.3%（7/12）的高血壓項(xiàng)目管理人員表示，由于農(nóng)村地區(qū)部分老年高血壓患者受教育程度較低或聽力下降等原因，以上措施的實(shí)施效果并不理想，且各項(xiàng)宣傳工作還存在力度不足、流于形式等 問題。

2.1.2 加強(qiáng)部門間伙伴關(guān)系 政府部門間強(qiáng)有力的伙伴關(guān)系有助于提升慢性病健康管理的效果。在加強(qiáng)部門間伙伴關(guān)系方面，27.8%（10/36）村莊的衛(wèi)生系統(tǒng)與住建局、學(xué)校、市場監(jiān)管局等部門（機(jī)構(gòu)）之間的聯(lián)系較為緊密，如B 地疾控中心與住建局共同規(guī)劃了“健康步道一條街”，A 地疾控中心與學(xué)校共同開展“小手拉大手”活動，C 地疾控中心與市場監(jiān)管局共同舉辦“減鹽防控高血壓進(jìn)餐廳”等活動。然而，75.0%（9/12）的高血壓項(xiàng)目管理人員表示，目前衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的聯(lián)系較少，尤其在醫(yī)防融合方面缺乏頂層設(shè)計(jì)，如C 地一高血壓項(xiàng)目管理人員表示“沒有部門對如何融合進(jìn)行指導(dǎo)，‘醫(yī)’還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做，‘防’還是疾控在做”。

2.1.3 整合政策與立法支持 ICCC 框架指出，政策能夠在一定程度上保護(hù)慢性病患者的權(quán)利，對慢性病的相關(guān)政策進(jìn)行整合，則有助于減少衛(wèi)生系統(tǒng)中的政策重疊。在政策方面，各地區(qū)均以《中國高血壓健康管理規(guī)范》為指導(dǎo)開展高血壓健康管理工作，其中B、C 兩地還制定了《慢性病防治規(guī)劃》等地方性政策。但58.3%（7/12）的高血壓項(xiàng)目管理人員表示，就目前而言，針對農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理出臺的相關(guān)政策和法律較少，且現(xiàn)有政策尚未得到整合，如C 地一高血壓項(xiàng)目管理人員提到“公衛(wèi)基本經(jīng)費(fèi)的‘總盤子’就這么大，其中有部分錢是必須給村醫(yī)的，但有些村醫(yī)年齡很大了，眼也花了，該干的活他干不了，怎么給他錢？這就相當(dāng)于兩個政策‘打架’，一邊強(qiáng)調(diào)這部分錢必須給村醫(yī)，一邊又沒辦法考核村醫(yī)的工作”。

2.1.4 經(jīng)費(fèi)支持 ICCC 框架提到，應(yīng)將籌資作為推進(jìn)戰(zhàn)略實(shí)施的一項(xiàng)重要手段。在經(jīng)費(fèi)支持方面，高血壓等慢性病健康管理工作經(jīng)費(fèi)僅來源于基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，來源較單一，且41.7%（5/12）的高血壓項(xiàng)目管理人員表示，經(jīng)費(fèi)方面存在數(shù)量不足、延遲到位、沒有?？顚Ｓ玫葐栴}，如A 地一高血壓項(xiàng)目管理人員提到“慢性病健康管理工作經(jīng)費(fèi)來自基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，幾乎沒有其他來源，也沒有高血壓健康管理工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”，C地一高血壓項(xiàng)目管理人員表示“經(jīng)費(fèi)還是比較少的，而且有的時候不能按時到賬”。值得一提的是，B、C 兩地高血壓項(xiàng)目管理人員均表示，雖然新型冠狀病毒感染（簡稱新冠感染）疫情對高血壓健康管理工作產(chǎn)生了一定程度的影響，但是在經(jīng)費(fèi)支持方面，國家并未因新冠感染疫情而減少基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的發(fā)放，各地區(qū)也沒有縮減高血壓健康管理工作經(jīng)費(fèi)的比例。

2.1.5 人員配置與發(fā)展 對慢性病健康管理人員進(jìn)行教育，可以有效推動基層衛(wèi)生健康工作高質(zhì)量發(fā)展。50.0%（6/12）的高血壓項(xiàng)目管理人員表示，盡管會定期對高血壓健康管理人員進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，但培訓(xùn)效果和考核結(jié)果較差。在人力資源配置方面，58.3%（7/12）的高血壓項(xiàng)目管理人員表示，高血壓健康管理人員存在學(xué)歷低、年齡大且業(yè)務(wù)能力弱等問題，高水平專業(yè)技術(shù)人才緊缺。就新冠感染疫情防控期間的人員配置而言，B 地一高血壓項(xiàng)目管理人員提到“人手本來就不夠用，疫情來了之后，又得抽出一部分人去干一些疫情防控方面的活”，同時C 地一高血壓項(xiàng)目管理人員也提到“現(xiàn)在有了疫情防控這一塊，慢性病健康管理崗位更‘缺人’了”?；贗CCC 框架宏觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)見表1。

表1 基于ICCC 框架宏觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)Table 1 Themes and subthemes derived from the analysis of the interview results using the components at the macro level of the ICCC

2.2 中觀層面：協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)

2.2.1 推進(jìn)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性服務(wù) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要考慮慢性病患者的全病程，為其提供連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的服務(wù)。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了提供最基本的診療服務(wù)外，平均每季度會對高血壓患者開展兩次隨訪，且落實(shí)情況較好。在轉(zhuǎn)診方面，大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，但是22.2%（8/36）的醫(yī)務(wù)人員表示存在“轉(zhuǎn)診難”等問題，如A 地一醫(yī)務(wù)人員提到“轉(zhuǎn)診還是挺難的，因?yàn)榇嬖诓≡锤偁?，下面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收了患者之后，并不想將其向上轉(zhuǎn)診，上面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收了患者之后，也不想將其向下轉(zhuǎn)診”。

借助醫(yī)聯(lián)體開展高血壓健康管理工作，有助于基層醫(yī)務(wù)人員有效地提供協(xié)調(diào)一致的醫(yī)療服務(wù)。由訪談可知：有11.1%（4/36）的村衛(wèi)生室在借助醫(yī)聯(lián)體開展高血壓健康管理工作，如B 地一醫(yī)務(wù)人員提到“醫(yī)聯(lián)體的工作也在推進(jìn)，并不是虛談，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)能對下面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到一定的幫扶作用”；大部分區(qū)域雖搭建了醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)，但醫(yī)聯(lián)體工作尚未實(shí)質(zhì)性啟動，如C 地一醫(yī)務(wù)人員表示“在我們這個地方，醫(yī)聯(lián)體只是一個名號，沒有做實(shí)事，國家的政策是好政策，但對于我們來說意義不大”，同時A 地一醫(yī)務(wù)人員也表示“醫(yī)聯(lián)體工作沒能得到很好的開展，一些技術(shù)需要在上級專業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo)下開展，但沒人來”。

2.2.2 通過領(lǐng)導(dǎo)和激勵優(yōu)化服務(wù) 在農(nóng)村地區(qū)，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要起指導(dǎo)和監(jiān)督作用，如C 地疾控中心每季度都會通過抽查隨訪報(bào)告（10 份）及詢問患者等措施復(fù)核隨訪率。66.7%（24/36）的醫(yī)務(wù)人員表示，目前醫(yī)務(wù)人員的積極性較低，且醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的激勵機(jī)制，上級部門的指導(dǎo)和監(jiān)督力度也有待加強(qiáng)，如C地一醫(yī)務(wù)人員提到“目前沒有什么激勵措施，更沒有激勵機(jī)制，大家都快不想干了”。

2.2.3 組織和配備衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) ICCC 框架認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)（本研究中衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要指家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）管理慢性病需要相應(yīng)的物資、醫(yī)療設(shè)備，并具備相應(yīng)的專業(yè)知識及技能。調(diào)研地區(qū)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)多由臨床醫(yī)生、護(hù)士及公共衛(wèi)生人員組成，成員多不包括全科醫(yī)生。按照村莊人口規(guī)模確定片區(qū)數(shù)量，每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分管一個片區(qū)。就家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)而言，A 地一醫(yī)務(wù)人員表示“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并不是虛設(shè)的，他們可以過問公共衛(wèi)生項(xiàng)目，也會下基層開展健康講座”。然而，75.0%（27/36）的醫(yī)務(wù)人員表示，建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)多為響應(yīng)政策要求和應(yīng)對上級主管部門的檢查，因團(tuán)隊(duì)中?？迫藛T和高水平人員較少、團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)作性差、缺乏經(jīng)濟(jì)激勵等因素，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)運(yùn)行效率和家庭醫(yī)生簽約率均較低，目前本地的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式與國外、國內(nèi)先進(jìn)地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式相比，仍有較大的差距。

2.2.4 推廣和使用信息系統(tǒng) 醫(yī)療信息系統(tǒng)對高血壓健康管理工作起到一定的支持作用，是醫(yī)生對患者進(jìn)行隨訪和管理的輔助工具。在信息系統(tǒng)的使用方面，僅有27.8%（10/36）的村衛(wèi)生室正在借助信息系統(tǒng)開展診療等工作，如B 地一醫(yī)務(wù)人員表示“信息系統(tǒng)幫我們減輕了一點(diǎn)壓力，登錄信息系統(tǒng)后能看到患者的健康檔案，而且我們也在開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”。然而，仍有72.2%（26/36）的村衛(wèi)生室由于受人、財(cái)、物等條件的制約，尚未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康信息的互聯(lián)互通，如A 地一醫(yī)務(wù)人員表示“信息系統(tǒng)還不夠完善，目前還看不到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者的信息”，C 地一醫(yī)務(wù)人員還提到“村醫(yī)的年齡都很大了，不會用手機(jī)和電腦，根本沒辦法推廣信息系統(tǒng)”。

2.2.5 支持患者自我管理和預(yù)防 為引導(dǎo)高血壓患者主動預(yù)防并發(fā)癥和進(jìn)行自我管理，大多數(shù)區(qū)域會為高血壓患者發(fā)放“限油壺”“限鹽勺”，醫(yī)務(wù)人員也會督促其定期測量血壓、服用降壓藥。然而，52.8%（19/36）的醫(yī)務(wù)人員表示，由于農(nóng)村老年高血壓患者的受教育程度較低、慢性病預(yù)防意識淡薄等因素，以上措施實(shí)施效果較差?；贗CCC 框架中觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)見表2。

表2 基于ICCC 框架中觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)Table 2 Themes and subthemes derived from the analysis of the interview results using the components at the meso level of the ICCC

2.3 微觀層面：有準(zhǔn)備、知情和積極的三方 在ICCC框架中，微觀層面強(qiáng)調(diào)患者及家庭、衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)及社區(qū)伙伴三方的共同作用，這種三位一體的伙伴關(guān)系在慢性病照護(hù)過程中具有重要性和必要性。只有當(dāng)患者及家庭、衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以及社區(qū)伙伴有準(zhǔn)備、知情、積極主動并共同努力時，高血壓健康管理工作才能取得較好的效果。

2.3.1 有準(zhǔn)備、知情和積極的患者及家庭 大多數(shù)高血壓患者對自己的患病情況知情且正在積極接受治療，但僅有5.6%（2/36）的高血壓患者提到家中備有血壓計(jì)。有47.2%（17/36）的醫(yī)務(wù)人員表示，部分高血壓患者年齡較大，較難改變自身的思想、行為，自我管理能力較弱，且普遍存在不遵從醫(yī)囑、服藥依從性差等現(xiàn)象，如A 地一醫(yī)務(wù)人員提到“有些老百姓不聽我們的話，讓他來量血壓他不來，讓他吃藥他也不好好吃藥”，B 地一老年高血壓患者表示，“頭疼就是在提示血壓高了，我就吃藥，不難受了我就不吃”，甚至還有高血壓患者表示“我從來不量血壓，我也不知道自己有高血壓”。就患者家庭而言，22.2%（8/36）的高血壓患者提到，由于子女長期在外務(wù)工或配偶已去世等原因，家人無法為其提供直接的支持和幫助，得到的家庭關(guān)懷較少。

2.3.2 有準(zhǔn)備、知情和積極的衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) 47.2%（17/36）的醫(yī)務(wù)人員提到，由于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源不足，尚無法完全將簽約高血壓患者的健康管理落到實(shí)處，更有高達(dá)55.6%（20/36）的患者提到“不知道什么是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”。

2.3.3 有準(zhǔn)備、知情和積極的社區(qū)伙伴 ICCC 框架中提及的社區(qū)伙伴是由社區(qū)中的非專業(yè)人士自發(fā)組成的團(tuán)體，能夠提供補(bǔ)充服務(wù)。然而，高達(dá)94.4%（34/36）的醫(yī)務(wù)人員表示，新一代農(nóng)村青年中，長期在外務(wù)工者居多，留守在農(nóng)村的村民以老年人為主，老年人因身體功能下降、勞動能力減退，較難組成團(tuán)體，故社區(qū)伙伴尚未在農(nóng)村地區(qū)發(fā)揮作用?；贗CCC 框架微觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)見表3。

表3 基于ICCC 框架微觀層面的一、二級節(jié)點(diǎn)Table 3 Themes and subthemes derived from the analysis of the interview results using the components at the micro level of the ICCC

3 討論

ICCC 框架指導(dǎo)原則為“以依據(jù)為基礎(chǔ)的決策、以人群為重點(diǎn)、以預(yù)防為重點(diǎn)、以質(zhì)量為重點(diǎn)、一體化及靈活性和適應(yīng)性”，這與我國在《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）》（國辦發(fā)〔2017〕12 號）中提出的“統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、共建共享、預(yù)防為主、分類指導(dǎo)”的原則基本一致。并且，ICCC 框架包含的宏觀、中觀和微觀3 個層面的基本內(nèi)容，也與“完善政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機(jī)制”的內(nèi)涵相契合。此外，王璐等［12］的研究結(jié)果也表明，ICCC 框架更適用于分析中低收入國家慢性病防治與管理模式。因此，本研究將ICCC 框架用于分析山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理現(xiàn)狀是合適的，且具有重要意義。

3.1 宏觀層面 從宏觀層面來看，山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理雖然總體處于積極的政策環(huán)境中，但仍存在諸多不足。由于農(nóng)村老年人知識水平受限，高血壓健康講座等宣傳活動所取得的效果不佳。衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部聯(lián)系較為松散，尤其在醫(yī)防融合方面缺乏頂層設(shè)計(jì)，這與袁莎莎等［13］的研究結(jié)果不一致，可能是抽樣地區(qū)差異造成的。政策和法律能夠在一定程度上保護(hù)慢性病患者的權(quán)利，而對慢性病健康管理人員進(jìn)行教育，則可以有效推進(jìn)基層衛(wèi)生健康工作高質(zhì)量發(fā)展［14］，然而目前山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理工作仍面臨政策體系框架尚不完善、經(jīng)費(fèi)來源單一、經(jīng)費(fèi)數(shù)量少、專業(yè)人才緊缺等問題［15］，這也嚴(yán)重阻礙了農(nóng)村地區(qū)慢性病健康管理工作的發(fā)展和進(jìn)步。因此，本研究建議：首先，應(yīng)強(qiáng)化上級部門的指導(dǎo)和監(jiān)督作用，鼓勵領(lǐng)導(dǎo)者和決策者了解和制定可助力實(shí)現(xiàn)有效管理高血壓等慢性病的戰(zhàn)略與模式；其次，應(yīng)落實(shí)高血壓防治知識宣傳工作，針對農(nóng)村地區(qū)高血壓患者，尤其老年高血壓患者的特點(diǎn)，采取特殊的宣傳手段，如入戶發(fā)放宣傳冊并“一對一”為村民進(jìn)行講解、入戶發(fā)放“限鹽勺”和“限油壺”并演示使用方法等；再次，應(yīng)完善政策頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部聯(lián)動和與外部的合作伙伴關(guān)系，制定相關(guān)政策以對“醫(yī)防如何融合”進(jìn)行指導(dǎo)，并對現(xiàn)有高血壓健康管理相關(guān)政策進(jìn)行整合，以減少政策重疊；最后，應(yīng)加大對慢性病健康管理的經(jīng)費(fèi)投入，并對從事高血壓健康管理工作的人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，引進(jìn)高質(zhì)量專業(yè)人才，從而提升高血壓健康管理工作的效率和質(zhì)量。

3.2 中觀層面 從中觀層面來看，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員能夠通過采取隨訪等舉措，提升醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。但是，多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍存在未落實(shí)轉(zhuǎn)診工作、缺乏激勵機(jī)制等問題，這與徐佳琳等［10］的研究結(jié)果一致。醫(yī)聯(lián)體模式下，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可融為一體，共同為高血壓患者提供連續(xù)、高效和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，但大部分村衛(wèi)生室沒有充分借助醫(yī)聯(lián)體開展高血壓健康管理工作，且尚未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通［15］，這在一定程度上降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。因此，本研究建議：首先，可借助醫(yī)聯(lián)體和信息系統(tǒng)，開展隨訪、轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診等服務(wù)，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性；其次，應(yīng)制定科學(xué)、全面的考核體系和獎懲體系，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，促使醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；最后，可在借鑒國外、國內(nèi)先進(jìn)地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，通過加大基層全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)和使用力度，加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳推廣工作，進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率和家庭醫(yī)生簽約率。

3.3 微觀層面 從微觀層面來看，雖然大多數(shù)高血壓患者及其家庭對疾病知情，但由于農(nóng)村地區(qū)老年高血壓患者文化程度較低、較難改變自身的思想和行為等因素，患者自我管理的效果較差，而且普遍存在不遵醫(yī)囑、服藥依從性差等問題?；颊叩纳鐣?jīng)濟(jì)地位較低、缺乏高血壓及其管理相關(guān)知識等與其服藥依從性差密切相 關(guān)［16］。農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的成員學(xué)歷與專業(yè)水平不高、工作壓力大，以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社會認(rèn)可度低等問題［17］，直接導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約率較低。患者的自我管理能力，以及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和社區(qū)伙伴的作用有待進(jìn)一步加強(qiáng)。因此，本研究建議：首先，可通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、社區(qū)伙伴，并借助互聯(lián)網(wǎng)工具的力量對患者進(jìn)行實(shí)時監(jiān)督和管理，督促患者定期測量血壓、按醫(yī)囑服藥，提高患者的服藥依從性和自我管理積極性；其次，可對高血壓患者進(jìn)行“一對一”的高血壓健康教育，增強(qiáng)高血壓患者的自我管理能力，提升患者及家庭成員的知情水平和積極性，從而推動高血壓健康管理工作的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

綜上所述，山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理工作面臨諸多挑戰(zhàn)，只有將宏觀、中觀和微觀3 個層面有機(jī)結(jié)合，才能最大限度地發(fā)揮高血壓健康管理工作各要素的作用。本文通過對各級高血壓項(xiàng)目管理人員、醫(yī)務(wù)人員及高血壓患者進(jìn)行深入訪談，并借助ICCC 框架，對農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，豐富了此領(lǐng)域的研究成果。但本研究也存在一些局限性：首先，本研究的研究對象均來自山東省，樣本量相對較小，樣本覆蓋地區(qū)有限，且山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理情況可能無法代表全國農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理的整體情況；其次，定性研究無法充分揭示現(xiàn)象之間的因果關(guān)系，研究結(jié)果的外推性可能受到一定限制。下一步，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大樣本量及其覆蓋范圍，并將定性研究與定量研究相結(jié)合，進(jìn)一步剖析我國農(nóng)村地區(qū)高血壓健康管理情況。

作者貢獻(xiàn)：張碩、孫曉杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張碩負(fù)責(zé)論文的撰寫和修訂；張碩、付英杰、常樂樂、孫曉杰負(fù)責(zé)資料收集；張碩、付英杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理和分析；孫曉杰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。