徐碧霞，姚衛(wèi)光

建立分級診療制度是我國合理配置醫(yī)療資源、形成科學(xué)有序就醫(yī)格局的重要舉措，也是深化新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。當(dāng)前，我國分級診療秩序已初步形成，但分級診療制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的促進(jìn)作用整體上不明顯［1］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展速度依舊相對緩慢。以廣東省為例，2020 年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次為34 912.4 萬人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的48.1%，占比情況尚未達(dá)到≥65%的目標(biāo)［2-3］。2021 年《廣東省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》明確指出，“十四五”期間要繼續(xù)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，加快分級診療體系建設(shè)［4］。目前，關(guān)于分級診療影響因素的研究多從就醫(yī)距離等微觀角度出發(fā)，對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會人口結(jié)構(gòu)等宏觀因素的關(guān)注較少［5］，而宏觀因素對居民的就醫(yī)流向常具有廣泛影響。因此，本研究在對廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次進(jìn)行現(xiàn)狀描述的基礎(chǔ)上，采用灰色關(guān)聯(lián)分析法探究基層診療人次變化的主要影響因素，為衛(wèi)生行政部門深化分級診療制度建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究開展時(shí)間為2021 年12 月，研究涉及診療人次源于2013—2015 年《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》［6-8］、2016—2017 年《廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》［9-10］、2018—2020 年《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》［3，11-12］，居民人均可支配收入與人口數(shù)據(jù)信息源于《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒2021》［13］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)源于2015—2017 年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》［14-16］、2018—2021年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》［17-20］。本研究中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和村衛(wèi)生室。

1.2 研究方法

1.2.1 理論依據(jù) 控制論用白色、灰色和黑色來形容信息的明確程度，其中，白色代表信息完全明確，黑色表示信息未知，灰色則表示信息的明確程度介于完全明確與完全未知之間［21］。灰色系統(tǒng)理論最早由鄧聚龍［22］創(chuàng)建，該理論以具有“小樣本、貧信息、不確定性”特征的灰色系統(tǒng)為研究對象，通過對已知信息的挖掘和分析實(shí)現(xiàn)對灰色系統(tǒng)演化規(guī)律的探索和發(fā)展趨勢的預(yù) 測［21］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量受居民就醫(yī)行為、衛(wèi)生資源配置、社會人口學(xué)特征和醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)等主客觀因素的影響，是一個(gè)典型的部分信息已知而部分信息未知的灰色系統(tǒng)。

1.2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析法 灰色關(guān)聯(lián)分析通過影響因素時(shí)間序列幾何形狀的相似程度來比較關(guān)聯(lián)度，比較序列的幾何形狀與參考序列的幾何形狀越接近，表明該比較序列與參考序列的關(guān)聯(lián)度越高［23-24］。傳統(tǒng)的線性回歸分析方法要求數(shù)據(jù)量須達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)且數(shù)據(jù)須服從某種分布特征，而灰色關(guān)聯(lián)分析不受上述數(shù)據(jù)條件限制。結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量影響因素的分析宜采用灰色系統(tǒng)理論的分析方法。分析步驟如下：（1）確定參考序列X0和比較序列Xi（i=1，2……m）；（2）采用初值法或均值法對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化，得X'0和X'i（i=1，2……m）；（3）求X'0和X'i（i=1，2……m）對應(yīng)數(shù)值之差的絕對值Δi，即兩級差值Δi（k）=|X'0（k）-X'i（k）|， 其 中i=1，2……m，k=1，2……n；（4）確定所有Δi（k）中的兩級差值最小值Min 與最大值Max，分辨系數(shù)ξ通常取0.5，計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)，i 與k 的取值同（2）；（5）計(jì)算關(guān)聯(lián)度，其中i 與k 的取值同（2）。

1.2.3 潛在影響因素選取 參考美國蘭德公司依據(jù)醫(yī)療服務(wù)利用“一個(gè)過程四個(gè)組成部分”理論假設(shè)建立的四步模型法所選取的解釋變量［25］，借鑒申笑顏等［26］、饒克勤［27］、石龍等［5］的研究成果并結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次為參考序列，從資源配置〔基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士數(shù)〕、社會人口特征（常住人口、65 歲以上人口占比、0～14 歲人口占比）、經(jīng)濟(jì)因素（城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均可支配收入、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入）和醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)）4 個(gè)維度選取影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016 建立資料數(shù)據(jù)庫，采用均值法對參考序列及各影響因素序列值進(jìn)行無量綱化處理。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比情況 2013—2019 年，廣東省醫(yī)院診療人次從33 459.2 萬人次增長至40 131.7 萬人次，年均增長3.08%，同期全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次年均增長2.10%，2019 年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次已達(dá)43 731.7 萬人次。從全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次變化狀況來看，2013—2019 年廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次呈現(xiàn)出穩(wěn)定的增長趨勢，2019年總診療人次增長至89 104.6 萬人次，年均增長2.69%。2020 年受新型冠狀病毒感染疫情的影響，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次均有明顯下降，但整體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次的占比呈緩慢下降趨勢，而醫(yī)院診療人次的占比呈緩慢上升趨勢，見表1。

表1 分級診療實(shí)施前后廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次變化情況Table 1 The changes in patient visits in medical institutions in Guangdong Province before and after the implementation of hierarchical medical system （in 2015）

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次影響因素 本研究以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次（X0，萬人次）為參考序列，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)（X1，個(gè)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)（X2，張）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（X3，人）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（X4，人）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士數(shù)（X5，人）、常住人口（X6，萬人）、65 歲以上人口（X7，萬人）、0～14歲人口（X8，萬人）、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（X9，元）、農(nóng)村居民人均可支配收入（X10，元）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入（X11，億元）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（X12，萬人）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（X13，萬人）為比較序列，2013—2020 年參考序列及各影響因素序列值見表2。

表2 2013—2020 年參考序列及各影響因素序列值Table 2 Values of reference series and values of influencing factors from 2013 to 2020

2.3 無量綱化處理結(jié)果 運(yùn)用均值法對表1 數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，結(jié)果見表3。無量綱化處理后，求解各比較序列與參考序列同一年份數(shù)值的差值絕對值，本研究中，所有差值絕對值中最小值為0.001，所有差值絕對值中最大值為0.797，見表4。

表3 2013—2020 年各序列的無量綱化處理結(jié)果Table 3 Results of each sequence from 2013 to 2020 after dimensionless treatment

表4 無量綱化處理后各影響因素與參考序列的差值絕對值Table 4 Absolute value of difference between each influencing factor and reference sequence after dimensionless treatment

2.4 灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 計(jì)算各比較序列與參考序列的灰色關(guān)聯(lián)度，按關(guān)聯(lián)度大小排序，排序越前表明該影響因素與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次關(guān)聯(lián)度越強(qiáng)，排序結(jié)果為r6=r7＞r13＞r2＞r1＞r12＞r8＞r4＞r9＞r3＞r10＞r5＞r11，即廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次變化的主要影響因素有常住人口（X6，萬人）、65 歲以上人口（X7，萬人）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（X13，萬人）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)（X2，張）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)（X1，個(gè)）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（X12，萬人）、0～14 歲人口（X8，萬人），見表5。

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度及排序Table 5 Ranking of the factors affecting the number of patient visits in primary healthcare settings by the coefficient of association derived from grey relational analysis

3 討論

3.1 廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比呈下降趨勢 本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次的比例整體呈下降趨勢，從2013 年的50.7%降至2020 年的48.1%，距離65%的政策目標(biāo)要求仍存在一定差距［2］，與周明華等［2］的研究結(jié)論基本一致，提示各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量的比例仍不夠合理，醫(yī)療服務(wù)沒有很好地下沉基層。當(dāng)前，廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率未達(dá)到最佳的投入產(chǎn)出狀態(tài)，省內(nèi)大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入充足甚至出現(xiàn)冗余，而門診、住院等醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出偏少［28］。既往研究表明，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平通過交通便利性和居民人均可支配收入兩類因素對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比產(chǎn)生間接的抑制效應(yīng)［5］。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，道路交通等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)逐漸完善，極大地提高了交通的便利性，居民人均可支配收入的增長在一定程度上減輕了居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于現(xiàn)有制度未對基層首診作嚴(yán)格限制，因此，居民到高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可能性增加，我國行政制度導(dǎo)致的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向公立醫(yī)院富集進(jìn)一步加劇了公立醫(yī)院對患者的“虹吸效應(yīng)”［29］。 與此同時(shí)，近年來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)量的增加在一定程度上擠占了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)積極性下降［30］。此外，廣東省尚未制定統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程，基層醫(yī)務(wù)人員在對患者實(shí)施轉(zhuǎn)診時(shí)多憑自身判斷與患者意愿，轉(zhuǎn)診行為具有一定的隨意性和主觀性，一些本應(yīng)在基層就診的患者可能會被轉(zhuǎn)診至高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另外雙向轉(zhuǎn)診通道的不暢通可能導(dǎo)致下轉(zhuǎn) 困難［31］。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次與社會人口結(jié)構(gòu)具有強(qiáng)關(guān)聯(lián) 研究結(jié)果顯示，廣東省常住人口（r=0.913）、65 歲以上人口（r=0.913）與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次的關(guān)聯(lián)度最強(qiáng)，三者的發(fā)展方向和發(fā)展速率非常接近，提示社會人口結(jié)構(gòu)的變動是引起基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次變化的主要原因。國際上通常認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)國家或地區(qū)60 歲以上人口占社會總?cè)丝诘谋壤^10%或65 歲以上人口占比大于7%時(shí)，意味著該國或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會?！稄V東統(tǒng)計(jì)年鑒2021》數(shù)據(jù)顯示， 全省常住人口中65 歲以上人口占比從2012 年的7%上升至2020 年的8.58%［13］。隨著人口老齡化程度的日益加深，老年人慢性病、失能、抑郁等健康問題凸顯，老年人衛(wèi)生服務(wù)需求增加帶來醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量的增長。由于醫(yī)患信息的不對等，患者選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)多以醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)、交通便捷性等為參考依據(jù)［32］。一項(xiàng)針對我國老年人就醫(yī)行為的大樣本實(shí)證研究顯示，老年人更信賴大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其整體上傾向于在公立、非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診［33］，老年人趨高就診的現(xiàn)象在選擇住院機(jī)構(gòu)時(shí)尤為明顯，這可能是造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比下降的主要原因之一。

3.3 醫(yī)保參保人數(shù)增加有助于帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次增長 個(gè)體面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性，這種不確定性表現(xiàn)為疾病、傷殘或不適發(fā)生的時(shí)間及嚴(yán)重程度均是未知的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠通過國家、社會和個(gè)人三方共同籌資建立互助共濟(jì)的疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，降低就醫(yī)成本，對居民的就醫(yī)行為具有一定的約束作用。廣東省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，截至2021 年底全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1.1 億［34］，絕大多數(shù)居民已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)保改革的深化，居民衛(wèi)生服務(wù)利用需求將得到進(jìn)一步釋放。研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度分別位列第二、第五，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次在發(fā)展方向和速率上具有較大的相似性，提示醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次具有較大的影響。但既往研究表明，差異化的醫(yī)保報(bào)銷比例對居民基層就醫(yī)行為具有一定影響，當(dāng)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例差距在10%～15%時(shí)，醫(yī)保支付杠桿對居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的約束作用較弱［35］。而目前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保支付比例僅比三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)高出5 個(gè)百分點(diǎn)［36］。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例差距過小難以對居民的基層就醫(yī)行為產(chǎn)生有效的經(jīng)濟(jì)激勵，出于風(fēng)險(xiǎn)厭惡偏好，居民更有可能選擇高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這可能是造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比下降的主要原因之一。

3.4 衛(wèi)生資源配置情況對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次具有一定影響 研究表明，設(shè)施設(shè)備、人員配置等衛(wèi)生資源要素對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)出具有正向影 響［37］。近年來廣東省先后制定并實(shí)施《廣東省城市衛(wèi)生支援基層衛(wèi)生實(shí)施方案（2013 版）》《廣東省基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)三年行動計(jì)劃（2018—2020 年）》等政策，支持農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)新建村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置狀況的改善在一定程度上帶來了診療量的增加。研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)（r=0.893）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量（r=0.886）均與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次具有一定關(guān)聯(lián)，二者的關(guān)聯(lián)度排序分別位列第三和第四位，提示優(yōu)化基層衛(wèi)生資源配置對提高基層診療量具有一定的促進(jìn)作用。但由于部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平低、設(shè)備配置更新緩慢、藥品目錄不全、候診環(huán)境差、服務(wù)能力薄弱、技術(shù)創(chuàng)新不足等原因［38-39］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力參差不齊，未能很好地滿足居民日益增長的多樣化就醫(yī)需求，這可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者流失的重要原因。

4 建議與對策

4.1 多措并舉，夯實(shí)分級診療制度基礎(chǔ) 可通過短信推送、戶外廣告等方式加強(qiáng)宣傳，提高居民對分級診療的知曉率與支持率；完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法，鼓勵醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)大醫(yī)院醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)專家門診，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性；加快基層收入分配改革，取消工資總額限制，提高基層衛(wèi)生人員提供服務(wù)的積極性，繼續(xù)實(shí)施基層服務(wù)能力提升專項(xiàng)計(jì)劃，組織在崗人員定期到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵專家以“師帶徒”的形式傳授診療經(jīng)驗(yàn)，提高基層診療水平；以特定病種為起點(diǎn)，探索建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與雙向轉(zhuǎn)診流程，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診行為的規(guī)范性。

4.2 結(jié)合人口老齡化的社會背景，提供便民化的基層衛(wèi)生服務(wù) 針對人口老齡化帶來的健康挑戰(zhàn)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對居民健康危險(xiǎn)因素的檢測、分析、評估和干預(yù)，強(qiáng)化重點(diǎn)疾病的預(yù)防控制，加強(qiáng)對轄區(qū)老年人和慢性病患者的隨訪管理服務(wù)，提高高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等老年常見慢性病的早診率和規(guī)范化治療水平。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)患者就診量的規(guī)律動態(tài)調(diào)整號源量，開設(shè)“一站式”綜合服務(wù)窗口減少患者重復(fù)排隊(duì)，通過提供中藥煎服、病歷復(fù)印、用藥咨詢、藥品配送、衛(wèi)生政策咨詢、膳食指導(dǎo)、輪椅租借等便民服務(wù)鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)距離近的優(yōu)勢，引導(dǎo)居民逐步形成基層首診的就醫(yī)習(xí)慣。

4.3 穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付差距 針對未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，確保居民能夠享受基本醫(yī)療服務(wù)。建立各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同向激勵機(jī)制，避免高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互相爭搶患者，提高三級醫(yī)院疑難重癥病組的醫(yī)保支付比例，降低高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診和普通住院服務(wù)的報(bào)銷比例，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付比例差距擴(kuò)大至20%左右［24］，通過醫(yī)保支付杠桿作用調(diào)整居民就醫(yī)流向，進(jìn)一步為基層首診制夯實(shí)基礎(chǔ)。

4.4 全方位、多角度增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力 開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，改善診療環(huán)境，及時(shí)更新設(shè)施設(shè)備，增加自助服務(wù)設(shè)施，建議加快大數(shù)據(jù)、云計(jì)算在基層的應(yīng)用，以服務(wù)效率提升帶動服務(wù)產(chǎn)出數(shù)量。提高基層醫(yī)護(hù)人員績效工資占比和崗位津貼補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵在職進(jìn)修和競爭上崗，增加基層編制名額，建議對取得中級職稱并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù)工作滿一定年限的衛(wèi)生緊缺人才直接認(rèn)定副高級職稱，解決基層衛(wèi)生人才匱乏的發(fā)展瓶頸問題。加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄對接，滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童、慢性病患者、老年人等特殊群體的用藥需求。

綜上，本研究從宏觀角度出發(fā)，運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析法探究基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次的主要影響因素，為衛(wèi)生行政部門采取針對性措施深化分級診療制度建設(shè)提供參考依據(jù)，在研究視角的選取上具有一定的創(chuàng)新性。但本研究尚存在以下不足：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次影響因素紛繁復(fù)雜，由于灰色系統(tǒng)邊界的不明顯，仍有一些因素未被納入本次研究；二是關(guān)聯(lián)分析實(shí)際上是動態(tài)過程各序列數(shù)據(jù)發(fā)展態(tài)勢的量化比較分析，未能對影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)：徐碧霞、姚衛(wèi)光負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；徐碧霞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；姚衛(wèi)光對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。