今年2月，職工醫(yī)保門診共濟改革因減少了劃入個人賬戶資金引發(fā)了部分參保人的高度關(guān)注，醫(yī)保個人賬戶下一步的改革方向也成為大家關(guān)心的問題。2月25日，針對部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮等方面的問題，國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問。

國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人表示，此次改革的核心，是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，國家醫(yī)保局會一直堅持穩(wěn)步推進，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)。

醫(yī)保個人賬戶難以滿足“保健康”需要

我國職工醫(yī)保制度實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，1998年頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（下稱《決定》）標(biāo)志著我國職工醫(yī)保制度正式建立，實施了40多年的公費、勞保醫(yī)療制度終結(jié)。

《決定》采取了用人單位和職工共同繳費的籌資機制，其中，單位費率為工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，單位與個人繳費責(zé)任分擔(dān)比例約為3：1。

具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費用?！稕Q定》將單位繳費進入個人賬戶的比例最終確定為30%左右，在這個文件之前的幾年，有試點文件還曾提出單位繳費部分劃到個人賬戶不低于50%。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對記者表示，當(dāng)年在基本醫(yī)保制度設(shè)立個人賬戶是中國的獨創(chuàng)，起因主要是當(dāng)時在醫(yī)保基金保障水平不太高的情況下，通過設(shè)立個人賬戶來制定自我約束的機制，但運行了20多年后，個人賬戶出現(xiàn)了很多問題，其中最突出的就是公平性很弱——年輕人和身體好的，個人賬戶中存了大量結(jié)余；但身體不好或是有慢性病的老年人，個人賬戶的錢是不夠的。

東南大學(xué)醫(yī)療保險和社會保障研究中心主任張曉認(rèn)為，我國1998年建立的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式是醫(yī)療保險制度全面改革與創(chuàng)新的肇始，是醫(yī)保制度歷史必然和改革現(xiàn)實的最佳選擇，符合當(dāng)時社會經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)實國情和醫(yī)療保障制度建設(shè)的具體需求。但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)的變化，醫(yī)保制度完善和政策優(yōu)化改進也面臨挑戰(zhàn)，提出了更高的改革要求。

關(guān)于我國為什么要啟動職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，國家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人表示，隨著20多年來經(jīng)濟社會的巨大變化，個人賬戶風(fēng)險自擔(dān)、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個不適應(yīng)”，即不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜，不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進步，不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。

中國政法大學(xué)社會法研究所所長婁宇對記者表示，醫(yī)保個人賬戶制度設(shè)計的初衷是希望參保人通過長期積累實現(xiàn)門診費用的風(fēng)險分擔(dān)，即年輕時向個人賬戶多繳費、少消費，年老后不繳費，醫(yī)保賬戶用于支付門診費用?！暗@個初衷在實踐中未能很好實現(xiàn)——參保人都是趨于短視的，個人賬戶中積累了大量資金，引發(fā)了較高的道德風(fēng)險，不僅讓監(jiān)管工作壓力倍增，而且也不符合醫(yī)療保險‘保大不保小的原則。因此，醫(yī)保實踐中對個人賬戶詬病較多，社會各界都在積極尋求賬戶的改革方案。”婁宇說。

喚起沉睡的1.2萬億元個賬資金

國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，經(jīng)過反復(fù)論證、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社會廣泛公開征求意見。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，下稱《指導(dǎo)意見》），改革正式啟動。

張曉表示，門診共濟制度改革的目標(biāo)明確要實現(xiàn)社會互助共濟保障，發(fā)揮和提高基金的使用效率，提高真正需要醫(yī)療保障的參保職工待遇保障。

《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，統(tǒng)籌基金（含生育保險）當(dāng)期結(jié)存2542.77億元，累計結(jié)存（含生育保險）17685.74億元。2021年，職工醫(yī)保個人賬戶當(dāng)期結(jié)存1713.61億元，累計結(jié)存11753.98億元。據(jù)此測算，個人賬戶積累的資金占到職工醫(yī)保基金總量（統(tǒng)籌基金＋個人賬戶）的40%。

張曉表示，自2012年以來的10年，個人賬戶每年基金結(jié)余的平均增長率在15%左右，基金年平均結(jié)余在1006.33億元左右，近2年的年節(jié)余更是在1500億以上，真正需要門診醫(yī)療保障的參保人群得不到更好的保障，而一些地區(qū)醫(yī)保個人賬戶的基金還存在被不合規(guī)地濫用和誤用，未能發(fā)揮醫(yī)療基金共濟保障的應(yīng)有作用。

國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人在答記者問中表示，本次改革，是在不增加社會和個人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制，并通過調(diào)減單位繳費和統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益：一是“增”，讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。通俗來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升。二是“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。三是“拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。

張曉表示，《指導(dǎo)意見》提出了五項改革目標(biāo)任務(wù)：一是增強門診共濟保障功能；二是改進個人賬戶計入辦法；三是規(guī)范個人賬戶使用范圍；四是加強監(jiān)督管理；五是完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。個人賬戶改革是此次門診共濟改革最受關(guān)注的話題。關(guān)于個人賬戶劃入方式的調(diào)整，《指導(dǎo)意見》有明確設(shè)計。具體而言，主要有三個“不變”和兩個“調(diào)整”；即個人賬戶結(jié)余的歸屬不變，在職職工個人繳費的比例、流向不變，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入；按照不同方法，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。

“改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，國家醫(yī)保局會一直堅持穩(wěn)步推進，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人在答記者問中表示。

參與門診共濟制度政策咨詢的專家對記者表示，目前這個過渡性的方案最終要向全部的全國統(tǒng)籌靠攏，但考慮到執(zhí)行中的難度，這項改革仍需要慎重推進，未來一段時間醫(yī)保個人賬戶還會保留。

按照此前公布的時間表，國家醫(yī)保局要求2021年底各省市要出臺本省市的具體實施方案；2022年底要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度；2023年門診共濟保障全部改革要到位，進入政策常態(tài)運行。

關(guān)于下一步改革的重點，國家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人表示，國家醫(yī)保局將繼續(xù)指導(dǎo)各地醫(yī)保部門持續(xù)落實改革部署，根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求，研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策，不斷細(xì)化配套措施。

（摘自《第一財經(jīng)日報》晉暉）