陳 福 陳琇艷 王海亮 竇樹林 易 瓊

(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 眉山 620010)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在滑囊、膝關(guān)節(jié)囊中，導(dǎo)致炎性反應(yīng)發(fā)生的關(guān)節(jié)性疾病[1]，一般發(fā)生在絕經(jīng)后女性和中老年男性[2]。隨著生活水平不斷的增高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病年齡逐漸年輕化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“經(jīng)筋病”范疇，因先天稟賦不足，后天嗜食膏粱厚味，傷脾日久或年老脾腎功能衰退，并且和環(huán)境、外感、勞倦、飲食等因素有關(guān)[4]。常規(guī)藥物治療和關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉治療效果欠佳，局部的功能障礙和疼痛反復(fù)發(fā)作[5]。針刀鏡具有“針”與“刀”的雙重作用，已被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)病的臨床治療，療效顯著[6]。針刀松解作用與經(jīng)筋理論中的“解結(jié)”治則具有一致性。因此，我們采用微創(chuàng)針刀鏡治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者55例，并與常規(guī)西藥治療55例對照，觀察對膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度和炎癥相關(guān)因子水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年6月我院骨傷科門診痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者110例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組55例，男32例，女23例；年齡47～79歲，平均(63.2±2.4)歲；病程3個(gè)月～26年，平均(13.3±1.4)年。對照組55例，男31例，女24例；年齡46～78歲，平均(62.3±2.5)歲；病程2個(gè)月～24年，平均(12.7±1.3)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，保守治療無效;②痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙存在;③單膝發(fā)病;④術(shù)后獲得隨訪者；⑤患者知情同意。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重原發(fā)性高血壓、糖尿病、心血管疾病，或嚴(yán)重肝腎功能損害者;②與痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎無關(guān)的膝關(guān)節(jié)疾病、損傷;③相關(guān)藥物過敏或禁忌者;④精神障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。秋水仙堿片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113208)0.5 mg，每日3次口服；美洛昔康片(廣東人人康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030644)7.5 mg，每日2次口服；碳酸氫鈉片(四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51021148)1.0 mg，每日2次口服。連續(xù)治療2周。治療期間注意多飲水、忌酒忌煙，控制飲食。

1.3.2 治療組 在手術(shù)室予微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡治療?；颊哐雠P位，消毒鋪巾后行局部麻醉，從膝關(guān)節(jié)的外側(cè)作為切口，微創(chuàng)針刀鏡從一側(cè)進(jìn)入，從另外一側(cè)操作。對膝關(guān)節(jié)后滑膜探查，對關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜進(jìn)行鈍性松解、剝離、疏通，并將白色透明尿酸鹽結(jié)晶、關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石清除干凈，尤其是軟骨表面的結(jié)晶樣物質(zhì)，用0.9%氯化鈉注射液沖洗，對于髁間窩處、交叉韌帶、半月板的結(jié)晶物質(zhì)要重點(diǎn)清洗。在操作過程中，需要對交叉軟骨、韌帶加強(qiáng)保護(hù)，保證伸直為0°，屈曲膝關(guān)節(jié)超過100°，避免組織受到損傷。手術(shù)結(jié)束后對患肢使用彈力繃帶包扎，制動(dòng)功能位，2天后換藥。麻醉消失后患者需要逐漸活動(dòng)關(guān)節(jié)，如高抬腿、靜力性訓(xùn)練、屈伸關(guān)節(jié)等。治療期間注意多飲水、忌酒忌煙，控制飲食。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 膝關(guān)節(jié)功能評分 采用Lysholm評分[8]對患者治療前后膝關(guān)節(jié)跛行、承受能力、疼痛、上下樓能力、關(guān)節(jié)腫痛、下蹲起立情況進(jìn)行評估，分值為0～100分，≥95分為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，<65分為差。治療前和治療2周后各評估1次。

1.4.2 疼痛評分 采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[9]評估疼痛程度，0分代表無痛，10分代表最難以忍受的疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛程度進(jìn)行打分。治療前和治療2周后各評估1次。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組治療前和治療2周后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細(xì)胞介素8(IL-8)、IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，并檢測血尿酸(UA)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常；有效：關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善；無效：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.4%(53/55)，對照組總有效率76.4%(42/55)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后Lysholm評分及疼痛VAS比較 2組治療后Lysholm評分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療后Lysholm評分高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后Lysholm評分及疼痛VAS比較 分，

2.3 2組治療前后血清IL-8、IL-6、CRP水平比較 2組治療后血清IL-8、IL-6、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清IL-8、IL-6、CRP水平比較

2.4 2組治療前后UA、ESR水平比較 2組治療后UA、ESR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后UA、ESR水平比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確高UA水平、尿酸鹽沉積及炎性反應(yīng)是痛風(fēng)發(fā)展進(jìn)程中必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時(shí)，均認(rèn)可高尿酸血癥與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是同一疾病的不同狀態(tài)[10]。秋水仙堿片用于治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，美洛昔康片具有抗炎鎮(zhèn)痛效果，碳酸氫鈉片能堿化尿液，有利于促進(jìn)尿酸排泄，從而降低體內(nèi)血尿酸水平。但是長時(shí)間服藥會(huì)損傷腎臟、骨質(zhì)疏松等，甚至還會(huì)有腎衰竭發(fā)生[11]。

經(jīng)筋其名首見于《靈樞·經(jīng)筋》，《素問·長刺節(jié)論》中曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹?！泵鞔_闡述了“經(jīng)筋病”的病位、病因和臨床表現(xiàn)。臨床予中藥口服[12]、中藥外敷[13]、毫針[14]或火針[15]可明顯緩解癥狀。經(jīng)筋循行“結(jié)、聚”形成“橫絡(luò)”是關(guān)節(jié)病的基本病理改變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過臨床實(shí)踐，沿著經(jīng)筋的“疼痛”“筋攣”“聚結(jié)”等線索，發(fā)現(xiàn)了200余個(gè)相對固定的經(jīng)筋結(jié)灶點(diǎn),名之為“經(jīng)筋穴位”，揭示了經(jīng)筋病灶在人體的形征特點(diǎn)呈點(diǎn)、線、面與多維性分布，從而搭建了經(jīng)筋學(xué)病候及診療方法的框架。經(jīng)筋結(jié)灶點(diǎn)是在長時(shí)間肌肉痙攣或遭受風(fēng)寒濕侵襲之后產(chǎn)生的,相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“阿是穴”[6]。而《靈樞·刺節(jié)真邪》中指出，對經(jīng)筋病癥治療的主要原則為“解結(jié)”，通過疏通“橫絡(luò)”起效。微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“經(jīng)筋膜原”理論，在九針“大針”的基礎(chǔ)上，結(jié)合解剖學(xué)理論與手術(shù)操作技術(shù)，將中醫(yī)學(xué)的小針刀及微創(chuàng)外科技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)電子針鏡技術(shù)結(jié)合而形成的一種微創(chuàng)治療方法。通過運(yùn)用經(jīng)筋針刀，松解關(guān)節(jié)組織粘連，清除增生肥厚的滑膜等，修復(fù)關(guān)節(jié)面，灌洗關(guān)節(jié)腔，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)“橫絡(luò)”的“解結(jié)”，是現(xiàn)代技術(shù)下的“大針解結(jié)”療法，具有疏通經(jīng)脈、開病消瘀作用。微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡在治療過程中不會(huì)破壞整體結(jié)構(gòu)，只有微細(xì)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[16]。應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制如下：骨關(guān)節(jié)的一部分就是經(jīng)筋，其參與相關(guān)關(guān)節(jié)的正常生理功能，若關(guān)節(jié)經(jīng)筋發(fā)生病損，則在相應(yīng)位置表現(xiàn)出經(jīng)筋的病灶點(diǎn)，從而影響關(guān)節(jié)的正常生理功能。通過針刀鏡對結(jié)筋病灶點(diǎn)的軟組織切割、剝離及松解粘連，從而糾正并改善關(guān)節(jié)失衡的力學(xué)平衡，使得力學(xué)狀態(tài)恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。說明微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡治療可以有效改善患者關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。此外，微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可改善其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其中血清IL-8、IL-6、CRP水平低于對照組(P<0.05)，說明微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡可促進(jìn)局部炎癥因子吸收，有效緩解炎癥。治療組治療過程中關(guān)節(jié)沖洗，可有效清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶和痛風(fēng)石，從而降低UA水平，結(jié)果顯示治療組UA、ESR水平低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可以有效改善患者關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，降低CRP等炎癥相關(guān)因子水平，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。