步麗娜 吳 康 宋 煒

(1.北京市通州區(qū)新華醫(yī)院院感科，北京 101199；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病科，北京 100020；3.延安大學附屬醫(yī)院腫瘤科，陜西 延安 716099)

近年來研究發(fā)現(xiàn)食管癌的病死率高達7.81%[1-2]。我國每年食管癌死亡人數(shù)超過20萬人，5年生存率低于10%[3-5]。手術(shù)是早期食管癌的首選治療手段[6]，但患者術(shù)后常見并發(fā)癥嚴重影響其生活質(zhì)量，良好的營養(yǎng)支持不僅能夠有益患者術(shù)后化療的耐受度和預(yù)后，而且也能提高患者免疫功能，降低生理應(yīng)激反應(yīng)[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺、二十碳五烯酸(EPA)、支鏈氨基酸補充可提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的壽命[10]。中醫(yī)學認為，中藥不僅能夠緩解食管癌術(shù)后臨床癥狀，還能夠有利于改善患者營養(yǎng)狀況和機體免疫功能[11-14]。2017年8月至2019年3月，我們采用香砂六君子協(xié)定方聯(lián)合谷氨酰胺、二十碳五烯酸(EPA)、支鏈氨基酸補充治療食管癌術(shù)后患者50例，并與常規(guī)營養(yǎng)支持+谷氨酰胺、EPA、支鏈氨基酸補充療法治療50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為北京市通州區(qū)新華醫(yī)院腫瘤科住院治療的食管癌術(shù)后患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合文獻[15]中食管癌的診斷標準：所有患者具有吞咽困難、嘔吐惡心等食管癌相關(guān)癥狀表現(xiàn)；均經(jīng)胃鏡或是纖維鏡檢查，可見食管內(nèi)黏膜破壞，潰瘍有菜花狀樣的新生物；經(jīng)電子胃鏡、術(shù)后病理檢查確診為食管鱗癌或腺癌，TNM分期Ⅱ～Ⅲ期。且均經(jīng)患者主觀整體評估(PG-SGA)的腫瘤特異性營養(yǎng)評估工具[3][定量評估將患者分為0～1分(無營養(yǎng)不良)、2～3分(輕度營養(yǎng)不良)、4～8分(中度營養(yǎng)不良)、≥9分(重度營養(yǎng)不良)]定性評估確診患者為中度或重度營養(yǎng)不良。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[16]辨證為脾胃氣虛、痰阻氣滯證。

1.2.3 納入標準 ①經(jīng)影像學、病理學檢查確診[17]，且符合中醫(yī)辨證的患者；②治療方案均采取根治術(shù)治療，具有化療指征，術(shù)后采取紫杉醇-卡鉑方案化療4個療程；③患者術(shù)前無幽門梗阻、出血癥狀，預(yù)計生存周期>6個月；④定性評估確診患者為中度或重度營養(yǎng)不良；⑤均符合食管癌外科護理標準，術(shù)后均實施鼻空腸管營養(yǎng)支持；⑥手術(shù)方式為行食管癌根治術(shù)和胃代食管術(shù)；⑦體質(zhì)量下降<10%，飲食量下降<目標喂養(yǎng)量40%。

1.2.4 排除標準 ①術(shù)后完全腸外營養(yǎng)支持者；②白蛋白<30 g/L，或體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5者；③合并慢性肝炎、腎炎、肝硬化及腎功能不全者；④合并嚴重心肺、腦病者；⑤術(shù)前合并嚴重感染者；⑥合并免疫功能疾病、凝血功能異常者；⑦對營養(yǎng)支持成分過敏或不耐受者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予基礎(chǔ)營養(yǎng)支持方案。目標喂養(yǎng)量：蛋白質(zhì) 1.2～1.5 g/(kg·d)，脂肪1.0～1.3 g/(kg·d)，碳水化合物3.0～5.0 g/(kg·d)，總供養(yǎng)量：125.5～146.4 J/kg。術(shù)后48 h內(nèi)禁食禁水，2天后開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，待患者能自主進食后，指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，食用軟爛易消化的實物，避免過冷過熱、生鮮刺激的食物，保持清淡飲食，控制脂肪和高磷食物的攝入，注意每次進食量；叮囑患者按時按量予補充營養(yǎng)素：谷氨酰胺20.0 g/d、EPA 3.3 g/d、支鏈氨基酸8.0 g/d，由北京康愛營養(yǎng)股份有限公司提供。關(guān)注患者有無不適情況，所有患者均經(jīng)頸內(nèi)靜脈置中心靜脈輸液通道，將以上營養(yǎng)物質(zhì)按程序混入輸液袋，在24 h內(nèi)均勻輸入。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予香砂六君子湯協(xié)定方治療。藥物組成：茯苓、麥冬各15 g，生曬參、木香、法半夏、陳皮各10 g，炒白術(shù)、生地黃、山藥各20 g，砂仁8 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁600 mL，分早、晚2次口服。如患者舌苔厚膩、濕熱偏重，則加藿香、佩蘭各10 g，蒼術(shù)15 g；如患者瘀滯偏重，則加赤芍15 g、紅花10 g；如患者肝郁偏重，則加柴胡15 g、白芍15 g、枳殼10 g；如患者元氣損傷、氣血偏虛，則加紅參10 g、當歸10 g、雞血藤20 g、黃芪25 g；如患者陰虛偏重，則加蘆根30 g、天花粉20 g；如患者脾胃陽虛偏重，則加干姜15 g、小茴香15 g、烏藥10 g，去掉基本方中之麥冬、生地黃。每次腸內(nèi)營養(yǎng)支持完畢30 min后，服用協(xié)定方湯劑。持續(xù)治療3周。

1.3.3 療程 2組均持續(xù)治療3周。術(shù)后4～6周開始化療。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 免疫功能指標 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白A(IgA)、IgG和IgM水平[18]。

1.4.2 生理應(yīng)激反應(yīng)指標 2組均定時監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)變化，值越高則說明患者生理應(yīng)激反應(yīng)越強烈[19]。

1.4.3 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)及營養(yǎng)指標 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，檢測血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平和外周血淋巴細胞總數(shù)，計算預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)指數(shù)。PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴細胞總數(shù)×109/L[20]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 2組治療后CD4+、CD4+/CD8+水平均較本組治療前降低(P<0.05)，CD8+水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組(P<0.05)，CD8+水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較

2.2 2組治療前后IgA、IgG、IgM水平比較 2組治療后IgA、IgG、IgM水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后IgA、IgG、IgM水平比較

2.3 2組治療前后SBP、DBP、HR比較 2組治療后SBP、DBP、HR均較本組治療升高(P<0.05)，治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后SBP、DBP、HR比較

2.4 2組治療前后PNI及營養(yǎng)指標比較 治療組治療后PNI、血紅蛋白及總蛋白均較本組治療前升高(P<0.05)，對照組血紅蛋白及總蛋白均升高(P<0.05)，PNI降低(P<0.05)，且治療組治療后PNI、血紅蛋白及總蛋白均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后PNI及營養(yǎng)指標比較

3 討論

食管癌是很常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)生在食管上皮組織。近年來40歲以下發(fā)病者有增長趨勢，而且男性多于女性[21]。在我國食管癌的發(fā)病率和死亡率很高，隨著癌癥的不斷發(fā)展，患者身體和心理都會發(fā)生一系列變化。手術(shù)是治療食管癌的重要手段之一，但手術(shù)并不能全部清除癌細胞，術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況，而且手術(shù)會損傷患者機體，導(dǎo)致患者免疫力下降，不利于疾病的康復(fù)，因此不少患者會在術(shù)后尋求中醫(yī)藥的治療[22]。進食困難是食管癌的一個突出癥狀，也是食管癌患者在飲食方面面臨的一個嚴重問題，會引起患者的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會降低食管癌細胞對放化療的敏感性，增加患者的不良反應(yīng)，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，降低患者治療療效和生活質(zhì)量。因此，如何做好食管癌患者的營養(yǎng)支持對患者具有重要意義。術(shù)后早期給予管飼營養(yǎng)液，確保營養(yǎng)攝入量滿足身體的需要，以提高患者的治療耐受性，增強抵抗力，促進食管黏膜修復(fù)，從而減輕患者痛苦，可逐步改善患者的營養(yǎng)相關(guān)指標，提高治療效果和生活質(zhì)量。

食管癌屬中醫(yī)學“噎膈”范疇，因血瘀痰阻、氣滯邪阻食道而致。中醫(yī)學認為，噎膈為噎塞迎逆于胸膈咽喉之間，未入胃即痰涎而出，加之患者術(shù)后元氣大傷，故屬脾胃氣虛，痰阻氣滯[23]。本研究所用香砂六君子協(xié)定方為氣血虧虛，脾虛氣滯的經(jīng)典方，成分包括：茯苓、麥冬、生曬參、木香、法半夏、陳皮、炒白術(shù)、生地黃、山藥、砂仁、甘草。其中生曬參可起到補氣健脾的功效，補中護胃；白術(shù)健脾燥濕；木香、陳皮益氣醒脾，理氣止痛；茯苓滲濕健脾；法半夏、砂仁可除濕；麥冬、生地黃滋養(yǎng)胃陰，生津止渴；山藥健脾補腎；另用甘草調(diào)和起到補氣健脾的功效。有研究[24]認為，采用單一的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液對食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的改善效果有限，不僅會大量延長患者術(shù)后恢復(fù)時間，而且還嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。食管癌根治術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小，能夠保證膈肌完整性[25]，但根據(jù)中醫(yī)理論，手術(shù)+放化療仍屬“攻下之法”，對患者脾氣損耗過甚，營養(yǎng)不良、免疫功能低下亦是其缺陷。這極符合“外邪內(nèi)侵、食少納差、氣血不足、津液代謝障礙”[26]，以致痰瘀交阻而噎膈。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM均降低(P<0.05)，CD8+升高(P<0.05)；干預(yù)后2組組間CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后SBP、DBP、HR均較本組治療升高(P<0.05)，治療組治療后均低于對照組(P<0.05)；治療組治療后PNI、血紅蛋白及總蛋白均升高(P<0.05)，對照組血紅蛋白及總蛋白升高(P<0.05)，PNI降低(P<0.05)，且治療組治療后PNI、血紅蛋白及總蛋白均高于對照組(P<0.05)。提示補充谷氨酰胺、EPA和支鏈氨基酸，對增加患者蛋白質(zhì)合成有利，提高患者免疫功能，同時并未增加不適反應(yīng)。相關(guān)研究證實[27]，谷氨酰胺、EPA和支鏈氨基酸補充可以降低腫瘤惡液質(zhì)對蛋白質(zhì)的分解，促進肌肉蛋白合成，同時還可以防止放化療對患者胃腸道黏膜上皮完整性的破壞，促進骨髓增殖，降低炎癥反應(yīng)和放化療所致之不良反應(yīng)。有研究證明[28]，EPA作為人體所必需的ω-3脂肪酸之一，對食管癌術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)具有較好的降低作用，對增加患者體質(zhì)量，促進食欲亦有療效。

綜上所述，香砂六君子協(xié)定方聯(lián)合谷氨酰胺、EPA、支鏈氨基酸補充可以有效改善食管癌術(shù)后患者的免疫功能，維持并提高患者營養(yǎng)狀態(tài)，但本研究初步證明香砂六君子協(xié)定方在食管癌輔助治療的臨床療效，但為單中心小樣本研究，其臨床療效及安全性仍需大樣本量研究進一步探索確定。