任蘭群 李具寶

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院/深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院骨傷科，廣東 深圳 518001；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院骨四病區(qū)，云南 昆明 650021)

隨著我國人口老齡化的進展，膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。KOA具有反復(fù)發(fā)作的特點，其急性期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)重度疼痛，關(guān)節(jié)腫脹及功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，癥狀性KOA可增加死亡率[2]。中醫(yī)外治法因其起效快、無創(chuàng)傷、適用人群廣泛等特點，在治療KOA中得到廣泛應(yīng)用。外用中藥治療KOA能夠緩解疼痛，延緩病情進展，改善關(guān)節(jié)功能[3-4]。我們采用消炎散外敷治療KOA急性發(fā)作期患者55例，并與氟比洛芬凝膠貼膏外敷治療55例對照，觀察對患者疼痛和膝關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年1月廣東省深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院骨傷科住院治療的KOA急性發(fā)作患者110例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組55例，男16例，女39例；年齡45～63歲，平均(47.32±1.46)歲；病程8個月～2年，平均(1.32±0.13)年；均為左側(cè)患病。對照組55例，男13例，女42例；年齡47～62歲，平均(48.46±1.54)歲；病程9個月～2年，平均(1.66±0.11)年；均為左側(cè)患病。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[2]制定KOA急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在診斷為KOA的基礎(chǔ)上具有以下臨床特點：患膝疼痛視覺模擬評分(VAS)>7分；膝關(guān)節(jié)腫脹，跛行或不能行走；X線分級采用Kellgren-Lawrence影像分級方法[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)?。虎蹮o嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾?。虎芟リP(guān)節(jié)X線分級≤Ⅲ級；⑤自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期女性；②合并神經(jīng)系統(tǒng)病變，內(nèi)分泌疾病，或心、肺、肝、腎功能不全患者；③凝血功能障礙或有出血傾向患者；④過敏體質(zhì)患者；⑤膝部皮膚破潰、感染或濕疹等局部皮膚損害患者。

1.2.4 脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他不良事件；②患者依從性差，或改變治療方案；③自動脫落，無法隨訪患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予消炎散外敷。藥物組成：白鮮皮4 g，白芷5 g，蒼術(shù)2 g，炒萊菔子6 g，川芎2 g，大黃5 g，丹參3 g，當(dāng)歸2 g，獨活3 g，甘草1 g，紅花5 g，麻黃2 g，羌活2 g，青皮3 g，桃仁5 g，細(xì)辛2 g，枳殼4 g。將上述藥物研磨成粉末，加入雞蛋清攪拌呈糊狀，用刮匙將制備好的藥物均勻涂抹在敷墊上，貼敷于患肢。每次1貼，每日2次，每次2 h，連續(xù)治療2周。

1.3.2 對照組 予氟比洛芬凝膠貼膏(日本三笠制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20160090)外用，每次1貼，每日2次，每次2 h，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 疼痛評估 2組治療前后采用疼痛VAS評價患膝疼痛程度，從0分到10分疼痛逐漸增加，患者根據(jù)自己疼痛程度打分。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能 2組治療前后采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[6]評估膝關(guān)節(jié)功能，涉及疼痛、僵硬、功能障礙3個方面自我評估量表?？偣?24個觀察項目，其中疼痛5項、僵硬2項、關(guān)節(jié)功能17項。根據(jù)患者自己所感受的疼痛或不適進行評分，分?jǐn)?shù)越高證明骨關(guān)節(jié)功能越差。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)肌骨超聲 2組治療前后采用M7 SUPER便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測量關(guān)節(jié)腔積液，根據(jù)儀器測量結(jié)果讀取數(shù)據(jù)。參照關(guān)節(jié)腔積液Walther分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，0級：關(guān)節(jié)腔無積液時記為0分；Ⅰ級：2 mm≤關(guān)節(jié)囊膨脹<5 mm時記為1分；Ⅱ級：5 mm≤關(guān)節(jié)囊膨脹≤10 mm時記為2分；Ⅲ級：關(guān)節(jié)囊膨脹>10 mm時記為3分。

1.4.4 實驗室指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用AU5800全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血清 C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；采用ORON-200全自動血沉動態(tài)分析儀(上海悅心同舸醫(yī)療器械有限公司)檢測紅細(xì)胞沉降率(ESR)。

1.4.5 復(fù)發(fā)率 隨訪并記錄患者治療結(jié)束后1個月及3個月的復(fù)發(fā)率。①患者膝關(guān)節(jié)腫脹，跛行或不能行走；②患膝疼痛VAS>7分。滿足上述2個條件中的1項，診斷為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/有效例數(shù)×100%。

1.4.6 安全評價 分別于治療前后檢測患者肝、腎功能，觀察患者有無局部皮膚過敏。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進行評定。治愈：膝關(guān)節(jié)功能正常，腫痛、積液消失；顯效：膝關(guān)節(jié)活動基本正常，腫痛明顯緩解，關(guān)節(jié)積液消失；有效：膝關(guān)節(jié)活動、腫痛較前改善，積液較前減少；無效：膝關(guān)節(jié)活動、腫痛、積液無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后疼痛VAS比較 2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

2.2 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 2組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 分，

2.3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液評分比較 2組治療后膝關(guān)節(jié)腔積液評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液評分比較

2.4 2組治療前后CRP、ESR水平比較 2組治療后CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，2組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前后ESR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后CRP、ESR水平比較 分，

2.5 2組隨訪復(fù)發(fā)率比較 2組治療后1個月復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個月治療組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組復(fù)發(fā)率比較 例(%)

2.6 2組臨床療效比較 治療組總有效率89.09%(49/55)，對照組總有效率92.73%(51/55)，2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組臨床療效比較 例

2.7 安全性指標(biāo) 2組治療期間肝、腎功能均無異常，無全身性過敏反應(yīng)。對照組在治療期間出現(xiàn)4例局部皮膚過敏反應(yīng)，暫時停藥待過敏癥狀消失后繼續(xù)治療，未再發(fā)生過敏反應(yīng)，治療組患者無局部皮膚過敏反應(yīng)。

3 討論

KOA是由多種因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損，產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，病理改變涉及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)周圍韌帶等組織，具有病程長、易復(fù)發(fā)的特點。其急性發(fā)作期以滑膜病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為滑膜損傷、充血及炎性滲出。西藥治療KOA急性發(fā)作以外用或口服非甾體類抗炎藥物為主要手段[8]，氟比洛芬凝膠貼膏為指南推薦的外用解熱鎮(zhèn)痛藥，療效肯定。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA是一種筋骨共病的疾病[9]，其病機主要為肝腎不足，筋骨失于濡養(yǎng)，外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不暢，則膝關(guān)節(jié)僵硬、腫痛及活動受限[10]。KOA急性期病機主要為外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻。治療以祛邪為主，以祛邪外出、疏通經(jīng)絡(luò)為原則。本研究采用消炎散外敷，方中麻黃、細(xì)辛、羌活、白芷、獨活祛風(fēng)散寒；大黃、川芎、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花活血散瘀；蒼術(shù)、白鮮皮清熱燥濕；炒萊菔子、青皮、枳殼行氣化痰；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方祛風(fēng)、散寒、清熱、祛濕、活血、行氣等諸藥共用，適用于各種證型的KOA急性發(fā)作?，F(xiàn)代藥理研究顯示，白鮮皮具有抗炎、抗過敏及止癢作用，能減輕炎性反應(yīng)對組織的損傷[11]；白芷、羌活均有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用，能夠緩解炎性反應(yīng)引起的發(fā)熱、疼痛，且白芷具有皮膚養(yǎng)護作用，常與其他中藥配伍制成復(fù)方外用藥[12-13]；萊菔子有抗氧化及保護內(nèi)皮細(xì)胞作用[14]；川芎具有鎮(zhèn)痛、抗氧化，通過多個信號通路發(fā)揮抗炎作用[15-16]；當(dāng)歸通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞因子減輕炎性反應(yīng)[17]。

研究顯示，外敷中藥治療KOA能夠有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[18]。其作用機制主要為緩解炎性反應(yīng)、促進積液吸收、修復(fù)滑膜組織[19]。外敷中藥的作用部位以滑膜組織為主，即中醫(yī)所說的“筋”[20-21]。外敷中藥并不能改善骨及軟骨的結(jié)構(gòu)，通過膝關(guān)節(jié)周圍皮膚、肌肉、韌帶及穴位，能夠起到祛邪外出、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[22]，這也是KOA“筋骨共病，重在調(diào)筋”的一種臨床體現(xiàn)。外敷藥物通過皮膚吸收，直達(dá)病所，比口服中藥起效更快速、直接。外敷中藥應(yīng)用便捷，臨床中常配制成同一規(guī)格藥膏，醫(yī)護人員經(jīng)過短期培訓(xùn)便能夠熟練掌握其應(yīng)用。

WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分根據(jù)患者相關(guān)癥狀和體征評估關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和療效，包含了關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征，能夠較全面評估關(guān)節(jié)功能[23]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后疼痛VAS、 WOMAC評分均低于對照組(P<0.05)。證明消炎散能夠有效緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。肌骨超聲能夠有效監(jiān)測膝關(guān)節(jié)滑膜病變[24]，通過測量治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液，發(fā)現(xiàn)治療組治療后膝關(guān)節(jié)腔積液評分低于對照組(P<0.05)，證明消炎散能夠促進膝關(guān)節(jié)腔積液吸收，修復(fù)滑膜組織。2組治療后CRP均較本組治療前降低(P<0.05)，但2組治療后CRP組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各種急性炎癥、組織損傷時CRP迅速升高，病變好轉(zhuǎn)時CRP迅速降至正常[25]。消炎散能夠降低KOA急性發(fā)作患者CRP，證明消炎散外敷能夠減輕膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。雖然2組的總有效率相當(dāng)，但經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，治療后3個月治療組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。通過總體療效對比證明，消炎散為治療KOA急性發(fā)作的有效藥物。

綜上所述，消炎散能夠有效緩解KOA急性發(fā)作患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低疾病復(fù)發(fā)率。通過肌骨超聲、CRP等較為客觀的評價指標(biāo)推測，消炎散治療KOA急性發(fā)作的機制為消除滑膜炎癥，促進積液吸收，其作用以治“筋”為主，確切的作用機制有待進一步深入研究。