金春花，陳威凜，張麗娟*

（1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201600；2.上海市松江區(qū)方松社區(qū)醫(yī)院全科，上海 201620）

糖尿病可以導(dǎo)致冠心病、腦卒中、腎臟疾病及視網(wǎng)膜病變等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者健康的同時(shí)，家庭及社會(huì)也承受著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。目前我國(guó)糖尿病的知曉率、治療率、控制率雖然較前有所改善，但仍然較低[3]。很多糖尿病患者不單單只有血糖這一項(xiàng)代謝異常，往往還伴有高血壓、肥胖、血脂紊亂、高尿酸血癥等增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的多種代謝問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。這類(lèi)患者通常因不同代謝問(wèn)題往返于多個(gè)科室甚至多個(gè)醫(yī)院，對(duì)患者而言，這不但耗費(fèi)大量精力，而且重復(fù)的檢查項(xiàng)目也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以致患者無(wú)法得到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的治療；對(duì)于醫(yī)療資源而言也是極大的浪費(fèi)。近年來(lái)，全國(guó)各地二、三級(jí)醫(yī)院大力推進(jìn)社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC），這種創(chuàng)新型慢性病管理模式，將先進(jìn)的診療技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等相結(jié)合，對(duì)糖尿病、高血壓、血脂紊亂、肥胖、高尿酸血癥等代謝性疾病患者實(shí)行全人、全過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化管理，能夠降低并發(fā)癥發(fā)病率，改善患者生活質(zhì)量[4]。但作為管理糖尿病主戰(zhàn)場(chǎng)的社區(qū)醫(yī)院，目前MMC模式在社區(qū)應(yīng)用及管理的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少。基于此，本研究旨在探索適用于社區(qū)醫(yī)院的MMC管理模式，并對(duì)其效果予以評(píng)估分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2021年1月至4月在上海市松江區(qū)方松社區(qū)醫(yī)院就診的2型糖尿病患者467例開(kāi)展研究。以隨機(jī)抽簽法將所有患者分為干預(yù)組（238例）和對(duì)照組（229例）。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)上海市松江區(qū)方松社區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為2型糖尿病者；②能配合定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類(lèi)疾病患者；②合并晚期腫瘤患者。

表1 兩組患者入組時(shí)一般資料比較[例(%)]/（±s）

表1 兩組患者入組時(shí)一般資料比較[例(%)]/（±s）

LDL：低密度脂蛋白；UACR：尿微量白蛋白與肌酐比值；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)。

項(xiàng)目 干預(yù)組（n=238）對(duì)照組（n=229）t/χ2值 P值年齡（歲） 54.73±11.39 56.184±8.095 1.202 0.236性別（例）男/女 136/102 117/112 1.721 0.190血糖控制率 129（54.20） 142（62.01） 2.920 0.087高血壓 102（42.86） 94（41.05） 0.157 0.692血壓控制率 49（48.04） 48（51.06） 0.179 0.672 LDL控制率 135（56.72） 119（51.97） 1.065 0.302 UACR控制率 159（66.81） 157（68.56） 0.164 0.686 BMI控制率 93（39.08） 80（34.93） 0.858 0.354

1.2 研究方法兩組患者均進(jìn)行為期12個(gè)月的干預(yù)管理和隨訪。對(duì)照組：患者接受常規(guī)的全科門(mén)診處方用藥、檢查化驗(yàn)，信息錄入至慢性病管理平臺(tái)，由家庭醫(yī)生定期進(jìn)行電話宣教及隨訪。干預(yù)組：在對(duì)照組的管理模式基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)MMC模式進(jìn)行管理，具體如下：①將上級(jí)醫(yī)院的MMC中心平臺(tái)、社區(qū)醫(yī)院健康檔案與家庭醫(yī)生簽約管理平臺(tái)相整合，實(shí)現(xiàn)資源共享。平臺(tái)采集記錄患者的基礎(chǔ)資料、基礎(chǔ)疾病、用藥情況及檢查檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)。分析生成各項(xiàng)數(shù)據(jù)的匯總報(bào)告，比如血糖、血壓、低密度脂蛋白（LDL）、尿微量白蛋白與肌酐比值（UACR）控制率等數(shù)據(jù)。根據(jù)平臺(tái)數(shù)據(jù)，MMC工作人員進(jìn)行隨訪計(jì)劃的制訂、異常數(shù)據(jù)的分析處理、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)整理等。平臺(tái)定期為患者及其家屬發(fā)送健康知識(shí)短信及門(mén)診隨訪提示。②指導(dǎo)干預(yù)組患者下載MMC APP軟件，并綁定患者手機(jī)，方便患者及其家屬與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)保持聯(lián)系互動(dòng)。APP具有線上咨詢(xún)、預(yù)約門(mén)診、健康知識(shí)推送、數(shù)據(jù)上傳等功能。③家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員與患者及家屬組成微信群，可以實(shí)時(shí)進(jìn)行互動(dòng)咨詢(xún)等。特別是在疫情期間，醫(yī)生通過(guò)微信方式，可為患者及其家屬提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。

除上述管理手段以外，干預(yù)組患者還接受全程一站式的社區(qū)MMC門(mén)診管理。管理團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)生（中高級(jí)職稱(chēng)）、家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助手及信息員組成。其中內(nèi)分泌科專(zhuān)科門(mén)診由二、三級(jí)醫(yī)院MMC的內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)生定期來(lái)社區(qū)醫(yī)院坐診，評(píng)估病情，開(kāi)具檢查及藥物處方，同時(shí)進(jìn)行低血糖的預(yù)防與處理宣教及轉(zhuǎn)診的評(píng)估處理；開(kāi)展門(mén)診小教學(xué)，提升社區(qū)醫(yī)護(hù)人員臨床能力。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)則需要進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入：定期將隨訪數(shù)據(jù)錄入社區(qū)MMC平臺(tái)；健康宣教：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康生活方式的宣教，關(guān)注患者的飲食、體育鍛煉和生活習(xí)慣，開(kāi)展糖尿病及高血壓病等疾病的知識(shí)宣教；體質(zhì)量管理：針對(duì)超重和肥胖者，制訂個(gè)體化減重方案，以3～6個(gè)月內(nèi)減重5%～10%為目標(biāo)。對(duì)于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)短期目標(biāo)的患者，根據(jù)具體情況，進(jìn)一步制訂1年綜合減重計(jì)劃，通過(guò)個(gè)人或小組形式予以干預(yù)；預(yù)約下次隨訪時(shí)間（干預(yù)組患者至少每月門(mén)診隨訪1次）；轉(zhuǎn)診：遇到嚴(yán)重并發(fā)癥等需要轉(zhuǎn)診的情況時(shí)，及時(shí)安排綠色通道進(jìn)行轉(zhuǎn)診，平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入社區(qū)，實(shí)現(xiàn)上下轉(zhuǎn)診，閉環(huán)管理。

社區(qū)MMC的檢測(cè)項(xiàng)目包括以下內(nèi)容。①一般項(xiàng)目：身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍；②血生化項(xiàng)目：血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂四項(xiàng)、尿酸等；③其他項(xiàng)目：血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、UACR、眼底鏡檢查、心電圖、心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超等。

1.3 觀察指標(biāo)檢測(cè)分析兩組患者血糖、血壓、低密度脂蛋白、UACR及BMI控制率數(shù)據(jù)。血液標(biāo)本和尿液標(biāo)本由方松社區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科采集后，送松江區(qū)中心醫(yī)院檢驗(yàn)科化驗(yàn)，以Cobas-8000儀器檢測(cè)分析血液樣本，BioSystems儀器檢測(cè)分析尿液樣本。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)采集體質(zhì)量和身高數(shù)據(jù)后計(jì)算BMI數(shù)據(jù)。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L；餐后2 h血糖（2hPG）＜10.0 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%。血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[6]：糖尿病合并高血壓患者，血壓＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在65～80歲的老年患者，血壓＜140/90 mmHg。血脂控制：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic coronary artery disease，ASCVD）高危人群，LDL＜2.6 mmol/L。ASCVD極高危人群，LDL＜1.8 mmol/L[7]。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）標(biāo)準(zhǔn)：UACR＜30 mg/g。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）標(biāo)準(zhǔn)：BMI＜24 kg/m2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)后指標(biāo)比較結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)12個(gè)月的干預(yù)后，干預(yù)組血糖控制率（73.11%）、血壓控制率（70.59%）、UACR控制率（80.25%）及BMI控制率（49.58%）均優(yōu)于對(duì)照組（64.19%、54.26%、66.81%、38.87%），且干預(yù)組上述指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。盡管兩組患者之間LDL控制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組患者的LDL控制率均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后指標(biāo)比較[例(%)]

3 討論

隨著近年來(lái)在全國(guó)范圍內(nèi)的積極推廣，MMC模式已經(jīng)取得顯著的管理成效，接受此種模式管理治療的患者血糖控制率及其他代謝指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率均得到顯著提升[8-9]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的社區(qū)MMC模式管理，干預(yù)組患者的血糖、血壓、UACR及BMI控制率均較前改善，且明顯優(yōu)于對(duì)照組。雖然干預(yù)后兩組之間的LDL控制率對(duì)比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組的LDL控制率較自身干預(yù)前仍有所改善。血糖、血壓、LDL及BMI指標(biāo)控制率的改善有助于降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]，而UACR用于評(píng)估尿蛋白的排泄量，對(duì)于診斷糖尿病腎病早期腎損傷是一個(gè)敏感而且可靠的指標(biāo)，UACR的控制率提升有助于降低糖尿病腎病發(fā)生率[11]。

作為糖尿病管理的主戰(zhàn)場(chǎng)，社區(qū)醫(yī)院如何融入到MMC管理中，如何充分調(diào)動(dòng)發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生的作用顯得尤為重要。MMC“1+X”模式，即1個(gè)區(qū)域中心MMC聯(lián)動(dòng)3個(gè)以上的基層（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)或社區(qū)）醫(yī)院，切實(shí)地實(shí)現(xiàn)了“以患者為中心”的同質(zhì)化醫(yī)療照顧。本研究積極推動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)融入到MMC模式，與專(zhuān)科醫(yī)生共同組建團(tuán)隊(duì)，共同搭建具有社區(qū)特色的一站式診療平臺(tái)，全程參與患者的管理隨訪，而家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也在學(xué)習(xí)專(zhuān)科臨床技術(shù)的同時(shí)，充分利用自身優(yōu)勢(shì)，在對(duì)患者的健康宣教和對(duì)其體質(zhì)量管理等方面發(fā)揮了重要作用。

國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的健康宣教及互動(dòng)，有助于糖尿病患者的教育管理[12-14]。本研究的社區(qū)MMC管理模式打通了多個(gè)信息化平臺(tái)，利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，將先進(jìn)的臨床診療技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等相結(jié)合，社區(qū)醫(yī)院可以利用信息化平臺(tái)，結(jié)合手機(jī)上微信等軟件，進(jìn)一步拉近了家庭醫(yī)生與患者及其家屬之間的距離，很好地對(duì)患者進(jìn)行線上線下管理。

綜上所述，社區(qū)MMC模式是社區(qū)醫(yī)院管理2型糖尿病患者的有效方法。此后還需開(kāi)展更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床研究，采集更多更完善的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。同時(shí)，期待有更多的社區(qū)醫(yī)院參與探索適用于自身的MMC管理模式，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的作用，提升社區(qū)慢性病管理能力，更好地改善患者的生活方式，控制血糖、血壓、LDL等相關(guān)指標(biāo)，降低患者的未來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。