張麗娜，王文萱

（白銀市第一人民醫(yī)院電生理科，甘肅 白銀 730900）

無癥狀心肌缺血是冠心病的一種特殊類型，臨床上也稱隱匿性心肌缺血，即患者存在客觀的心肌缺血證據(jù)，可以證實機體發(fā)生了心肌代謝、心電活動、心肌灌注等活動異常，但是患者缺少呼吸困難、心絞痛、胸痛、胸悶等主觀的臨床癥狀。臨床治療方面雖然有藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療，但是該疾病存在隱匿性，患者極容易忽略病情，導致心肌梗死、心律失常等嚴重危及生命的后果。由于無癥狀心肌缺血病因繁多且復雜，其檢查手段也自然離不開影像學的輔助檢查，目前，臨床工作中檢查該疾病最常用的是心電圖檢查[1]。但是，常規(guī)心電圖檢查不能及時發(fā)現(xiàn)問題進而處理病情，漏診率和誤診率較高，可能影響醫(yī)務(wù)工作者的判斷、延緩疾病的治療[2]。相關(guān)研究表明，通過動態(tài)心電圖檢查無癥狀心肌缺血的準確率高，而且可以更深入地了解疾病的具體情況[3]?；诖耍瑸榱颂岣邿o癥狀心肌缺血診斷準確度，本文對88例患者的常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖檢查結(jié)果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2019年3月至2021年12月白銀市第一人民醫(yī)院收治的88例未出現(xiàn)癥狀的心肌缺血患者的臨床資料。全部研究對象均采用常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖進行檢查，其中男性45例，女性43例；年齡51～75歲，平均年齡（61.43±9.12）歲；病程2～7年，平均病程（4.65±2.12）年。本研究經(jīng)白銀市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入標準：①所有研究對象均符合《實用內(nèi)科學（第13版）》中無癥狀心肌缺血的診斷標準[4]；②影像檢查診斷患者存在心肌缺血影像學表現(xiàn)；③均有正常的溝通交流能力。排除標準：①患有先天性心臟病者；②患有嚴重的精神障礙性疾病者；③患有心肌肥厚、心肌炎者；④患有凝血功能障礙者。

1.2 檢查方法所有患者在入院后均保持生命體征且維持電解質(zhì)的平衡。在進行檢查前，均囑咐勿服用治療心肌缺血的相關(guān)藥物，在進行檢查前告知患者檢查方法、意義及注意事項，消除患者心中的顧慮，使其能夠積極配合檢查。

常規(guī)心電圖檢查。檢查心電圖機（山東平偉醫(yī)療技術(shù)有限公司，魯械注準20192070056）各導聯(lián)是否正常鏈接，病床與心電圖機保持適當距離。令患者平躺于檢測床，將患者衣物褪至手腕足踝和胸前，用酒精擦抹要安放導聯(lián)位置的皮膚，具體安放導聯(lián)位置如下。肢體導聯(lián)：VA安放在右手腕上部，LA安放在左手腕上部，PL安放在右下肢，LL安放在左下肢。胸導聯(lián)：將V1貼放胸骨右緣第4肋處，V2貼在胸骨左緣第4 肋處，V4貼于左鎖骨中線第5肋間隙處，V3貼在V2和V4中點，V5貼在腋前線，V6貼在腋中線，都與V4保持水平線，第5肋間隙有V7貼左腋后線、V8貼在左肩胛下線、V9貼左脊柱盤線，接著確保導聯(lián)與皮膚的緊密度后，摁下心電圖機記錄按鈕，描記心電圖。檢查結(jié)果均由5位經(jīng)驗豐富的心電圖醫(yī)生進行分析和診斷。

動態(tài)心電圖檢查。根據(jù)患者的病情以及臨床檢查的需要，選擇記錄器的導聯(lián)數(shù)目和記錄時間。檢查時囑咐患者穿寬松衣服，并詳細介紹記錄器事件按鈕的使用。選用動態(tài)心電圖機（鎮(zhèn)江索樂電子科技有限公司，蘇械注準202020711097）進行24 h的監(jiān)測，讓患者保持坐位，袒露整個上半身，用酒精擦抹皮膚，導聯(lián)安放位置：V1貼于胸骨右緣第4肋處，V2貼胸骨左緣第4肋處，V4位于左鎖骨中線第5肋處，V3位于V2與V4連線的中點，V5貼放腋前線、V6貼放腋中線且都在第5肋間，其他導聯(lián)分別位于左鎖骨中線第2肋間、右鎖骨中線第2肋間、左上腹和右上腹。電極與皮膚緊密粘貼。叮囑患者測試期間與平時一樣正常地生活起居，多休息避免劇烈運動，盡量不接觸有強磁場的電子儀器，電極粘貼位置不可以私自更改；記錄期間，不能做影響電極的檢查，例如心臟超聲等檢查，如果有感覺到身體不適時，記得按下“START/EVENT”按鈕持續(xù)3 s，插入用戶事件；到了摘掉記錄器時間后，需要在規(guī)定的時間和規(guī)定的地點交回完整的生活日記。檢查結(jié)果均由5位經(jīng)驗豐富的心電圖醫(yī)生進行分析和診斷。

1.3 觀察指標①比較兩組患者檢查方式的ST段情況：包括ST段下移范圍和ST段下移維持時間。常規(guī)心電圖檢測心肌缺血的臨床標準：T波頂端或者尖端尖銳，ST段的下移呈下斜型或者水平型，下移維持時間達0.08 s，下移距離超過0.05 mV，ST波呈弓背式抬高，QT間期延長，ST波段J點后80 ms處低壓超過0.02 mv。動態(tài)心電圖檢測心肌缺血的臨床標準：ST段的下移呈水平型或者下斜型，達到0.1 mV，ST段異常維持時間在1 min左右，2次或者超過2次的短暫性心肌缺血間隔大于l min。②比較兩種檢查方式的心律失常發(fā)生情況：心率失常結(jié)果包括心房顫動、心房撲動、竇性心動過速、竇性心動過緩。③比較兩種檢查方式的敏感度、特異度、準確度：以冠狀動脈造影為金標準，敏感度=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陰性數(shù)）×100%；特異度=真陰性數(shù)/（假陽性數(shù)+真陰性數(shù)）×100%；準確度=（真陽性數(shù)+真陰性數(shù)）/總數(shù) ×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析選取SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢查方式的ST段情況比較動態(tài)心電圖檢測ST段下移范圍大于常規(guī)心電圖，ST段下移維持時間小于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者檢查方式的ST段情況比較（±s）

表1 兩組患者檢查方式的ST段情況比較（±s）

檢查方式 例數(shù) ST段下移范圍（mV） ST段下移維持時間（mV/min）常規(guī)心電圖 88 0.16±0.04 6.53±0.86動態(tài)心電圖 88 0.18±0.06 3.24±0.58 t值 2.314 17.359 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩種檢查方式的心律失常結(jié)果比較動態(tài)心電圖檢測的心房顫動、心房撲動和竇性心動過速發(fā)生率均高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組竇性心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩種檢查方式的心律失常結(jié)果比較[例(%)]

2.3 兩種檢查方式的敏感度、特異度、準確度比較動態(tài)心電圖的敏感度93.84%、特異度65.21%、準確度86.36%均顯著高于常規(guī)心電圖的敏感度46.87%、特異度37.50%、準確度44.31%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3～5。

表3 常規(guī)心電圖檢查方式診斷心肌缺血的結(jié)果（例）

表4 動態(tài)心電圖檢查方式診斷心肌缺血的結(jié)果（例）

表5 兩種檢查方式的敏感度、特異度、準確度比較[例(%)]

3 討論

無癥狀心肌缺血在臨床上也可以稱為無痛性心肌缺血，在眾多心血管疾病中，發(fā)生的概率比較高[5]。臨床治療該疾病的關(guān)鍵在于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，因此，如何在早期有效診斷無癥狀心肌缺血對具體采取何種治療方法有很重要的意義。

無癥狀心肌缺血的發(fā)病機制至今沒有得到清楚的解釋，因為該疾病的臨床癥狀不明顯且極其隱匿，患者往往會忽視而延誤治療時機，導致出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死和心搏驟停等嚴重的并發(fā)癥，對患者的身體健康造成巨大的危險，臨床上以冠狀動脈造影作為診斷該疾病的金標準[6]。但是該檢查方法會產(chǎn)生輻射效應(yīng)，損害人體的健康細胞，再加上其需要在橈動脈穿刺進行侵入性的檢查，對人體有一定的創(chuàng)傷，而且費用高，患者通常難以接受[7]。

目前，心電圖是較為普遍的檢查方法，以此來分析無癥狀心肌缺血，可避免檢查所帶來的潛在的危害。常規(guī)心電圖主要是通過電沖動引起心肌收縮，向體表傳導當下階段的心電信號，借此以達到實施心電圖記錄的目的。相關(guān)研究表明，由介入系統(tǒng)、回放系統(tǒng)構(gòu)成的動態(tài)心電圖，在患者安靜狀態(tài)下或者活動狀態(tài)下都能夠如實地記錄其病情變化，準確反映病情[8]。無癥狀心肌缺血的主要診斷依據(jù)是客觀的檢查，而心電圖中ST波段的改變在心肌缺血、心血管意外或心肌勞損等疾病的患者中較為常見。動態(tài)心電圖是常規(guī)心電圖進行優(yōu)化升級的結(jié)果，可更加直觀地記錄ST波段下移的范圍和下移的持續(xù)時間，而且通過計算ST波段壓低的情況可以初步估計出冠狀動脈病變的范圍和程度。本次研究結(jié)果表明，動態(tài)心電圖檢測ST段下移范圍大于常規(guī)心電圖，ST段下移維持時間小于常規(guī)心電圖，分析原因在于針對部分心電活動突然停止和易受情緒刺激的患者來說，動態(tài)心電圖對異常的心電信號捕捉能力比常規(guī)心電圖更強，能夠彌補常規(guī)心電圖無法獲取有價值信息的不足。由此可得出，相對常規(guī)心電圖而言，動態(tài)心電圖可以準確監(jiān)測ST波段的變化。

值得注意的是常規(guī)的心電圖僅可顯示患者病情異常瞬時的心電活動情況，反映時間短且對心肌缺血和心率時間長短的篩查能力比較差，給后續(xù)的臨床診治增加了難度，存在一定的局限性。而動態(tài)的心電圖不但能夠記下患者24 h的心電活動情況，而且可以記錄患者1周的心電圖形，實時監(jiān)測日常生活狀態(tài)下的無癥狀性心肌缺血患者，較易檢測出常規(guī)心電圖無法檢測到的心律失常狀況，尤其是針對伴有胸悶、胸痛和心悸等癥狀的患者[8]。本次研究結(jié)果表明，動態(tài)心電圖診斷監(jiān)測到的心房顫動、心房撲動、竇性心動過速發(fā)生率均高于常規(guī)心電圖，分析原因在于常規(guī)心電圖只能在較短的時間內(nèi)記錄患者一段心電圖形，動態(tài)的心電圖則與此相反，不僅能更精確記錄患者的心電信號，還可進一步直接反映心率失常的發(fā)作時間和頻率。另外，動態(tài)心電圖對ST波段變化記錄時間較長的優(yōu)勢，能夠使得心肌缺血和心律失常的動態(tài)變化得到及時準確地反映，補充了常規(guī)心電圖的不足，且動態(tài)化的檢測結(jié)果，在短時間內(nèi)可幫助醫(yī)護人員及時處理患者病情變化，再加上借助計算機詳細分析心電活動的全部過程，可為疾病的診斷提供更可靠的科學根據(jù)[9]。本次研究結(jié)果表明，動態(tài)心電圖的敏感度93.84%、特異度65.21%、準確度86.36%均顯著高于常規(guī)心電圖的敏感度46.87%、特異度37.50%、準確度44.31%，分析原因在于動態(tài)心電圖可以連續(xù)記錄患者日常生活中心肌缺血的發(fā)作頻度、持續(xù)時間、缺血程度，提高了臨床確診率，有利于對患者進一步的對癥治療[10]。

綜上所述，采用動態(tài)心電圖對患者進行監(jiān)測，有益于監(jiān)測ST段的變化和預防心律失常的發(fā)生，在提高心肌缺血的檢出率的同時提高了敏感度、特異度和準確度，可更高效地幫助醫(yī)生對患者病情進行準確診斷，綜合優(yōu)勢顯著，具有在臨床應(yīng)用的價值。