邵 蕾

（淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院磁共振室，山東 淄博 255100）

隱匿性骨折是一種較特殊的骨折類型，確診后需通過手術治療，以恢復骨折處的完整性、穩(wěn)定性，臨床檢出率偏低，極易出現(xiàn)漏診、誤診[1]?？紤]X線診斷的局限性，有研究對CT、MRI檢查的診斷效能進行分析，與X線相比，CT檢查可提供更多的細節(jié)信息，而MRI檢查在軟組織結構顯示、多序列成像等方面均具有顯著優(yōu)勢[2]。明確分析3種檢查方式的診斷效能，探討其優(yōu)勢與缺點，有助于提升隱匿性骨折患者影像學識別的準確率，從而減少漏誤診病例，為早期診治創(chuàng)造必要條件?；诖?，本文對淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院近期收治患者的診斷資料進行回顧性分析，并就3種方法的診斷檢出率進行簡要對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月至2022年1月淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院收治的85例膝關節(jié)隱匿性骨折確診患者的臨床資料，其中男46例，女39例；年齡19～75歲，平均年齡（41.73±8.14）歲；致傷原因：交通事故傷37例，高處墜落傷25例，扭傷14例，其他9例。本研究經淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①入院時存在不同程度的關節(jié)疼痛、腫脹表現(xiàn)，伴行走困難；②外傷后1～4 d內進行首次X線檢查，未見明顯骨折線，結果為陰性；③首次X線檢查后3～5 d再次進行X線、CT、MRI檢查；④出院診斷結果為膝關節(jié)隱匿性骨折。排除標準：①合并其他嚴重軀體疾病；②臨床資料不 完整。

1.2 檢查方法所有患者均于外傷后1～4 d內來院進行診治，首次行X線檢查時未見膝關節(jié)處有明顯骨折線；后因膝關節(jié)處疼痛、活動受限癥狀未見明顯好轉，于3～5 d后復查。所有患者依次完成X線、CT檢查與MRI檢查，CT、MRI檢查間隔時間不超過1 d。具體檢查方法如下。X線檢查：骨折處正側位檢查，自動曝光，電壓90～120 kV，電流400 mA。設備型號為Compact-L-C型臂X線機。檢查時發(fā)現(xiàn)明顯骨折線，即確診為膝關節(jié)骨折。CT檢查：患者取仰臥位，檢查前囑患者深吸氣、屏氣；正確設置參數(shù)，管球電壓120 kV，電流110 mA，層厚5 mm，對患者的骨折部位進行常規(guī)掃描；重建層厚1 mm，間距0.625 mm，對圖像進行多平面重建。設備型號為西門子Emotion16螺旋CT。MRI檢查：層厚4 mm，層間距0.4 mm，常規(guī)進行受傷部位的平掃、增強掃描與擴散加權成像。設備型號為聯(lián)影uMR580型1.5 T超導磁共振機。

所有檢查結果均由1名骨科主任醫(yī)師、2名高年資放射科醫(yī)師進行處理并分析，共同完成診斷。

1.3 觀察指標對3種檢查方法的檢查結果進行對比。以出院診斷結果為金標準，計算敏感度和特異度。出院診斷結果指結合患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查、治療方法及療效等給出的最終診斷結論。隱性骨內骨折的判定標準為：①外傷所致骨小梁微骨折；②伴隨骨小梁微骨折相關骨髓充血水腫；③無明顯皮質骨折；④患骨質量正常；⑤經保守治療（軟組織損傷治療）后病癥明顯改善。敏感度=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陰性數(shù)）×100%；特異度=真陰性數(shù)/（假陽性數(shù)+真陰性數(shù)）×100%。對MRI的影像學表現(xiàn)進行分析。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計數(shù)資料用[例(%)]表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果本組患者中，骨折部位主要為脛骨內外側平臺、脛骨內外側髁，MRI檢出率為100.00%，高于CT檢查的83.53%（P＜0.05），且MRI與CT檢出率均高于復查時X線檢查的檢出率（P＜0.05），見表1。

表1 3種檢查方式的診斷結果比較[例(%)]

2.2 隱性骨內骨折考慮復查X線對隱性骨折的檢出率仍較低，顯著低于CT與MRI檢查，故重點比較MRI、CT對隱性骨內骨折的診斷效能，結果顯示，MRI的敏感度與特異度高于CT（P＜0.05），見表2。

表2 MRI與CT診斷隱性骨內骨折的敏感度與特異度比較

2.3 MRI影像學表現(xiàn)本組患者經MRI檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者T1WI、T2WI序列均可見條狀或網狀的高、低信號影，邊緣清晰度不一；STIR序列可見明顯條狀、細線狀的高信號，邊界清晰度各異。根據膝關節(jié)損害累及情況的不同，患者的影像學特征也存在一定的差異性，骨內骨折患者的骨關節(jié)軟骨多有變薄現(xiàn)象，層次相對模糊；骨皮質骨折患者T1WI、T2WI序列可見片狀長信號，骨關節(jié)面基本完整；皮質下骨折患者T1WI序列多呈低信號，而STIR序列則以高信號影居多。

3 討論

隱匿性骨折是肢體部位出現(xiàn)外傷后，早期經X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨折線的一種特殊骨折類型。目前，影像學檢查是本病診斷的重要方法，考慮單純給予X線檢查具有局限性，漏誤診風險偏高，如何選擇恰當?shù)挠跋駥W檢查方式，短時間內獲取有助于客觀判斷病情的關鍵信息，是本病早期診治的難點。有觀點認為，X線檢查后發(fā)現(xiàn)有骨質形態(tài)不規(guī)整現(xiàn)象時，應正確描繪骨質的大致輪廓，若完整性受損但檢查結果為陽性，需高度懷疑隱匿性骨折[3]。CT檢查具有掃描速度快、圖像重建方式多樣等特征，可更加直觀地反映傷情，在膝關節(jié)骨傷疾病診斷中的應用較為普遍[4]。MRI檢查的優(yōu)勢在于對軟組織的顯像能力較強，能夠有效彌補CT檢查對軟組織情況顯示效果不佳的短板[5]。本研究結果顯示，本組患者損傷部位以脛骨內外側平臺、脛骨內外側髁為主；經MRI檢查的檢出率為100.00%，CT檢查檢出率為83.53%，稍低于MRI檢查；首診后復查X線的檢出率仍較低，僅為15.29%。由此考慮，CT與MRI均可用于隱匿性骨折的診斷，臨床應重視隱匿性骨折病例的臨床表現(xiàn)特點與影像學檢查特征，如X線檢查發(fā)現(xiàn)骨質形態(tài)不規(guī)則，需及時通過CT或MRI檢查，對受傷部位的病情做進一步診斷。

本研究對MRI與CT診斷隱性骨內骨折的效果進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，MRI與CT的敏感度分別為95.24%、71.43%，特異度分別為96.88%、85.94%，兩種檢查方式的診斷效能存在明顯差異。目前，CT技術在鈍器傷、臟器損傷等多個領域得到廣泛應用。既往研究證實，依靠多層螺旋CT檢查與后處理技術的支持，獲取的影像學資料能夠為隱匿性骨折的診斷提供參考，其診斷效能優(yōu)于X線[6-7]。MRI檢查中，T1加權顯像在顯示創(chuàng)傷處解剖層次方面有良好效果，骨折點與周圍其他組織的信號差異明顯，通過觀察圖像異常，可評估患者的損傷情況；T2加權顯像中的液體可呈現(xiàn)出高量信號，在顯示軟組織損傷相關信號方面有積極作用，如可通過判斷骨折周圍液體量的變化情況，評估軟組織損傷程度；梯度回波序列中含有鐵元素的血腫表現(xiàn)為極暗信號，通過觀察硬膜外隙、脊髓內是否存在此類征象，診斷醫(yī)師可初步判斷患者的血腫情況。分析MRI診斷效果優(yōu)于CT的原因，可能與隱性骨折的病理改變以及病灶區(qū)域MRI信號改變特征有關。隱性骨折不足以導致X線衰減系數(shù)明顯改變，是常規(guī)X線檢查漏診率高的重要原因，CT檢查方式雖然有效規(guī)避了這一因素，能夠依靠三維重建技術提供的支持，對部分復雜骨折患者的病情做出有效評價，但隱性骨折的顯示效果仍然受到一定的限制[7]。與CT檢查相比，MRI能夠更加清晰地顯示骨小梁斷裂、韌帶損傷情況，從而為隱性骨折的評價提供完善信息。張靜雅等[2]對隱匿性脛骨平臺骨折患者的影像學表現(xiàn)進行分析時發(fā)現(xiàn)，CT、MRI檢查結果可顯示骨小梁骨折情況，但后者的組織分辨率更為理想，病灶信息顯示更準確。結合診斷效能的對比分析，MRI檢查在評估隱性骨內骨折方面具有顯著 優(yōu)勢。

另外，MRI診斷隱性骨折與骨信號改變有關[8]。在低場MRI檢查中，隱性骨折的T1WI序列多可見明顯的低信號區(qū)，信號強度各異，形態(tài)呈現(xiàn)多樣性，線狀、條狀、網狀均可見，本研究中的患者以條狀、網狀為主；在T1WI低信號改變對應區(qū)域，T2WI序列可見高、低混雜信號，形態(tài)與T1WI序列的表現(xiàn)相似；STIR序列可見顯著高信號病灶，與臨近正常組織可形成鮮明對比。針對隱性骨折患者，外力作用可引起局部水腫，病灶周圍自由水異常增加，隨之出現(xiàn)的局部化學成分變化，在MRI檢查下表現(xiàn)為信號的改變，如T2WI與壓脂序列的高信號影提示細胞外液增多，而由于異常信號的強度、范圍與細胞外液的增多情況之間存在密切關聯(lián)，關注病灶附近的異常高信號，可增加隱性骨折的顯示機會。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同骨折類型的病例在MRI表現(xiàn)上也有所不同，如骨皮質骨折患者的T1WI、T2WI序列可見片狀長信號，骨關節(jié)面基本完整，與孫秋原等[9]報道的特征基本一致?？紤]膝關節(jié)結構復雜，常規(guī)X線、CT檢查不易發(fā)現(xiàn)該部位的隱匿性骨折，臨床醫(yī)師應充分利用MRI技術的多序列多方位成像優(yōu)勢，使隱性骨折獲得早期準確診斷[10]。另有研究[11]指出，對踝關節(jié)處隱匿性骨折病例，可通過多層螺旋CT與MRI聯(lián)合診斷，提高實際檢出率，而膝關節(jié)隱匿性骨折是否有必要采取聯(lián)合診斷策略，以及聯(lián)合診斷應采取何種標準，均需要后續(xù)研究進行探索或驗證。

綜上所述，在膝關節(jié)隱匿性骨折診斷中，復查X線的檢出率較低，MRI與CT檢查的檢出率均高于X線，且MRI檢查對隱性骨內骨折的敏感度與特異度均高于CT檢查，對不能排除隱匿性骨折可能的膝關節(jié)骨傷患者，應盡早通過MRI檢查進行準確診斷。本研究尚存在局限性，如納入研究的樣本偏少，本研究中的患者CT、MRI檢查時間為首診后3～5 d，時間相對滯后，首次診斷時應用CT、MRI檢查的結果尚不明確，今后可圍繞隱性骨折患者X線檢查后盡早開展MRI、CT檢查的臨床價值設計前瞻性試驗。