郭冬冬

（曹縣人民醫(yī)院急診科，山東 菏澤 274400）

急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute severe organophosphorus pesticide poisoning，ASOPP）是臨床常見急性中毒，當(dāng)人體攝入毒性物質(zhì)后，其會(huì)在多個(gè)組織和器官中迅速地進(jìn)行擴(kuò)散，造成臟器損害、急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至危及患者生命安全，盡快展開救治尤為重要[1]。常規(guī)催吐、導(dǎo)瀉、洗胃等治療，能排出體內(nèi)有毒物質(zhì)，同時(shí)抑制毒性擴(kuò)散，避免殘留毒物刺激損害機(jī)體[2]。作為一種膽堿酯酶復(fù)活劑，碘解磷具有毒性小、性質(zhì)穩(wěn)定、復(fù)能作用強(qiáng)等特點(diǎn)，用于ASOPP的治療中，能緩解癥狀、控制病情[3]。但ASOPP具有病情復(fù)雜、發(fā)展迅速、變化較快等特點(diǎn)，常規(guī)治療不利于快速穩(wěn)定病情，血液凈化療法包括血液透析（HD）、血液灌流（HP），是把患者的血液先引出體外，然后經(jīng)由一定的程序?qū)⒀褐械挠卸疚镔|(zhì)或代謝廢物清除，然后再將被凈化后的血液引回患者體內(nèi)，達(dá)到治療目的[4]。基于此，本文選取2020年1月至2022年7月曹縣人民醫(yī)院收治的104例ASOPP患者為研究對(duì)象，探討血液凈化療法聯(lián)合碘解磷定的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年7月曹縣人民醫(yī)院收治的104例ASOPP患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各52例。觀察組患者男性23例，女性29例；年齡23～62歲，平均年齡（39.68±7.91）歲；中毒至就醫(yī)時(shí)間0.5～4 h，平均中毒至就醫(yī)時(shí)間（1.87±0.55）h；中毒藥物：甲拌磷10例，樂果11例，對(duì)硫磷6例，內(nèi)吸磷7例，敵敵畏18例。對(duì)照組患者男性24例，女性28例；年齡21～63歲，平均年齡（39.03±8.08）歲；中毒至就醫(yī)時(shí)間0.6～3 h，平均中毒至就醫(yī)時(shí)間（1.90±0.53）h；中毒藥物：甲拌磷12例，樂果9例，對(duì)硫磷8例，內(nèi)吸磷6例，敵敵畏17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。本研究經(jīng)曹縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASOPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診[5]；②存在抽搐、肺水腫等癥狀；③均為口服中毒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心搏驟停的患者；②嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者；③存有循環(huán)、呼吸功能障礙的患者。

1.2 治療方法兩組患者均接受補(bǔ)液、洗胃、導(dǎo)瀉、生命支持等常規(guī)治療。對(duì)照組采取碘解磷定注射液（信合援生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022574，規(guī)格：20 mL∶0.5 g）2 g+250 mL氯化鈉注射液（9%）靜脈滴注，間隔6 h給藥1次，根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清膽堿酯酶水平等逐漸減少用藥劑量，直至停藥。觀察組加用血液凈化療法：選用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型樹脂血液灌流器、德國(guó)費(fèi)森尤斯集團(tuán)生產(chǎn)的4008S型血液透析器進(jìn)行血液凈化治療；先進(jìn)行HP，灌流器與透析機(jī)串聯(lián)，以肝素鹽水沖機(jī)器管路，待氣泡充分去除后，設(shè)置血流量200 mL/min，持續(xù)2 h后再行HD，控制血流量150～200 mL/min，持續(xù)2～5 h，如治療后患者癥狀未好轉(zhuǎn)，12 h后再次實(shí)施血液凈化治療。持續(xù)觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效：顯效：治療1周后癥狀基本消失，膽堿酯酶活性基本恢復(fù)正常；有效：治療后癥狀有所減輕，膽堿酯酶活性部分恢復(fù)；無效：治療后癥狀體征無變化，膽堿酯酶活性恢復(fù)效果不理想。治療總有效率=顯效率+有效率。②恢復(fù)進(jìn)程：記錄兩組患者昏迷時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)＞50%時(shí)間、住院時(shí)間。③炎癥反應(yīng)：治療前及治療1周后采集兩組患者3 mL外周靜脈血，以1 500 r/min離心后以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化。④血管內(nèi)皮功能：治療前后以放射免疫吸附法檢測(cè)血清內(nèi)皮素-1（ET-1），間接比色法檢測(cè)血清一氧化氮（NO）。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：記錄治療期間呼吸衰竭、低氧血癥、肝腎損傷、中間綜合征等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者恢復(fù)進(jìn)程比較觀察組患者昏迷時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)＞50%時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)進(jìn)程比較（±s）

表2 兩組患者恢復(fù)進(jìn)程比較（±s）

組別 例數(shù) 昏迷時(shí)間（h）膽堿酯酶活性恢復(fù)＞50%時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組 52 21.20±2.07 3.99±0.65 11.18±2.53對(duì)照組 52 26.44±2.36 6.38±1.52 16.37±3.04 t值 12.037 10.425 9.463 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者炎癥水平比較治療后兩組患者IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥水平比較（±s）

表3 兩組患者炎癥水平比較（±s）

注：與治療前相比，P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-8：白細(xì)胞介素-8；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù)IL-6（ng/L） IL-8（pg/L） hs-CRP（mg/L） TNF-α（pg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 52 233.20±13.45 81.06±10.63* 157.09±8.73 50.01±5.31* 23.92±3.15 8.91±1.77* 5.82±0.70 2.50±0.34*對(duì)照組 52 228.47±14.20 96.71±10.35* 160.33±9.14 57.92±6.48* 24.05±3.66 11.26±1.53* 5.69±0.83 3.14±0.29*t值 1.744 7.607 1.849 6.809 0.194 7.243 0.863 10.327 P值 0.084 ＜0.001 0.067 ＜0.001 0.847 ＜0.001 0.390 ＜0.001

2.4 兩組患者血管內(nèi)皮功能對(duì)比治療后兩組患者ET-1、NO水平低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能對(duì)比（ng/L，±s）

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能對(duì)比（ng/L，±s）

注：與治療前相比，P＜0.05。ET-1：內(nèi)皮素-1；NO：一氧化氮。

組別 例數(shù)ET-1（ng/L） NO（μmmol/mL）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 52 76.99±6.87 43.90±5.94* 63.96±4.68 40.99±5.28*對(duì)照組 52 78.01±7.43 51.05±6.88* 63.49±6.12 46.48±4.01*t值 0.727 5.672 0.440 5.971 P值 0.469 ＜0.001 0.661 ＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥危險(xiǎn)性高，藥物進(jìn)入人體后有機(jī)磷脂類物質(zhì)會(huì)迅速形成磷?；憠A酯酶，促使大量乙酰膽堿聚集，引起煙堿、毒蕈堿樣癥狀[6-7]。臨床有研究指出[8]，磷?；憠A酯酶形成初期狀態(tài)不穩(wěn)定，容易被復(fù)活。因此，如何快速恢復(fù)乙酰膽堿酯酶活性是ASOPP治療的關(guān)鍵所在。

進(jìn)入人體后，碘解磷定能與磷?；憠A酯酶中的磷基進(jìn)行快速地結(jié)合，促使乙酰膽堿酯酶活性和機(jī)體內(nèi)環(huán)境功能恢復(fù)，從而達(dá)到解毒目的[9]。有機(jī)磷農(nóng)藥脂溶性強(qiáng)，能直接透過血腦屏障作用至中樞神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。而碘解磷脂溶性低，難以通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，僅靠藥物治療作用緩慢，臨床還需采取其他治療方案。IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平是監(jiān)測(cè)機(jī)體炎癥狀態(tài)的常用指標(biāo)，當(dāng)患者急性中毒后，體內(nèi)炎癥反應(yīng)會(huì)被毒素快速激活，并大量分泌炎性介質(zhì)，導(dǎo)致肝臟衰竭等情況的發(fā)生，從而加重病情[10]。hs-CRP為急性相蛋白，由IL-6調(diào)節(jié)，機(jī)體損傷越嚴(yán)重其表達(dá)水平越高；TNF-α屬促炎細(xì)胞因子，參與正常炎癥反應(yīng)，會(huì)促使IL-6大量釋放；IL-8是促使炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大的趨化因子，會(huì)引起多種組織炎性損傷[11]。血管內(nèi)皮炎性損傷程度也與有機(jī)磷中毒患者病情密切相關(guān)，中毒后患者體內(nèi)乙酰膽堿開始積蓄，此時(shí)，介導(dǎo)NO滲入血管內(nèi)皮細(xì)胞基質(zhì)，并擴(kuò)散至平滑肌細(xì)胞，引起血管平滑肌松弛、血管舒張，促使組織缺氧及細(xì)胞損傷，故炎癥因子水平越高提示機(jī)體損傷越嚴(yán)重。ET-1是機(jī)體內(nèi)比較強(qiáng)的收縮血管物質(zhì)，在應(yīng)激的情況下易升高，故表達(dá)水平越高提示機(jī)體損傷越重。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，昏迷時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)＞50%時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，IL-6、IL-8、 hs-CRP、TNF-α、ET-1、NO水平低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示血液凈化療法聯(lián)合碘解磷定用于ASOPP治療中效果確切，能夠加快癥狀消退，減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。朱國(guó)優(yōu)等[12]研究與本文結(jié)果具有一致性。HD與HP均為血液凈化療法，可有效清除體內(nèi)殘留有機(jī)磷，以進(jìn)一步減輕中毒癥狀，盡早控制病情。其中HP以合成樹脂作為吸附，能有效吸附肌肉間隙、脂肪組織、彌散入血的有機(jī)磷，避免引起或加重血管炎癥反應(yīng)，進(jìn)而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[13]。同時(shí)，血液凈化療法過程中會(huì)有大量炎癥因子與毒素被吸附清除，降低臟器負(fù)擔(dān)，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。血液凈化療法、碘解磷定聯(lián)合使用，可互相補(bǔ)充、協(xié)同增效，從而在短時(shí)間內(nèi)充分清除機(jī)體內(nèi)有毒物質(zhì)，加快膽堿酯酶活性恢復(fù)，減輕癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，血液凈化療法聯(lián)合碘解磷定可有效提高ASOPP治療效果，促使膽堿酯酶活性盡早恢復(fù)正常，減輕炎癥反應(yīng)與血管內(nèi)皮損傷，加快機(jī)體恢復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于預(yù)后。