胡漢祥

（武穴市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 武穴 435400）

脛骨平臺骨折是臨床最常見的四肢骨折類型之一，患者多因直接暴力或間接暴力所致，脛骨平臺骨折后會嚴(yán)重?fù)p害患者膝關(guān)節(jié)功能，并對患者下肢運(yùn)動功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。由于脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若處理不當(dāng)或治療不及時可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能障礙、骨折延遲愈合或不愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)內(nèi)感染等不良結(jié)局的發(fā)生[1]。臨床對脛骨平臺骨折主張采取手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的方式恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定為獲得良好、清晰、干凈的術(shù)野，需切開關(guān)節(jié)囊并在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，其對膝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量亦較高；因此，患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更高、術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢[2]。為保證脛骨平臺骨折復(fù)位與固定效果，同時兼顧降低手術(shù)醫(yī)源性損傷，借助關(guān)節(jié)鏡以微創(chuàng)的方式直視關(guān)節(jié)面并進(jìn)行骨折復(fù)位與固定是近年來臨床研究熱點(diǎn)。有臨床研究顯示，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下能夠?qū)崿F(xiàn)骨折的有效復(fù)位與可靠固定，并且手術(shù)對膝關(guān)節(jié)軟組織損傷較小，有助于患者更早地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練[3]?；诖?，本研究為進(jìn)一步明確關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位的治療效果，通過對80例SchatzkerⅠ～Ⅴ型脛骨平臺骨折患者進(jìn)行對照研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2022年12月武穴市第一人民醫(yī)院收治的80例SchatzkerⅠ～Ⅴ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B組，各40例。A組患者男性26例，女性14例；年齡22～60歲，平均年齡（46.2±8.5）歲；致傷原因：交通意外15例，墜落傷12例，摔傷13例；Schatzker分型[4]：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例；明確半月板損傷12例，合并前交叉韌帶損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷9例。B組患者男性25例，女15例；年齡21～58歲，平均年齡（46.8±7.9）歲；致傷原因：交通意外16例，墜落傷10例，摔傷14例；Schatzker分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型6例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例；明確半月板損傷11例，合并前交叉韌帶損傷7例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核?；颊呒凹覍僖押炇鹬橥鈺＜{入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)癥狀與體征、影像學(xué)檢查明確診斷為脛骨平臺骨折，滿足《外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②滿足手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定指征；③術(shù)前評估能夠耐受手術(shù)及麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②病理骨折；③患有精神疾?。虎苋矶喟l(fā)骨折；⑤合并脊柱疾病影響下肢功能康復(fù)者。

1.2 治療方法術(shù)前所有患者均需完成脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定相關(guān)準(zhǔn)備工作，包括口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物及患側(cè)膝關(guān)節(jié)的局部冷敷處理，根據(jù)術(shù)前CT三維成像結(jié)果制訂手術(shù)策略。其中SchatzkerⅤ型脛骨平臺骨折患者由于需要進(jìn)行持續(xù)根骨牽引需反復(fù)對比膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片，判斷骨折復(fù)位難度、內(nèi)固定最佳類型與位置情況。另外，Schatzker Ⅳ、Ⅴ型患者需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI平掃及下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查，用以評估患者半月板損傷狀態(tài)以及有無下肢重要血管的損傷。

A組患者行關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取仰臥位，首先術(shù)者對患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行基礎(chǔ)物理檢查與評估，評測患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。消毒鋪巾等工作完成后行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，通過反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔瘀血以及處理游離碎骨片探查關(guān)節(jié)軟骨、半月板等損傷情況，并評測患者前后交叉韌帶的張力狀態(tài)，若存在半月板損傷則需一同修復(fù)或部分切除半月板，若存在交叉韌帶損傷則需根據(jù)病情進(jìn)行一期或二期韌帶重建手術(shù)。SchatzkerⅠ型脛骨平臺骨折患者關(guān)節(jié)面一般無明顯塌陷，經(jīng)皮應(yīng)用復(fù)位鉗對斷端進(jìn)行復(fù)位并在關(guān)節(jié)鏡下觀察脛骨平臺關(guān)節(jié)面是否復(fù)位平整，明確復(fù)位良好后于脛骨近端外側(cè)作4 cm弧形切口，隨后插入外側(cè)鎖定鋼板固定，關(guān)節(jié)鏡下觀察螺釘是否進(jìn)入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)腔；SchatzkerⅡ型骨折須在關(guān)節(jié)鏡下用探鉤撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面，若成功復(fù)位可應(yīng)用探鉤輕壓關(guān)節(jié)面，若脛骨平臺無明顯下陷則證明骨折復(fù)位良好且穩(wěn)定，無需進(jìn)行植骨處理，鎖定鋼板固定方法同SchatzkerⅠ型一致，若探鉤不能復(fù)位理想，需通過前交叉韌帶定位導(dǎo)向器及建立骨隧道，在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用折彎植骨釘棒頂起塌陷的脛骨平臺，后進(jìn)行植骨支撐以及鎖定鋼板固定；SchatzkerⅢ型骨折塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位方式同Ⅱ型基本一致，但在復(fù)位平整后需經(jīng)皮應(yīng)用點(diǎn)狀復(fù)位鉗恢復(fù)正常脛骨平臺寬度，后利用探鉤將關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，并應(yīng)用克氏針進(jìn)行臨時固定，最后應(yīng)用鎖定鋼板進(jìn)行固定；在SchatzkerⅣ、Ⅴ型骨折患者中，簡單型骨折可在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位克氏針作臨時固定，若內(nèi)踝骨折線偏向矢狀位則可經(jīng)脛骨近端外側(cè)作4 cm直切口插入外側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行支撐、固定，若偏向冠狀位則經(jīng)脛骨近端外側(cè)作8 cm直切口插入外側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行支撐、固定，關(guān)節(jié)面塌陷的SchatzkerⅣ、Ⅴ型骨折首先在塌陷區(qū)建立骨隧道并通過隧道復(fù)位關(guān)節(jié)面及植骨，與內(nèi)側(cè)或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合做切口，暴露關(guān)節(jié)外骨折線并應(yīng)用復(fù)位鉗復(fù)位劈裂骨塊，臨時固定后在X線下評估復(fù)位效果及關(guān)節(jié)力線等指標(biāo)，復(fù)位固定滿意后行支撐鋼板固定。

B組行傳統(tǒng)開放式切開復(fù)位內(nèi)固定，麻醉方法同A組，根據(jù)術(shù)前CT三維成像結(jié)果處理骨塊、關(guān)節(jié)面等，CT、MRI提示關(guān)節(jié)面塌陷、半月板邊緣撕裂者需常規(guī)切開關(guān)節(jié)囊并暴露脛骨平臺關(guān)節(jié)面，直視復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面并進(jìn)行植骨處理，并對半月板撕裂部位進(jìn)行修復(fù)，利用骨折探鉤探查韌帶及半月板損傷與修復(fù)情況，術(shù)中X線檢查評估膝關(guān)節(jié)力線以及骨折復(fù)位情況。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)用時、切口長度、住院時間。②根據(jù)膝關(guān)節(jié)評分（HSS）評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[6]，分優(yōu)（85～100分）、良（70～84分）、中（59～69分）、差（＜59分）共4個等級，并計算兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。③術(shù)前、術(shù)后6個月采用Lysholm評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價[7]，評分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高則膝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)。④術(shù)后6個月對比兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度，包括屈膝與伸膝最大角度。⑤記錄兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)疼痛僵硬、骨不連、感染、靜脈血栓形成及其他。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較A組患者術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，住院時間少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組手術(shù)用時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)術(shù)中出血量（mL）手術(shù)用時（min）切口長度（cm）住院時間（d）A組 40 57.92±13.49 65.96±9.56 3.78±0.36 6.83±1.53 B組 40 169.75±23.14 65.91±11.32 11.03±1.67 14.11±2.95 t值 26.409 0.022 26.774 13.837 P值 ＜0.001 0.983 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較術(shù)后6個月A組患者HSS評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較[例(%)]

2.3 兩組患者Lysholm評分比較術(shù)前兩組患者Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月時兩組Lysholm評分高于術(shù)前，且A組更高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Lysholm評分比較（分，±s）

表3 兩組患者Lysholm評分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6個月A組 40 54.15±6.00 87.62±3.59*B組 40 53.86±5.27 81.94±2.48*t值 0.224 8.228 P值 0.823 ＜0.001

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲、伸膝最大角度比較術(shù)后6個月A組患者屈曲與伸膝最大角度均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲、伸膝最大角度比較（°，±s）

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲、伸膝最大角度比較（°，±s）

組別 例數(shù) 屈曲最大角度 伸膝最大角度A組 40 135.86±8.23 -0.62±0.24 B組 40 114.11±9.69 -0.33±0.15 t值 10.823 6.388 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

由于脛骨平臺特殊的生理特點(diǎn)與功能，該部位發(fā)生骨折對療效與預(yù)后的要求也更加嚴(yán)格，須達(dá)到關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整、平臺寬度恢復(fù)正常以及恢復(fù)正常的下肢負(fù)重力線，并需處理韌帶損傷與半月板損傷，最大化恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與功能性。傳統(tǒng)手術(shù)為切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中需暴露脛骨平臺及干骺端，但該術(shù)式手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷極大，需廣泛剝離膝關(guān)節(jié)周圍軟組織；并且由于關(guān)節(jié)內(nèi)操作普遍存在操作盲區(qū)，無法對平臺中央?yún)^(qū)及后側(cè)平臺中部進(jìn)行處理，對于偏后部的骨折塌陷一般需術(shù)者利用止血鉗根據(jù)手的觸感以及臨床經(jīng)驗判斷塌陷的范圍與深度，這也在一定程度上影響了關(guān)節(jié)面復(fù)位的效果及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況；若術(shù)中反復(fù)內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)及對半月板、韌帶的牽拉會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的醫(yī)源性損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)加重、康復(fù)進(jìn)程緩慢，并有加重膝關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險[8]。

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科臨床的推廣應(yīng)用，現(xiàn)代骨科技術(shù)與術(shù)式更傾向于在穩(wěn)定固定的同時最小化醫(yī)源性創(chuàng)傷，而在骨折治療中即為盡量降低軟組織剝離程度以及剝離面積，為骨折復(fù)位后的有效愈合提供更為理想的條件與基礎(chǔ)[9-10]。關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)腔鏡術(shù)式，具有醫(yī)源性創(chuàng)傷小、可直視操作、盲區(qū)小的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)脛骨平臺骨折中無需切開關(guān)節(jié)囊便可為手術(shù)提供清晰的關(guān)節(jié)腔內(nèi)術(shù)野，從而準(zhǔn)確評估關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟組織損傷程度[11]，彌補(bǔ)開放手術(shù)無法觀察脛骨平臺后側(cè)狀態(tài)的缺陷。而在不同Schatzker分型患者中通過關(guān)節(jié)鏡能夠準(zhǔn)確觀察患者脛骨平臺塌陷狀態(tài)以及周圍軟組織累及情況，能夠利用骨隧道與植骨處理實現(xiàn)脛骨平臺骨折復(fù)位，并且術(shù)中無需剝離軟組織[12-13]，能夠有效保留關(guān)節(jié)囊的完整性，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而加快脛骨平臺骨折患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，并有助于其膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)以及關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，住院時間少于B組；術(shù)后6個月A組HSS評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組，術(shù)后6個月時A組Lysholm評分高于B組，且術(shù)后6個月A組屈曲與伸膝最大角度均優(yōu)于B組；術(shù)后A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組。上述結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定對不同分型脛骨平臺骨折均具有良好療效，能夠在提供有效復(fù)位、固定效果的同時，降低手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷，從而提高手術(shù)治療效果及降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[15]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定均可達(dá)到良好的固定效果與骨折治療效果，但關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位法醫(yī)源性創(chuàng)傷更低、術(shù)中出血量更少、患者術(shù)后恢復(fù)速度更快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，具有應(yīng)用價值。