高顏鳳，陳 明，溫 堅(jiān)，何志江

（1.茂名市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；2.茂名市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 茂名 525000）

近年來(lái)，患有肝癌的人數(shù)正在不斷增加，而肝癌的死亡率也正在不斷的攀升，肝癌目前已成為我國(guó)一個(gè)主要的死亡原因[1]。對(duì)肝癌患者使用手術(shù)切除及對(duì)患者進(jìn)行肝移植是目前臨床上主要的治療手段，但是肝癌的起病比較隱匿，患者的就診時(shí)間晚，約80%患者在確診時(shí)就已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了進(jìn)行手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[2-3]。在確診較晚的患者中，患者的腫瘤一般多為巨塊型肝癌，而且這類患者一般會(huì)出現(xiàn)合并門靜脈癌栓等并發(fā)癥，這樣會(huì)導(dǎo)致患者具有出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)[4]。疾病進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)破裂及門靜脈產(chǎn)生高壓等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，使得患者的病情進(jìn)展加快，所以患者的預(yù)后會(huì)比較差[5]。本文探討使用經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞（TACE）聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療與TACE聯(lián)合微波消融治療肝癌合并門脈癌栓的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析2018年1月至2020年12月在茂名市人民醫(yī)院進(jìn)行治療76例肝癌伴門靜脈癌患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各38例。對(duì)照組患者中男性22例，女性16例；年齡44～75歲，平均年齡（60.37±2.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.94±0.18）kg/m2。觀察組患者中男性19例，女性19例；年齡43～75歲，平均年齡（59.85±2.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.84±0.26）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)茂名市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及家屬已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)過(guò)診斷確診為肝癌合并門脈癌栓[6]；②患者經(jīng)過(guò)檢查，沒有出現(xiàn)TACE、經(jīng)皮微波消融療法、調(diào)強(qiáng)放療等的藥物禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有彌漫性肝癌者；②患有嚴(yán)重的心、肺疾病者；③患者在術(shù)前的黃疸值過(guò)高及腹水未能被有效控制。

1.2 治療方法觀察組使用TACE聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療進(jìn)行治療。TACE操作：需要對(duì)患者使用Seldinger法進(jìn)行經(jīng)皮的股動(dòng)脈穿刺。對(duì)患者進(jìn)行插管，將插管放置到患者的肝固有動(dòng)脈或其他肝動(dòng)脈分支中。之后對(duì)患者進(jìn)行肝部的動(dòng)脈造影，明確靶血管，將微導(dǎo)管插入患者的腫瘤供血?jiǎng)用}處，注射奧沙利鉑（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133247，規(guī)格：50 mg/盒）100 mg/m2及表柔比星（輝瑞制藥無(wú)錫有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000496，規(guī)格：10 mg/盒）30 mg/m2。然后使用40%的超液化碘化油對(duì)比劑（上海萬(wàn)代制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064893，規(guī)格：10 mg/盒）5～10 mL對(duì)患者進(jìn)行注射，再使用明膠海綿（金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024096，規(guī)格：20片/盒）進(jìn)行栓塞。患者需要每隔3～4周進(jìn)行1次TACE治療，連續(xù)治療2～3次；如果患者在進(jìn)行TACE治療后的2～4周后沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，就可以進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。

調(diào)強(qiáng)放療操作：患者在CT模擬機(jī)（飛利浦，型號(hào)：4D-CT）上取仰臥位，雙手交叉舉至前額部，用負(fù)壓真空氣墊固定，標(biāo)記相對(duì)位置?；颊呷≈委燇w位，用螺旋CT進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描，層厚5 mm，平靜呼吸，掃描范圍為右心房至膈肌角下緣。將CT掃描的圖片上傳到TPS三維放射站中，將患者的腫瘤區(qū)勾畫出來(lái)，將腫瘤區(qū)擴(kuò)展出來(lái)0.5～1.2 cm，作為進(jìn)行治療的計(jì)劃靶體積。再使用5～8個(gè)共面對(duì)患者的腫瘤區(qū)進(jìn)行照射。利用劑量體積的直方圖將放射治療的計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化，使用約95%的等劑量面，將計(jì)劃靶體積進(jìn)行全面的覆蓋。同時(shí)將患者體內(nèi)的重要器官照射劑量控制在安全的范圍內(nèi)?；颊哌M(jìn)行治療時(shí)需要使用西門子直線加速器6MV-X線，使用的劑量為每次2 Gy，患者每周需要進(jìn)行5次，4～6周完成，總劑量為50～60 Gy。

對(duì)照組使用TACE聯(lián)合微波消融進(jìn)行治療。TACE操作同上，TACE術(shù)后4周行微波消融治療。微波消融治療：患者在CT定位室中，對(duì)患者進(jìn)行消毒后，使用2%的利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049，規(guī)格：10 mL/盒）進(jìn)行局部的浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候使用CT或B超引導(dǎo)射頻電極針順利插入病灶中，穿刺時(shí)需要避開患者的胃腸道、膽囊及大血管等比較重要的器官及血管。使用多點(diǎn)重疊對(duì)其進(jìn)行消融，需要將微波治療儀（南京小松醫(yī)療儀器研究所，型號(hào)：XS-89E）的輸出功率調(diào)整到70 W左右，設(shè)定消融及治療的時(shí)間，控制在10～15 min，每次間隔8 min左右。首先需要將針?lè)胖迷谀[瘤的深處對(duì)其進(jìn)行消融，之后再進(jìn)入表面進(jìn)行消融，關(guān)閉儀器之后需要在穿刺點(diǎn)壓迫15 min并覆蓋無(wú)菌紗布固定。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者在治療后6、12、24個(gè)月的生存情況。②對(duì)比兩組患者在治療后6個(gè)月的不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括肝功能損傷及胃腸道反應(yīng)。③對(duì)比兩組患者的肝功能指標(biāo)。在患者進(jìn)行手術(shù)之前及進(jìn)行手術(shù)6個(gè)月之后，在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者5 mL靜脈血，使用離心機(jī)（鹽城市安信實(shí)驗(yàn)儀器有限公司，型號(hào)：AXTG16G）2 500 r/min對(duì)其進(jìn)行離心10 min，取上清液，再使用全自動(dòng)生化分析儀（優(yōu)利特，型號(hào)：CA-801B）將血清中的總膽紅素（TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平進(jìn)行檢測(cè)。④對(duì)比兩組患者的甲胎蛋白（AFP）及腫瘤直徑水平。與③同樣方法得到血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者的AFP含量。⑤臨床療效。完全緩解：患者的病灶已經(jīng)完全消失，持續(xù)時(shí)間在4周以上；部分緩解：患者體內(nèi)病灶最大的垂直直徑及最大直徑乘積之間的減少量＞50%，而且保持時(shí)間在4周以上；無(wú)效：患者體內(nèi)的病灶體積沒有變化甚至出現(xiàn)了增加?？傆行?完全緩解率+部分緩解率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的生存情況對(duì)比治療6個(gè)月后，兩組患者的生存率經(jīng)過(guò)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而12、24個(gè)月后，觀察組中的生存率會(huì)明顯的比對(duì)照組患者要高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的生存率對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比對(duì)照組低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

2.3 兩組患者的肝功能指標(biāo)對(duì)比治療前，兩組患者的肝功能指標(biāo)（TBIL、AST及ALT）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的肝功能對(duì)比（±s）

表3 兩組患者的肝功能對(duì)比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。TBIL：總膽紅素；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶。

組別 例數(shù)TBIL（μmol/L） AST（U/L） ALT（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 43.55±5.42 18.41±3.03* 156.36±12.38 82.39±9.33* 164.27±13.26 85.28±9.45*對(duì)照組 38 43.47±5.29 23.24±3.73* 156.29±12.52 98.65±10.54* 164.16±12.94 105.35±10.30*t值 0.559 5.318 0.021 6.112 0.031 7.598 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者的腫瘤直徑及AFP水平對(duì)比治療前，兩組患者的AFP、腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者的AFP、腫瘤直徑均比對(duì)照組患者低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的腫瘤直徑及AFP水平對(duì)比（±s）

表4 兩組患者的腫瘤直徑及AFP水平對(duì)比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。AFP：甲胎蛋白。

組別 例數(shù)AFP（μg/L） 腫瘤直徑（cm）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 466.37±17.25127.41±10.34*5.27±0.72 1.48±0.39*對(duì)照組 38 465.84±17.29185.37±12.43*5.24±0.66 2.06±0.40*t值 0.115 18.969 0.163 5.494 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者的臨床療效對(duì)比經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的臨床療效對(duì)比[例(%)]

3 討論

肝癌在臨床上發(fā)病率比較高，是一種惡性疾病。導(dǎo)致患者產(chǎn)生肝癌的原因比較多，主要與飲水污染、酒精攝入及黃曲霉素等因素有一定的關(guān)系[7-8]。如果肝癌患者的病情進(jìn)入晚期，患者體內(nèi)的癌細(xì)胞就會(huì)產(chǎn)生轉(zhuǎn)移，這樣會(huì)對(duì)機(jī)體中的肺部及其他鄰近的組織器官造成比較嚴(yán)重的危害，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)誘發(fā)患者的肝臟產(chǎn)生破裂，這些都會(huì)嚴(yán)重危及患者的生命安全，所以需要對(duì)這類患者采取比較及時(shí)且有效的治療[9-11]。這類患者已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)間，所以對(duì)這類患者進(jìn)行治療時(shí)原則是延緩患者的生存周期。目前臨床上常有的治療方法有：TACE、微波消融、放療、化療、靶向治療等。其中TACE是對(duì)肝癌患者進(jìn)行治療的首選措施，TACE治療的原理是對(duì)腫瘤血管進(jìn)行堵塞，腫瘤被堵塞之后，其中的肝癌細(xì)胞就會(huì)由于缺血及缺氧而導(dǎo)致壞死，可以達(dá)到縮小病灶的目的[13-14]。但是單純使用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化栓塞術(shù)對(duì)于較大的腫瘤療效較差，治療后患者還會(huì)出現(xiàn)肝功能損傷，對(duì)患者的預(yù)后不利。因此臨床上經(jīng)常使用TACE聯(lián)合微波消融治療或TACE聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療，能更好的控制腫瘤的生長(zhǎng)，獲得更佳的治療效果。

本文的研究結(jié)果表明，治療6個(gè)月后，兩組患者的生存率經(jīng)過(guò)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而12、24個(gè)月后，觀察組中患者的生存率明顯比對(duì)照組患者高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這表明使用TACE聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療能夠增加患者的生存率。治療6個(gè)月后，觀察組中的不良反應(yīng)總發(fā)生率比對(duì)照組低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表示使用TACE聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療不會(huì)增加患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率。治療后，兩組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這表示使用TACE聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療能夠提高患者的肝功能，促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。治療后，兩組患者的AFP、腫瘤直徑均比對(duì)照組患者低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明使用TACE聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療能夠顯著的縮短患者體內(nèi)的腫瘤直徑，降低AFP含量。經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這提示使用TACE聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療對(duì)于肝癌合并門脈癌栓患者的療 效好。

綜上所述，對(duì)于肝癌合并門脈癌栓患者進(jìn)行TACE聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放射治療進(jìn)行治療能夠提高治療的安全性及有效性，能夠縮小患者的腫瘤病灶，值得在臨床上進(jìn)行應(yīng)用。