何 義

（柳州市婦幼保健院外科，廣西 柳州 5450003）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplaisa of the hips，DDH）是兒童和青少年發(fā)生殘障的重要因素之一，為臨床較為多見(jiàn)的一種先天性畸形，發(fā)病因素較為復(fù)雜，在女?huà)胫懈鼮槌Ｒ?jiàn)，胎位為臀位者也更容易發(fā)生DDH，遺傳因素也可導(dǎo)致DDH的發(fā)生[1]。DDH臨床表現(xiàn)為髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)脫位或髖關(guān)節(jié)半脫位，DDH患兒出生前后髖關(guān)節(jié)形態(tài)出現(xiàn)發(fā)育異常，且隨年齡增大、關(guān)節(jié)發(fā)育，疾病逐漸進(jìn)展，若未行治療，成年后可于較早年齡段發(fā)生髖關(guān)節(jié)退行性病變，且易引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎[2]。因此，及早對(duì)DDH進(jìn)行診斷和治療，對(duì)患兒的身體健康和未來(lái)生活質(zhì)量都有重要意義。當(dāng)前，對(duì)于兒童期DDH的治療多采用矯正手段，若非手術(shù)矯正方案療效不顯著，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。Salter骨盆截骨術(shù)為常見(jiàn)的矯治手術(shù)，可以通過(guò)手術(shù)方式矯正髖關(guān)節(jié)方向，但受其手術(shù)方式影響，易出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于患兒康復(fù)[3]。折線形骨盆截骨術(shù)通過(guò)對(duì)Salter骨盆截骨術(shù)進(jìn)行改良、減輕術(shù)中創(chuàng)傷，來(lái)改善DDH患兒的術(shù)后康復(fù)效果。鑒于此，本研究旨在對(duì)比折線形骨盆截骨術(shù)與Salter骨盆截骨術(shù)應(yīng)用于DDH患兒治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年8月柳州市婦幼保健院收治的DDH患兒65例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（32例）和對(duì)照組（33例）。觀察組患兒男性13例，女性19例；年齡1～4歲，平均年齡（2.97±0.30）歲； Tonnis分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)8例。對(duì)照組患兒男性12例，女性21例；年齡1～5歲，平均年齡（3.04±0.31）歲；Tonnis分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)7例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)柳州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有父母或監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診療指南（2009年版）》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線診斷確診為DDH；②為初次治療；③符合手術(shù)指征；④身高超過(guò)0.8 m，體質(zhì)量超過(guò)10 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并股骨頭壞死；②合并心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；③合并遺傳性代謝性疾??；④雙側(cè)發(fā)??；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑥合并肌肉系統(tǒng)疾?。虎咂渌蛞痼y關(guān)節(jié)脫位。

1.2 治療方法兩組患兒入院后均行7～14 d患側(cè)肢體皮膚牽引或股骨髁上牽引，后經(jīng)X線再次檢查后進(jìn)行手術(shù)。給予對(duì)照組患兒Salter截骨術(shù)治療：患兒取仰臥位，行全身麻醉，墊高腰臀部，查看髖關(guān)節(jié)外展情況，若出現(xiàn)長(zhǎng)收肌緊張給予經(jīng)皮松解術(shù)。髖關(guān)節(jié)外前側(cè)行Smith-Peterson切口，沿自髂棘中部切開(kāi)向下沿縫匠肌與闊筋膜張肌間隙至股直肌腱進(jìn)行分離，使髖關(guān)節(jié)囊充分暴露。切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，將髖臼內(nèi)軟組織、圓韌帶、瘢痕和脂肪去除，從坐骨切跡用線鋸切至髂前下棘截骨，截骨翻轉(zhuǎn)，取自體髂骨棘處楔形骨塊或股骨塊植入截骨間隙，固定采用克氏針，清創(chuàng)、關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，縫合，術(shù)后固定。觀察組患兒采用折線形骨盆截骨術(shù)治療：患兒取仰臥位墊高腰臀部，行全身麻醉，入路方式與對(duì)照組一致，沿縫匠肌與闊筋膜張肌縫隙向下分離至股直肌腱，切斷髂腰肌腱性部分以充分暴露髖關(guān)節(jié)囊，去除髖臼內(nèi)軟組織但不去除骨膜。將位于坐骨大切跡與骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)部位的滋養(yǎng)血管孔處理后，以坐骨大切跡朝頭側(cè)、外側(cè)方向延伸約1.5 cm定為截骨線，以超過(guò)90 °的角度折向髂前下棘上方，擺鋸截骨，將近端截骨塊利用巾鉗固定住，旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端截骨塊使其外移，沿恥骨聯(lián)合的旋轉(zhuǎn)軸向外側(cè)、前側(cè)位翻轉(zhuǎn)，克氏針固定。清理多余組織，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，縫合，術(shù)后固定。兩組均視患兒情況行6～8周固定，拆除固定支具、取出克氏針后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①療效判定：依據(jù)McKay臨床標(biāo)準(zhǔn)[5]：優(yōu)：髖關(guān)節(jié)未出現(xiàn)疼痛感，無(wú)跛行情況，髖關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)，經(jīng)檢查T(mén)rendelenburg征為陰性；良：髖關(guān)節(jié)未出現(xiàn)明顯疼痛，可見(jiàn)行走時(shí)步態(tài)微跛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)存在輕微限制；差：髖關(guān)節(jié)仍出現(xiàn)疼痛，跛行嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)無(wú)法正常活動(dòng)，Trendelenburg征陽(yáng)性?？傆行?[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②術(shù)中指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量。③預(yù)后情況：術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月采用X線對(duì)患兒的髖臼指數(shù)與中心邊緣角進(jìn)行測(cè)量，使用儀器為X射線機(jī)（四川博凱醫(yī)療電子有限責(zé)任公司，型號(hào)：BK50-DR）。④髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]對(duì)兩組患兒的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，包括4個(gè)維度，滿分100分，分?jǐn)?shù)與髖關(guān)節(jié)功能呈正比。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后感染、缺血性骨頭壞死、雙下肢不等長(zhǎng)、斷釘?shù)陌l(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效對(duì)比術(shù)后12個(gè)月，兩組患兒總有效率經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)對(duì)比觀察組患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（h） 術(shù)中出血量（mL）觀察組 32 4.92±0.42 86.66±8.27對(duì)照組 33 5.25±0.51 99.52±9.32 t值 2.843 5.878 P值 0.006 ＜0.001

2.3 兩組患兒髖臼指數(shù)、中心邊緣角和Harris評(píng)分對(duì)比術(shù)后12個(gè)月，兩組患兒髖臼指數(shù)和Harris評(píng)分均有所改善，觀察組患兒髖臼指數(shù)較對(duì)照組更低，中心邊緣角、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒髖臼指數(shù)、中心邊緣角和Harris評(píng)分對(duì)比（±s）

表3 兩組患兒髖臼指數(shù)、中心邊緣角和Harris評(píng)分對(duì)比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 髖臼指數(shù)（°） 中心邊緣角（°） Harris（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 40.21±3.26 25.48±2.15* -38.21±3.30 26.31±2.12* 62.53±6.65 84.83±8.41*對(duì)照組 33 40.07±3.24 29.08±2.57* -38.11±3.28 22.60±2.15* 62.81±6.56 76.41±7.45*t值 0.174 6.116 0.123 7.003 0.171 4.276 P值 0.863 ＜0.001 0.902 ＜0.001 0.865 ＜0.001

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比兩組患兒術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

3 討論

DDH的發(fā)生是由于發(fā)育滯后或缺陷而導(dǎo)致，髖關(guān)節(jié)的發(fā)育有三個(gè)主要時(shí)期，即胚胎期、胎兒期、出生后。在孕5～12周髖關(guān)節(jié)就已出現(xiàn)雛形，孕12周～出生后8歲為初級(jí)骨化階段，8歲后為次級(jí)骨化階段，至35歲髖臼“Y”型軟骨閉合。DDH的發(fā)病在女性中更為常見(jiàn)，且通常左側(cè)發(fā)病率更高。當(dāng)前DDH的誘發(fā)因素仍不明確，遺傳、胎位、激素等可能是DDH發(fā)生的高危因素[7]。DDH的發(fā)生是由于髖臼形態(tài)、大小、方向或股骨頭因發(fā)育不良而出現(xiàn)異常，由此對(duì)股骨頭、關(guān)節(jié)囊和髖臼周?chē)M織、肌肉等造成不良影響。DDH的篩查可通過(guò)超聲等方式進(jìn)行，但多數(shù)家長(zhǎng)仍未對(duì)此產(chǎn)生重視，許多地區(qū)也未將此項(xiàng)檢查納入新生兒必要檢查。DDH患兒多隨年齡增長(zhǎng)可見(jiàn)步態(tài)異常，或下肢可見(jiàn)明顯短小，至年齡較大時(shí)才至醫(yī)院確診，從而錯(cuò)過(guò)非手術(shù)治療的黃金時(shí)間，18個(gè)月以上的患兒需通過(guò)手術(shù)方式進(jìn)行矯治。DDH的手術(shù)矯正方案也有多種，分為切開(kāi)復(fù)位手術(shù)和截骨手術(shù)，Salter骨盆截骨術(shù)則是臨床應(yīng)對(duì)DDH的典型手術(shù)方式。

本研究中，經(jīng)術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)后，兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組髖臼指數(shù)較對(duì)照組更低，中心邊緣角與髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示折線形骨盆截骨術(shù)相較于Salter骨盆截骨術(shù)更有利于DDH患兒的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)。折線形骨盆截骨術(shù)與Salter骨盆截骨術(shù)的目的都在于使髖關(guān)節(jié)復(fù)位，通過(guò)截骨手段使得股骨頭和髖臼恢復(fù)正常的對(duì)合關(guān)系，髖周骨骼組織與肌肉可以受到刺激以促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育。Salter骨盆截骨術(shù)截骨線為直線，因此遠(yuǎn)端的骨塊經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)后，截骨的遠(yuǎn)近端之間會(huì)產(chǎn)生較大縫隙，還需要進(jìn)行填充。當(dāng)前多采用自體骨填充，即在髂骨取骨塊進(jìn)行填充，骨塊的大小與形成關(guān)系均會(huì)對(duì)最終的矯治效果產(chǎn)生較大影響。在無(wú)菌環(huán)境下對(duì)取用的骨塊進(jìn)行形狀修整較為困難，且填充時(shí)也難以對(duì)位置進(jìn)行調(diào)整，因此，矯正效果較為有限，能恢復(fù)的髖臼指數(shù)較小，通常難以超過(guò)15°，在發(fā)育過(guò)程中還可能導(dǎo)致髂骨翼畸形[8-9]。折線形骨盆截骨術(shù)對(duì)Salter骨盆截骨術(shù)的截骨方式進(jìn)行了改進(jìn)，以折線型進(jìn)行截骨，在截骨后，截骨端存在楔形缺口，截骨端骨塊經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)近端骨塊仍然與截骨線靠近，縫隙較小，更接近受力部位，使得截骨塊具有較高穩(wěn)定性。且截骨端的楔形缺口形狀較常規(guī)手術(shù)更小，更有利于截骨斷端的生長(zhǎng)與修復(fù)。折線形骨盆截骨術(shù)保留了骨膜，僅對(duì)剝離髂骨內(nèi)側(cè)軟組織進(jìn)行剝離，髂骨骨骺也無(wú)需劈開(kāi)，近髂前上棘的軟組織盡量不剝離，盡可能減少了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后更有利于DDH患兒康復(fù)。本研究中，兩組患兒術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量更少（P＜0.05），提示折線形骨盆截骨術(shù)相較于Salter骨盆截骨術(shù)對(duì)DDH患兒損傷較小。折線形骨盆截骨術(shù)的手術(shù)切口更小，且應(yīng)用折線型的截骨方式，未對(duì)髂骨骨骺進(jìn)行處理，對(duì)于軟組織等剝離、切除也較少，因此，術(shù)中創(chuàng)傷更小，出血量更少。Salter骨盆截骨術(shù)需要取骨塊并進(jìn)行形狀修整，而折線形骨盆截骨術(shù)無(wú)需取骨，因此手術(shù)時(shí)長(zhǎng)更短，患兒患處暴露時(shí)間越短，出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的概率就越低。本研究中，觀察組的并發(fā)癥率略低于對(duì)照組，但未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究納入例數(shù)較少導(dǎo)致的差異不顯著。本研究中，對(duì)照組存在1例雙下肢長(zhǎng)短不一致病例，患兒就診時(shí)年齡較其他患兒略高，且髖臼指數(shù)較高，家長(zhǎng)自述患兒自學(xué)步起步態(tài)異常，但未就醫(yī)，認(rèn)為是年齡較小步態(tài)不穩(wěn)，就醫(yī)后由于其經(jīng)濟(jì)條件等因素影響，康復(fù)訓(xùn)練完成情況不佳，致預(yù)后不良。觀察組可見(jiàn)1例并發(fā)術(shù)后感染，其因術(shù)中固定物釘入較深，取釘后發(fā)生輕微傷口感染，經(jīng)處理后恢復(fù)，未影響患兒預(yù)后。因此，在臨床還需對(duì)DDH相關(guān)知識(shí)進(jìn)行普及宣教，爭(zhēng)取做到及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，以改善患兒成長(zhǎng)發(fā)育。

綜上所述，折線形骨盆截骨術(shù)應(yīng)用于DDH患兒的臨床治療，可有效改善患兒術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，髖關(guān)節(jié)復(fù)位效果更好，有利于提高患兒和患兒家庭的生活幸福感，值得臨床廣泛應(yīng)用。