任甲輝

（西安慶華醫(yī)院骨科，陜西 西安 710025）

四肢創(chuàng)傷性骨折是一種由高能量損傷所致的多發(fā)四肢、復雜性骨科疾病，臨床對患者實施保守治療或開放復位手術治療，以期降低圍手術期并發(fā)癥，改善患者生活質量和預后[1]。鎖定加壓鋼板內固定手術主要采用鋼板、金屬螺釘等材料將斷骨連接，骨折復位效果良好，但術后仍存在感染等并發(fā)癥情況，其臨床應用存在限制[2]。臨床強調在骨折損傷穩(wěn)定情況下，以最大程度減少醫(yī)療性創(chuàng)傷，而外固定支架術具有操作簡便、對組織創(chuàng)傷性小、骨折愈合速度快等優(yōu)點，其中組合式外固定支架能滿足三維力學固定，降低外支架斷裂風險，及適應多平臺需求等多種需求[3]。本研究旨在探討將外固定支架與鋼板內固定進行聯合治療，應用創(chuàng)傷性四肢骨折患者中，探討該聯合治療方案對療效及術后并發(fā)癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2021年8月在西安慶華醫(yī)院骨科住院治療的80例創(chuàng)傷性四肢骨折患者，依據不同治療方式分為內外固定組和內固定組。內外固定組患者男性25例，女性15例；年齡18～62歲，平均年齡（38.15±6.56）歲；病程3～30 d，平均病程（24.12±4.56）d； 致傷原因：道路交通傷22例，跌落傷11例，其他7例。內固定組患者男性23例，女17例；年齡20～65歲，平均年齡（38.65±7.15）歲；病程5～32 d，平均病程（23.98±6.21）d；致傷原因：道路交通傷20例，跌落傷12例，其他8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經西安慶華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《四肢骨折的現代診斷與治療》[4]關于四肢骨折的診斷標準，采取CT、X線等影像學儀器顯示存在四肢長骨干骨折；②屬于閉合性骨折；③因明確創(chuàng)傷史所致，并伴有神經血管損傷者。排除標準：①存在骨質疏松癥者；②存在病理性骨折者；③患有癌癥者；④合并慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓等者；⑤伴有嚴重感染性疾病者；⑥存在重要臟器器質性疾病者；⑦語言障礙、認知功能障礙或精神疾病等影響試驗進展或結果者。

1.2 治療方法內固定組患者選擇鎖定加壓鋼板內固定術治療。指導患者采取仰臥位，全身麻醉后，充分暴露患肢骨折端皮膚，并進行消毒、鋪巾處理，采用C型臂X線機測定手術矯正量（患肢角度及長度），并采取克氏針進行臨時固定處理，再將患肢骨折處切開至骨膜外作1個深2～3 cm的切口，對骨折斷面殘留物（如血腫、軟組織）進行有效清除，并充分暴露，再進行復位固定。確保骨折復位達到完整的生理解剖結構，在骨膜、深筋膜間建立皮下隧道，做潛行分離處理以建立組織隧道，觀察骨折端情況，判斷骨折類型，于骨折部位近遠端選擇合適的加壓鋼板進行固定，以鋼板能將患肢骨折端完全覆蓋為宜，其次將骨折端骨膜做剝離處理，借助C型臂X線機調整鋼板位置，待滿意后于斷端后方置入2～4枚加壓螺絲釘將骨折斷端兩處擰緊鎖定，并觀察固定復位情況，待復位滿意進行常規(guī)縫合切口處理。

內外固定組給予組合式外固定支架+鎖定加壓鋼板內固定術進行聯合治療術前，指導患者采取仰臥位于牽引床，選擇全身麻醉。充分暴露患肢骨折端皮膚，并進行消毒、鋪巾處理，采用C型臂X線機測定手術矯正量，并采取克氏針對骨折端小塊骨骼進行固定復位，并依據復位情況選擇合適復位力度。在患肢骨折近、遠端切開至骨膜外作1個2～3 cm的切口，充分暴露骨折端斷口，確保良好術野，再逐層分離斷端軟組織，清除血腫，待復位滿意，先進行組合式外固定支架治療，選擇合適鋼板固定于患肢骨干外部，將安裝組合外固定架（如連接組合固定器、加壓連接桿等設備）；待復位結果良好，再開展鎖定加壓鋼板內固定術，將骨折近、遠端置入螺釘2枚，由C型臂X線機透視確認鋼板與骨折端復位效果，再根據骨折類型、骨折部位近遠端選擇2～4枚加壓螺絲釘將骨折斷端兩處擰緊鎖定，并觀察固定復位情況，待復位滿意進行常規(guī)縫合切口處理。

術后，給予所有患者抗生素治療以抗感染，并定時觀察切口周圍皮膚狀況，待患肢復位良好給予術后康復訓練指導。

1.3 觀察指標①手術相關參數。對兩組患者進行手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間等手術相關參數給予觀察和統(tǒng)計。②骨折愈合效果。依據《四肢骨折的現代診斷與治療》[4]對創(chuàng)傷性四肢骨折的愈合療效判定標準，分為優(yōu)（骨折完全復位愈合，未出現感染、復位畸形等不良癥狀，四肢關節(jié)功能恢復正常）、良（骨折完全復位愈合，未出現感染、復位畸形等不良癥狀，四肢關節(jié)功能基本恢復）、可（肢體縮短不足1 cm，無畸形，四肢關節(jié)功能有一定改善）、差（肢體縮短在1～2 cm，復位畸形，且四肢關節(jié)功能受限，影響正常生活活動）共 4個等級?？們?yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。③術后并發(fā)癥。對兩組患者的術后骨折愈合延遲、骨不連、骨折端再移位、切口感染進行觀察與記錄。④運動功能和日常生活能力。對兩組患者進行術后為期6個月的隨訪觀察，應用Fugl-Meyer運動功能評定（FMA）[5]評估患者上肢與下肢運動功能恢復情況[上肢FMA（FMA-UE）評分、下肢FMA（FMA-LE）評分]，FMA-UE量表和FMA-LE量表的分值均為100分，共分為4級。Ⅰ級：分值＜50分，上肢或下肢功能存在嚴重運動障礙；Ⅱ級：50～84分，上肢或下肢功能存在明顯運動障礙；Ⅲ級：85～90分，上肢或下肢功能存在中度運動障礙；Ⅳ級：91～99分，上肢或下肢功能存在輕度運動障礙。得分越高，表示患者肢體運動能力恢復越佳。應用改良版Barthel指數量表（BI）[6]對術前與術后隨訪6個月后的日常生活能力進行評估，BI量表共10個條目，其中8個條目為自我照顧活動，即修飾、洗澡、進食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、床椅轉移，2個條目屬于行動相關活動，即平地行走或輪椅行進、上下樓梯，總分為100分；分值越高，表示其日常生活能力 越好。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)進行描述，組間以獨立t檢驗獲取統(tǒng)計值，組內以配對t檢驗獲取統(tǒng)計值；計數資料、等級資料以[例(%)]進行描述，組間分別采用χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗法獲取統(tǒng)計值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關參數對比內外固定組患者的手術時間顯著長于內固定組，術后住院時間及骨折愈合時間均短于內固定組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者的出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關參數對比（±s）

表1 兩組患者手術相關參數對比（±s）

組別 例數 手術時間（min） 出血量（mL） 術后住院時間（d） 骨折愈合時間（月）內外固定組 40 128.12±16.89 357.45±35.15 17.89±2.12 4.12±0.89內固定組 40 117.69±13.67 363.12±38.38 22.15±2.53 6.21±1.12 t值 3.036 0.689 8.162 9.240 P值 0.003 0.493 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者骨折愈合效果對比內外固定組患者骨折愈合效果分級優(yōu)于內固定組，總優(yōu)良率高于內固定組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折愈合效果對比[例(%)]

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比內外固定組患者的術后總并發(fā)癥發(fā)生率低于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比[例(%)]

2.4 兩組患者運動功能和日常生活能力對比術后6個月，兩組患者FMA-UE評分、FMA-LE評分及改良BI評分均較術前有顯著提升，且內外固定組均高于內固定組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者運動功能和日常生活能力對比（分，±s）

表4 兩組患者運動功能和日常生活能力對比（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。FMA-UE：上肢Fugl-Meyer運動功能評定；FMA-LE：下肢Fugl-Meyer運動功能評定；BI：Barthel指數量表。

組別 例數 FMA-UE FMA-LE 改良版BI評分術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月內外固定組 40 20.15±4.52 30.82±6.01* 11.56±2.45 21.86±3.52* 52.16±8.02 79.12±10.52*內固定組 40 19.89±4.48 25.45±5.12* 11.62±2.82 17.12±3.04* 53.18±8.18 68.92±9.89*t值 0.258 4.302 0.102 6.446 0.563 4.468 P值 0.797 ＜0.001 0.919 ＜0.001 0.575 ＜0.001

3 討論

鎖定加壓鋼板是經鋼板間交角進行自身交鎖，以確?；贾钦鄱藦臀贿_到滿意生理解剖結構、固定更為牢固的目的[7]。由于鋼板自身固定強度問題，傳統(tǒng)鋼板固定經過皮下組織通道進行內固定，以確保骨折端穩(wěn)定性和周圍組織的生物學完整性，在一定程度上限制組織因醫(yī)療性操作而造成過多創(chuàng)傷，有效保護患肢血運運行狀態(tài)，保護軟組織和穩(wěn)定骨內環(huán)境，并能避免鋼板螺釘松動，以促進骨折復位固定、愈合及骨骼再生長[8]。但四肢創(chuàng)傷性骨折選擇鋼板內固定治療雖可獲得良好復位愈合效果，起到保護患處骨折端肌肉血運的作用，但鋼板極易存在彎曲、持續(xù)固定時間相對較短、固定機械力量相對有限等問題。

隨著新型醫(yī)療器械不斷更新與發(fā)展，外固定支架治療應運而生，其選擇鋁合金、鈦合金及不銹鋼材料共同制成外固定器，以快速復位患肢骨折端，并增強應力的刺激效果[9]。韋中陽等[10]研究指出，組合式外固定支架應用于四肢創(chuàng)傷性骨折治療中具有良好生物學性能，且固定性及適應性均相對較強，能針對不同骨折部位和骨折類型組合成不同構型，適應性較佳，患者術后骨折恢復良好。本研究采用組合式外固定支架聯合鋼板內固定治療創(chuàng)傷性四肢骨折患者，結果顯示，患者住院時間和骨折愈合時間縮短，且內外固定組的骨折愈合總優(yōu)良率有明顯提升，劉本格等[11]論點可佐證本文論點。究其原因可能在于，利用鎖定加壓鋼板內固定的機械力學原理，能有效將四肢骨折端進行穩(wěn)固，減少骨折端之間運動，并促進骨折端骨吸收活性；結合組合式外固定支架治療，通過可靈活更換組裝零件將半針與全針進行結合固定，基于杠桿原理對患肢斷面剪切力產生互逆作用，進行良好加壓與調整，更便于控制骨折斷面移位，有效復位四肢骨折端。兩種術式優(yōu)勢進行結合治療能整體提高骨折端復位效果，有效保護軟組織和血運正常，為骨折愈合構建良好生理環(huán)境，進一步誘導骨組織礦化和骨痂形成，利于骨折愈合和骨骼再生。

本文研究結果發(fā)現，相比單一采取鎖定加壓鋼板內固定治療，將鎖定加壓鋼板內固定術與組合式外固定術結合治療能減少并發(fā)癥，分析原因可能在于，鎖定加壓鋼板內固定術聯合組合式外固定術符合微創(chuàng)理念與骨生物力學特征，在確保滿意復位內固定效果下，借助外應力持續(xù)固定患肢，能防止骨折端再移位，且避免因鋼板彎翹所造成固定效果有限和骨折端斷面移位，提高骨折復位效果，減少骨不連等并發(fā)癥；同時能保護血運正常并促進肌肉再生，更利于骨折端骨骼再生，促進骨折愈合；同時，組合式外固定能降低組織創(chuàng)傷的處理難度，拆卸簡單，能有效預防切口感染風險。本文對兩組病例進行為期6個月的術后隨訪觀察結果顯示，選擇上述聯合術式治療能明顯改善患者四肢運動功能，提升患者的日常生活活動能力，說明利用鎖定加壓鋼板內固定術聯合組合式外固定術治療能發(fā)揮更為理想的骨折復位固定效果，減少術后并發(fā)癥，其促使患者術后骨折愈合效果更佳，進而促進其術后四肢運動功能恢復，提升患者日常生活活動能力。

綜上所述，鎖定加壓鋼板內固定聯合組合式外固定支架治療創(chuàng)傷性四肢骨折患者會延長手術時間，但并未增加術中出血量，能縮短住院時間和促進骨折愈合，對骨折愈合療效的提升有顯著幫助，且進一步避免術后并發(fā)癥增多，同時能促進患者四肢的運動功能有顯著提高，幫助其恢復正常的日常生活活動能力，遠期療效明確，應用前景良好。