文/秦永方

加強DRG/DIP 病種精益運營管理，是推動醫(yī)院精益化運營管理升級轉型的重要工具和抓手，有利于推動醫(yī)院精細化管理和高質量發(fā)展。

從“按項目付費”到DRG/DIP支付方式改革，對“醫(yī)療服務能力強”和“精細化管理水平高”的醫(yī)院影響度小，對“醫(yī)療服務能力弱”和“精細化管理水平低”的醫(yī)院影響和沖擊會非常巨大，如果機構（或成本）系數不傾斜調整，將會導致“強者更強、弱者更弱”。

為此，醫(yī)院應抓緊時機，改變當前醫(yī)院粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，構建病種精益管理運營“六大”體系，順應醫(yī)保支付改革大趨勢，對于推進醫(yī)院高質量發(fā)展具有重要意義和作用。

6 大運營體系

第一，點數管理。DRG/DIP無論是費率也好還是點值也好，前提是點數，DRG費率是醫(yī)院病種的RW總數，DRG點數/DIP點數是病種的總點數，因此，醫(yī)院需要細化了解每個病種的RW值和點數，才能有的放矢加強病種“點數”管理，這是病種精益運營管理的第一步。

第二，收入預測。了解了DRG/DIP的病種的RW值和點數，結合上年病種實際支付水平，測算病種費率和點值，預測每個病種的收入，然后歸組核算DRG/DIP病種醫(yī)保結算收入，結合測算病種患者自付水平，預測DRG/DIP病種收入，前置醫(yī)生費用使用預警提示，增強醫(yī)生在保證醫(yī)療質量安全的前提下的“控費”意識，提高有限醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

第三，成本核算。預測DRG/DIP病種收入，就需要對病種成本“心中有數”，采取“綜合指數法”核算DRG/DIP成本，通過病種成本“病種藥材費用、病種藥耗成本、病種直接成本、病種業(yè)務成本、病種全成本”五步算，既滿足了對內管理的需求，同時也滿足了對外報告的需求，為與醫(yī)保部門溝通協(xié)商提供了關鍵的數據支撐，真正體現(xiàn)了“算為管用”。

第四，盈虧核算。預測了DRG/DIP收入，核算了病種成本，接下來就可以對DRG/DIP盈虧核算，采取“四步法”，有利于精準、精細管理（表1）。

表1 四步法盈虧核算詳解及作用

第五，績效考核。按照DRG/DIP支付改革政策，變革醫(yī)院傳統(tǒng)的績效考核方案，從激勵“多做項目（RBRVS）、多收入”粗放式增收，轉型為“控費、降本、提質、增效”精益成本績效管理模式，發(fā)揮績效考核指揮棒作用，圍繞“醫(yī)療服務技術價值提升貢獻度”和“成本管控優(yōu)化增效貢獻度”及“患者滿意度”三度貢獻，推行整合型“價值驅動”積分績效管理模式，以醫(yī)院高質量發(fā)展為目標，整合“等級醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、DRG/DIP支付改革”等多維度指標，實現(xiàn)不與收入直接掛鉤，既規(guī)避了政策風險，同時也實現(xiàn)了更加精準地按照病種激勵，有力促進了醫(yī)院精細化管理和推動高質量發(fā)展。

臨床科室績效工資=（門診績效+住院績效）±單項考核績效

門診績效=[掛號診察費×績效點值+門診醫(yī)療服務項目數×點值+門診日間手術人次×績效點值]×門診KPI考核得分率(門診人均效率、醫(yī)療服務項目收入占比、次均費用增幅、收入成本率、門診患者滿意度等)

住院績效=［（DRGDIP病種點數-DRGDIP病種藥品耗材點數）×績效點值］+［出院人數×CMI+手術人次（1～4級）×績效點值]×住院KPI考核得分率（住院人均效率、醫(yī)療服務項目收入占比、DRG/DIP入組數、CMI、收入成本率、住院患者滿意度等）

第六，運營分析。開展DRG/DIP收入結構分析、成本結構分析，盈虧狀況分析，推行病種費用循證回歸分析法，對權重、CMI、點數、分值成本指數進行測算與分析，為醫(yī)院臨床路徑推行、病種結構調整及加強學科建設提供重要參數，推動DRG/DIP從費用法逐步轉型按照成本法作為支付依據參考，充分發(fā)揮價值購買最大效應。

無論DRG 還是DIP，重要的參考依據就是“病案首頁”，正確規(guī)范完整填寫病案首頁，是DRG/DIP 支付的重要憑據，主診斷是否科學合理，次要診斷是否齊全，直接影響到醫(yī)保支付率。

順應DRG/DIP 付費醫(yī)院的基礎準備

DRG/DIP支付制度改革大勢所趨，賦能醫(yī)院內部運營管理機制變革升級，醫(yī)院需要做好哪些基礎準備？

首先是加強病案首頁質控。無論DRG還是DIP，重要的參考依據就是“病案首頁”，正確規(guī)范完整填寫病案首頁，是DRG/DIP支付的重要憑據，主診斷是否科學合理，次要診斷是否齊全，直接影響到醫(yī)保支付率。病案首頁又是績效國考的7大指標的源泉，也是病種成本核算的重要依據，是重要的醫(yī)院“數據資產”。因此，醫(yī)院要下大力氣做好“病案首頁”質控，按照“病案首頁”質控設計績效，加強邏輯關系不合理的“高套編碼”的績效考核管理。

其次，加快臨床路徑執(zhí)行。按項目后付費，猶如“醫(yī)生點餐”醫(yī)?！百I單”，醫(yī)院要獲得較好的收益，就需要做更多的項目，醫(yī)院從主觀上不很樂意推動，醫(yī)生也不樂意配合執(zhí)行“臨床路徑”，主要原因是規(guī)范的臨床路徑，會影響到醫(yī)保支付結算水平，會直接影響醫(yī)院的收益，影響醫(yī)生的醫(yī)療決策行為，影響醫(yī)生的收入待遇，就算強行推動“入徑”，變異出徑率也很高。

DRG/DIP支付改革，與“按項目后付費”不同，是基于“按病組預付費”支付改革。猶如醫(yī)?！跋荣I單”醫(yī)生“配餐”，醫(yī)院醫(yī)療收入與醫(yī)保支付結算形成的差額，醫(yī)保永遠不再“欠”醫(yī)院。醫(yī)院在有限的醫(yī)保支付價范圍內，如何在保證醫(yī)療質量安全的前提下，優(yōu)化和降低成本，獲得合理的病組盈余？臨床路徑作為保證醫(yī)療質量、規(guī)范醫(yī)療行為的最好管理工具，只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下，才會引起醫(yī)院高度重視，才會發(fā)揮最大的作用，才會從“被動”變?yōu)椤爸鲃印薄?/p>

再次，加速信息化建設。DRG/DIP支付制度改革醫(yī)院要算清DRG權重或點數/DIP分值賬，要算清DRG/DIP入組賬，要算清DRG/DIP收入賬、成本賬、盈虧賬，要算清DRG/DIP精準激勵賬，對醫(yī)院信息化建設帶來重大的挑戰(zhàn)和沖擊，為此，醫(yī)院要加速推進圍繞DRG/DIP付費的內部精益運營管理系統(tǒng)建設，數據信息化是現(xiàn)代化、科學化、精細化的最佳標志，信息化助力醫(yī)院精準醫(yī)療、精準成本管控。

第四，還要強化大數據管理。DRG/DIP支付方式改革的最大特點就是大數據優(yōu)勢，以區(qū)域次均住院患者費用為基礎，形成支付標準，必然推進醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式轉型大數據管理模式，醫(yī)院圍繞DRG/DIP，與標桿醫(yī)院對標，尋求降低成本的途徑，按照醫(yī)院功能定位加強病種結構調整，促進學科建設和醫(yī)療服務能力提升。

第五，強化組織保障。醫(yī)院順應DRG/DIP支付改革，需要強化組織保障，成立DRG/DIP管理委員會或領導小組，推行多部門協(xié)同模式，明確各行政部門權責，明確臨床科室工作職責，統(tǒng)一思想提高認識，圍繞“控費、降本、提質、增效”目標，細化落實實操見效。

總之，DRG/DIP支付制度改革大勢所趨，以“治療收入為中心”的時代一去不復返，以“人民健康為中心”成為時代重強音。DRG/DIP支付改革，對目前的醫(yī)院管理方式帶來較大的影響和沖擊，加快信息化建設順應醫(yī)保改革大趨勢，加強DRG/DIP病種精益運營管理，是推動醫(yī)院精益化運營管理升級轉型的重要工具和抓手，有利于促進醫(yī)療服務能力提升和醫(yī)療屬性回歸，有利于促進成本優(yōu)化節(jié)省和提高病種效益，有利于推動醫(yī)院精細化管理和高質量發(fā)展。