文/邵曉軍 夏歡 蔣伊石

醫(yī)院精細(xì)化管理工具為醫(yī)院決策者們提供了戰(zhàn)略定位和問題解決的工具庫。

從2019年開始，國家醫(yī)保局推行按病種支付的醫(yī)保支付方式改革，2021年啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，明確2025年底將覆蓋所有開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。支付方式迎來全面變革，醫(yī)院將面臨新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，尤其是大型綜合性醫(yī)院。

從德國已實(shí)施DRG支付19年的成熟經(jīng)驗(yàn)看，DRG醫(yī)保支付方式實(shí)施有利于醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療流程透明和效率提升；同時(shí)提供高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，可供醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)測、評估和分析，開展醫(yī)院精細(xì)化管理。德國的醫(yī)院走出了一條將醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)相結(jié)合的道路，在醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平方面處于歐洲領(lǐng)先地位。

醫(yī)院精細(xì)化管理

2003年德國實(shí)施統(tǒng)一的G-DRG（德國診斷相關(guān)組）支付系統(tǒng)，直接影響醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院營收。德國對同一DRG組實(shí)施相同的支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)“同病同酬”，如果醫(yī)院不能控制醫(yī)療服務(wù)提供過程中的成本，病組收入不能覆蓋成本時(shí)醫(yī)院就會虧損。支付方式的改變將原來按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)由支付方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)部分轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)提供方（如圖1），醫(yī)院不能再通過“多做多得”來盈利，而是轉(zhuǎn)向成本效益最大化。醫(yī)院面臨支付體系的全面結(jié)構(gòu)調(diào)整，需要運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法深入分析醫(yī)院的運(yùn)營過程和成本管理情況，提升管理效益。

圖1 不同支付方式下醫(yī)療服務(wù)提供方和支付方的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)對比

為了實(shí)現(xiàn)高水平的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)滿足醫(yī)院的成本效益，德國的醫(yī)院建立了一套基于DRG的精細(xì)化管理體系：通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)與醫(yī)學(xué)的深度融合，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科交叉互動，并對醫(yī)療服務(wù)流程、過程和結(jié)果質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，促使醫(yī)療服務(wù)透明化，并充分激勵(lì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理和成本優(yōu)化。

德國的醫(yī)院將醫(yī)院精細(xì)化管理（Medizincontrolling）定位為一種管理理念，貫穿于整個(gè)醫(yī)院體系的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，即質(zhì)量管理的3大維度。為此，作為臨床科室和行政部門的溝通橋梁，精細(xì)化管理需要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)角度理解醫(yī)學(xué)，也需要從醫(yī)學(xué)角度理解衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)。在DRG支付壓力下，通過醫(yī)院精細(xì)化管理為醫(yī)院管理層、臨床科室主任提供戰(zhàn)略和運(yùn)營決策支持，參與實(shí)施質(zhì)量管理體系和執(zhí)行相應(yīng)質(zhì)量保證措施，還涉及學(xué)科發(fā)展建議、DRG標(biāo)桿管理等內(nèi)容。

例如，德國的醫(yī)院基于DRG大數(shù)據(jù)分析，通過商務(wù)智能分析BI管理系統(tǒng)生成DRG管理報(bào)告，追蹤戰(zhàn)略和運(yùn)營層面的指標(biāo)，及時(shí)作出合理的管理決策。DRG管理報(bào)告包含報(bào)告編碼質(zhì)量，追蹤DRG病組組合和服務(wù)內(nèi)容的變化，分析成本、收入等重要指標(biāo)和參數(shù)。以住院天數(shù)為例，確定DRG病組的住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院有效管理住院成本的直接措施之一。德國2001年專門成立醫(yī)院支付研究所（Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus簡稱“InEK”）每年發(fā)布一版DRG基準(zhǔn)數(shù)據(jù)集，基于基準(zhǔn)數(shù)據(jù)InEK將各DRG組的住院天數(shù)分為短期住院、盈利性住院、高花費(fèi)住院和長期住院，醫(yī)院基于自身的住院天數(shù)分布與基準(zhǔn)的差異為住院天數(shù)管理提供相應(yīng)的控制方法。深入分析住院天數(shù)可以促使醫(yī)院發(fā)現(xiàn)提升醫(yī)院運(yùn)營效率舉措，推行相應(yīng)的改進(jìn)措施，如通過改善檢查服務(wù)或過渡到康復(fù)管理來縮短住院時(shí)間。

圖2 根據(jù)InEK 基準(zhǔn)數(shù)據(jù)集進(jìn)行住院天數(shù)及成本分析

DRG支付時(shí)代下德國的醫(yī)院精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)知識和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的融合管理，顯著改善了醫(yī)學(xué)和行政之間的協(xié)作。精細(xì)化的數(shù)據(jù)和報(bào)告加強(qiáng)了跨部門之間溝通和合作，促進(jìn)了多學(xué)科診療模式發(fā)展，管理人員和醫(yī)務(wù)人員都意識到未來的挑戰(zhàn)，不是僅追求“利潤”而是追求“成本效益”，通過醫(yī)院精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

DRG 標(biāo)桿管理

長期以來，德國的醫(yī)院主要關(guān)注臨床學(xué)科的發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量的改善。DRG實(shí)施給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)上的壓力，強(qiáng)化醫(yī)院之間的競爭，促使醫(yī)院不得不結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮自身醫(yī)院的發(fā)展。因此，德國的醫(yī)院的首要任務(wù)是對自己醫(yī)院運(yùn)營和經(jīng)濟(jì)情況有全面的了解。通過與InEK DRG標(biāo)桿進(jìn)行比較，或與在流程、成本、效率方面領(lǐng)先的醫(yī)院進(jìn)行比較，明確戰(zhàn)略定位、挖掘發(fā)展?jié)摿?、提升市場競爭力。DRG標(biāo)桿管理將過去科室管理的顆粒度精細(xì)化到DRG病組管理，幫助醫(yī)院確定發(fā)展的優(yōu)勢和劣勢，目的是提升質(zhì)量和效率并實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)。

德國的醫(yī)院DRG標(biāo)桿值通常使用自身醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)案例數(shù)據(jù)作為內(nèi)部標(biāo)桿，也使用外部第三方的數(shù)據(jù)作為外部標(biāo)桿?；趦?nèi)部和外部的DRG標(biāo)桿管理系統(tǒng)是優(yōu)化臨床住院流程的成功因素。大型醫(yī)院采用內(nèi)部DRG標(biāo)桿管理，對比不同科室提供的服務(wù)。其主要優(yōu)勢在于數(shù)據(jù)獲取和應(yīng)用較為容易、可以識別出內(nèi)部服務(wù)的差異，但較難發(fā)現(xiàn)整體發(fā)展?jié)撃?。外部DRG標(biāo)桿管理則通過持續(xù)對比其他標(biāo)桿醫(yī)院或者平均標(biāo)桿來選定最佳實(shí)踐，再識別出服務(wù)缺陷或空白。其關(guān)鍵點(diǎn)在于找到確有可比性的醫(yī)院，或區(qū)域標(biāo)桿基準(zhǔn)值。德國的醫(yī)院主要通過外部DRG標(biāo)桿管理找到發(fā)展的定位與潛能，全面又快速地掌握住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效的標(biāo)桿情況。

與中國醫(yī)院情況類似的是，德國的醫(yī)院在建立外部DRG標(biāo)桿管理系統(tǒng)時(shí)，所面臨的挑戰(zhàn)常常是獲得外部真實(shí)、可用的數(shù)據(jù)。德國在引入G-DRG醫(yī)院償付系統(tǒng)時(shí)，依據(jù)《醫(yī)院融資法》，法定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會和德國醫(yī)院協(xié)會共同建立支付方式研究所（InEK），負(fù)責(zé)收集和分析具有標(biāo)桿意義的DRG支付醫(yī)院的住院服務(wù)和成本數(shù)據(jù)?；贒RG數(shù)據(jù)，InEK負(fù)責(zé)維護(hù)和更新DRG病組，確定和調(diào)整權(quán)重，并向醫(yī)院公開DRG病組目錄及關(guān)鍵特征數(shù)據(jù)。因此，德國的醫(yī)院可以利用DRG病組數(shù)據(jù)庫作為DRG標(biāo)桿體系，對比自身醫(yī)院各DRG組收治患者的性別、年齡、住院天數(shù)、診斷、手術(shù)操作、成本結(jié)構(gòu)等與全國平均標(biāo)桿的差異情況，從而引導(dǎo)醫(yī)院對各DRG病組進(jìn)行有效管理。

依據(jù)DRG標(biāo)桿體系，德國的醫(yī)院可以對比自身數(shù)值與標(biāo)桿數(shù)值的差異，通過正值或負(fù)值客觀展示與標(biāo)桿之間的差異，激發(fā)進(jìn)一步細(xì)致分析，識別自身發(fā)展的空缺與問題。在實(shí)施階段，醫(yī)院各層面就DRG標(biāo)桿管理的結(jié)果進(jìn)行溝通與對話，最終取得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及臨床科室的認(rèn)可，制定出合理的改進(jìn)目標(biāo)和行動計(jì)劃。實(shí)施后定期監(jiān)測實(shí)際進(jìn)度，了解實(shí)際的實(shí)施情況，并向參與者進(jìn)行反饋以及時(shí)進(jìn)行必要調(diào)整。德國的醫(yī)院通過DRG標(biāo)桿管理循環(huán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)和運(yùn)營效率提升，提高了自身的市場競爭力。

臨床路徑管理

德國的醫(yī)院認(rèn)為，在DRG支付挑戰(zhàn)下如果要進(jìn)一步挖掘醫(yī)院發(fā)展?jié)撃?，就要基于醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評估和分析，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的臨床過程。作為循證醫(yī)學(xué)的一種手段，德國的醫(yī)院成功應(yīng)用了基于DRG數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)控制醫(yī)療成本。德國的醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，臨床路徑可以提高醫(yī)療質(zhì)量，也可以通過縮短住院時(shí)間來降低成本。例如，位于下薩克森州以骨科著名的聯(lián)邦國防軍醫(yī)院（Bundeswehrkrankenhaus Bad Zwischenahn）引入全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床路徑后，住院時(shí)間縮短了1.5天。通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，發(fā)現(xiàn)引入臨床路徑3個(gè)月后醫(yī)院就實(shí)現(xiàn)了收支平衡。另一家位于北萊茵威斯特法倫州的天主教會醫(yī)院Katholisches Krankenhaus Hagen GmbH在和當(dāng)?shù)貛准裔t(yī)院合并重組，并引入腦卒中臨床路徑后，住院時(shí)間從11.7天減少到7.6天。

根據(jù)德國的醫(yī)院實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)啟示，采取有針對性的方法來實(shí)施臨床治療路徑非常重要。這些方法包括基于DRG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化醫(yī)療服務(wù)提供過程，為醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)和其他專業(yè)提供高效的信息化協(xié)作工具，將臨床路徑融入所有相關(guān)專業(yè)的日常工作流程。成功實(shí)施臨床路徑可以優(yōu)化病房流程、消除冗余和重復(fù)流程，并調(diào)整診斷和住院治療服務(wù)的具體內(nèi)容。除了直接優(yōu)化服務(wù)流程外，引入臨床路徑還推動臨床?？坪推渌嚓P(guān)工作人員之間的討論和溝通，觸發(fā)持續(xù)的改進(jìn)過程，進(jìn)一步提高服務(wù)效能。

在開發(fā)臨床路徑的過程中，以臨床實(shí)踐為導(dǎo)向的臨床技術(shù)和相應(yīng)的歷史數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對提高臨床標(biāo)準(zhǔn)化是必不可少的。同時(shí)，開發(fā)臨床路徑的項(xiàng)目組和醫(yī)院工作人員之間的密切合作也十分重要。首先需要確定可能提供標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的診斷，組建對應(yīng)?？频穆窂綀F(tuán)隊(duì)。而后通過分析對應(yīng)的DRG歷史數(shù)據(jù)、結(jié)合循證臨床指南、臨床專家多輪討論以達(dá)成共識、提供標(biāo)準(zhǔn)診斷/治療模板來支持制定和實(shí)施臨床路徑。但是在實(shí)踐中，基于循證、務(wù)實(shí)詳細(xì)、與臨床達(dá)成共識、并能成功實(shí)施的臨床路徑往往遠(yuǎn)非易事。為了確保臨床路徑管理成功實(shí)施，需要醫(yī)院管理層的堅(jiān)持和決心，以及動員臨床科室和相關(guān)部門共同參與。

德國的醫(yī)院成功實(shí)施臨床路徑后，實(shí)現(xiàn)了臨床流程的持續(xù)改進(jìn)：減少重復(fù)工作，縮短等待和治療時(shí)間，而且有效利用資源，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度。尤其是引入臨床路徑后，通過提供明確的信息讓患者參與治療過程，從而提高患者的滿意度。從患者及其需求的角度出發(fā)，從患者入院到診斷、麻醉、手術(shù)、護(hù)理再到出院，臨床路徑促使各個(gè)治療階段都能系統(tǒng)地發(fā)揮效率和效能。同時(shí)，臨床路徑突破了臨床科室、行政部門之間的孤島思維，轉(zhuǎn)向由醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)療技術(shù)專家組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同一致、精心協(xié)調(diào)合作。

醫(yī)院精細(xì)化管理工具為德國的醫(yī)院的決策者們提供了戰(zhàn)略定位和問題解決的工具庫，在醫(yī)療質(zhì)量、臨床路徑、流程優(yōu)化等領(lǐng)域支持、實(shí)施并最終實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。在中國，隨著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的推進(jìn)，醫(yī)院管理者開始轉(zhuǎn)變管理觀念，對精細(xì)化管理的要求日益提高。而醫(yī)保DRG支付方式改革的實(shí)施，為醫(yī)院管理者提供了科學(xué)化管理體系和精細(xì)化運(yùn)營數(shù)據(jù)，進(jìn)而對醫(yī)院的運(yùn)營情況進(jìn)行合理評價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院回歸功能定位，提高效率、節(jié)約成本。借鑒德國的醫(yī)院的精細(xì)化管理工具，結(jié)合中國醫(yī)院的DRG標(biāo)桿體系，醫(yī)院管理者可以分析出醫(yī)院的運(yùn)營情況和績效水平，以及與標(biāo)桿目標(biāo)之間的差異，找到醫(yī)院精細(xì)化管理路徑，并通過如臨床路徑管理等有效管理措施，系統(tǒng)性地解決醫(yī)院發(fā)展的問題，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。