文/本刊記者 張曉利

德陽市人民醫(yī)院的實踐證明，對科室畫像不僅使科室更明了該做什么，不該做什么，也為管理者提供了決策參考。

“無論是高質(zhì)量發(fā)展要求，還是DRG/DIP支付方式改革，都是在倒逼醫(yī)院找準(zhǔn)功能定位，精細(xì)化管理，干好該干的事。醫(yī)療機構(gòu)需要結(jié)合改革與醫(yī)院實際情況調(diào)整，以正確的方式做正確的事情?！钡玛柺腥嗣襻t(yī)院院長麥剛這樣理解醫(yī)改政策與醫(yī)院之間的關(guān)系。

沿著這樣的管理邏輯，德陽市人民醫(yī)院尋覓到十分趁手的方法——科室畫像。自2022年初，醫(yī)院通過雷達(dá)圖、象限法則、組合柱狀圖對科室、醫(yī)療組進(jìn)行畫像。“畫像，增加了對科室、病種更客觀、更理性的掌握，不僅使科室更加明了該做什么、不該做什么，也為醫(yī)院管理者提供了很好的決策參考?！丙渼偡Q。

抬頭看路

麥剛經(jīng)常在醫(yī)院內(nèi)部會議中強調(diào)，不能只顧埋頭開車，要抬頭看路。他所謂的抬頭看路，就是要研讀國家政策，明白該做什么。

在他看來，對醫(yī)院而言，近年來，醫(yī)院既要防控，又要高質(zhì)量發(fā)展，還要DRG/DIP改革；而且，藥品加成、耗材加成、加床“三加”的時代已經(jīng)成為過去式，這意味著醫(yī)院要進(jìn)行管理策略變革，進(jìn)一步明確定位，還要學(xué)會過日子。

他認(rèn)為，醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展強調(diào)的是價值醫(yī)療，醫(yī)療機構(gòu)可借助DRG/DIP優(yōu)化管理模式、診療模式、運營模式和服務(wù)模式。同時，他注意到，2020年評審標(biāo)準(zhǔn)、績效“國考”、醫(yī)保支付方式改革，是國家層面考核醫(yī)院的“三駕馬車”，也是國家的指揮棒?！鞍堰@三項工作做好，醫(yī)院就實現(xiàn)了高質(zhì)量發(fā)展。”

對科室而言，則應(yīng)明白哪些事情該做，哪些事情不該做；知道優(yōu)勢病種、基礎(chǔ)病種、競爭病種分別是哪些；明白不同病種該怎么管理，做到該上轉(zhuǎn)的上轉(zhuǎn)，該下轉(zhuǎn)的下轉(zhuǎn)；清楚哪些病種服務(wù)能力強能掙“面子”，哪些病種帶來結(jié)余能掙“里子”。

科室畫像，就是結(jié)合政策要求“抬頭看路”后，推行精細(xì)化管理的路徑、良方。為此，醫(yī)院專門搭建了多學(xué)科的分析團(tuán)隊，并制作分析模型圖。主要由醫(yī)務(wù)部牽頭，運營管理部、病案室、醫(yī)?？啤⒇攧?wù)部等科室人員共同參與。

怎么畫像

談起科室畫像，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任蔣帥首先提到了醫(yī)務(wù)質(zhì)控必讀的《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》?！皥蟾鎻哪芰Α⑿?、費用和安全4個維度評價醫(yī)療機構(gòu)。同時，我們?nèi)诤厢t(yī)保付費工具DRG要求，用于科室評價?！笔Y帥稱。

研究后，醫(yī)院明白，作為一家綜合醫(yī)院，首先醫(yī)療服務(wù)能力要強，而體現(xiàn)服務(wù)能力的一是DRG組要多，涵蓋的疾病要廣；二是疾病組難度要大，即CMI要高。同時，還要評價資源消耗，“同樣的疾病，效率越快、時間消耗指數(shù)越低，便意味著越節(jié)約醫(yī)療資源，醫(yī)療費用消耗也越低?！倍谀芸春貌　⒐?jié)約資源的前提下，還要強調(diào)安全。

讀懂了深層邏輯后，德陽市人民醫(yī)院首先將時間和費用維度整合進(jìn)效率維度，從能力、效率、安全3個維度，以CMI、DRGs組數(shù)總權(quán)重、時間消耗指數(shù)得分、費用消耗指數(shù)得分、標(biāo)化死亡、中低風(fēng)險死亡、每床位產(chǎn)出權(quán)重8個指標(biāo)對科室進(jìn)行評價，形成科室的雷達(dá)圖畫像（如圖1）。

圖1 科室雷達(dá)圖

“雷達(dá)圖是精細(xì)化管理的重要方法與有力工具，不僅能反映被評價對象符合評價規(guī)則要求的程度，還能找到科室的短板和弱項?！笔Y帥稱，“科室越符合評價要求，雷達(dá)圖越圓?！?/p>

在德陽市人民醫(yī)院，每個科室都有雷達(dá)圖的畫像。以此為依據(jù)，醫(yī)院將科室分為5大類：第一類，均衡發(fā)展類，一般為醫(yī)院的傳統(tǒng)大科室，如醫(yī)院傳統(tǒng)優(yōu)勢學(xué)科骨科的雷達(dá)圖最圓；第二類是效率類科室，他們往往時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)得分高，但其他維度有所殘缺，如眼科；第三類是高組數(shù)低能力的科室，其特點是DRG組數(shù)多，但疾病難度不大，如全科醫(yī)學(xué)科；第四類為組數(shù)少難度低的科室，如皮膚科、精神醫(yī)學(xué)科；第五類為能力高床位產(chǎn)出低，像急診、重癥。

有雷達(dá)圖后，每個科室的特點一目了然。如，通過雷達(dá)圖也能分析出本身不盈利的兒科應(yīng)發(fā)展為多大的規(guī)模。通過雷達(dá)圖簡單歸類后，醫(yī)院進(jìn)一步做了另一個組合分析，即以難度CMI為縱坐標(biāo)，以醫(yī)保結(jié)付比為橫坐標(biāo)，將科室分為4個象限（如圖2）。

圖2 以CMI 為縱坐標(biāo)，以醫(yī)保結(jié)付比為橫坐標(biāo)的科室4 種形態(tài)

“當(dāng)然，最好的狀態(tài)是第一象限的科室，服務(wù)能力強、運營能力強，最差的狀態(tài)是第三象限的科室，服務(wù)能力不高、運用能力不強?！丙渼偡Q，但是，第二象限的科室，醫(yī)療服務(wù)能力強，可以給醫(yī)院掙“面子”；第四象限的科室，運營能力強，給醫(yī)院掙“里子”。

對科室畫像后，醫(yī)院對醫(yī)療組做了組合柱狀圖分析，通過能力得分、時間消耗得分、費用消耗得分、標(biāo)化死亡得分、中低風(fēng)險得分，形成柱狀圖。“之所以采用柱狀圖，是因為同一個科室，醫(yī)療組疾病種類差異較大。若用雷達(dá)圖表示，對比度不明顯?！笔Y帥解釋道。

如此一來，每個醫(yī)生的特點都很清晰?！耙酝u價醫(yī)生憑感性認(rèn)知，現(xiàn)在可通過數(shù)據(jù)定量分析每個醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力強弱，費用、時間消耗高低以及是否安全等，更客觀、更理性?！笔Y帥說，現(xiàn)在基本上每個醫(yī)療組都有具體畫像。

事實上，醫(yī)院就是希望通過歸類、畫像發(fā)現(xiàn)每個科室發(fā)展的規(guī)律，在規(guī)律的基礎(chǔ)上，匹配相應(yīng)的資源。麥剛強調(diào)，對不同科室和病種應(yīng)正確地認(rèn)識與處理。他概括稱，在現(xiàn)行支付模式下，并不是所有科室、病種都有支付結(jié)余，“不怕沒結(jié)余，就怕沒想法”；服務(wù)能力和運營能力要做好，其中服務(wù)能力強的科室要做好技術(shù)支撐，運營能力強的科室要正確地認(rèn)識現(xiàn)實與未來；不要盲目發(fā)展規(guī)模，盤子大不代表底子厚，可能是虛胖，需要提高CMI值；另外，門診和日間大有可為。

關(guān)鍵靠分析

2022年，醫(yī)院對每個科室進(jìn)行了清楚畫像，同時做了組合模型分析。

據(jù)蔣帥介紹，畫像之后，首先，醫(yī)務(wù)部牽頭的分析團(tuán)隊組織分析，梳理科室的特點、優(yōu)勢病種，草擬發(fā)展和資源配置的建議；然后，與科室約定時間，到科室講解，如，哪些指標(biāo)好，哪些指標(biāo)有待提升，以及科室縱向?qū)Ρ?，與兄弟醫(yī)院的橫向?qū)Ρ鹊龋掖嬖诘膯栴}，給予建議。

實踐中，由于每個科室需求不同，再結(jié)合科主任的管理水平和特點，分析團(tuán)隊會進(jìn)行不一樣的分析。如對管理水平比較高的科室，進(jìn)行戰(zhàn)略層面分析，幫助科室做好定位，輔以管理工具進(jìn)行管理。

同時，醫(yī)務(wù)部還會給科室制作運行情況監(jiān)測表，“畢竟科主任不像管理部門每天每個星期都會接觸數(shù)據(jù)，他們更多以臨床業(yè)務(wù)為主。”科主任可以從辦公系統(tǒng)直接獲取運行情況，在每月組織的科室管理小組會議上，根據(jù)數(shù)據(jù)變化理出學(xué)科發(fā)展的方向和重點。

“其實，數(shù)據(jù)分析有技巧?！笔Y帥舉例道，將出院人數(shù)與平均住院日結(jié)合來看，就能看出科室住院天數(shù)的合理性，“投機取巧地人為做出好看的數(shù)據(jù)，這種情況要堅決制止?！?/p>

分析團(tuán)隊在心身醫(yī)學(xué)科與醫(yī)務(wù)人員溝通學(xué)科中的定位與評價。

再如，合理用藥管起來很復(fù)雜，可以通過抗菌藥物使用強度和CMI來看，一般疾病難度越高，遇到復(fù)雜感染的可能性才會越高，也就是說，如果CMI增長了，隨之抗菌藥使用強度增長可以理解，但是如果CMI不變或者降低了，抗菌藥物使用強度增加了，那么大概率科室的抗菌藥物使用是不合理的。

“將兩個相互影響的指標(biāo)結(jié)合到一塊，進(jìn)行組合式分析，便會明白其中的緣由?！笔Y帥坦言。

個性化管理

畫像、分析之后，便是對不同象限的科室進(jìn)行個性化管理?！爱嬒?、分析只是過程，量身定制管理策略是另一個要點?！丙渼偡Q。

其中，第一象限的科室自然希望越多越好。醫(yī)院要求鎖定優(yōu)勢，保持加速度，同時，給予全方位支持，鼓勵開展更有難度的病種，為醫(yī)院發(fā)展提供動力，打造和其他醫(yī)院拉開差距的特色病種。

第二象限的科室，他們的特點是醫(yī)療服務(wù)能力強、CMI值高，但運營能力不強。對這類科室，首先找準(zhǔn)定位，分析該不該在第二象限。有些科室認(rèn)為應(yīng)該在第一象限，要分析原因，幫助其找到提升的辦法。若確實屬于第二象限，“可以虧損，但要思考怎么少虧損?！丙渼偙硎?，重癥醫(yī)學(xué)科代表著醫(yī)院服務(wù)能力、先進(jìn)技術(shù)吸納能力。而且科室越強，醫(yī)院的整體醫(yī)療實力才會越強，他們代表著醫(yī)院的“里子”。

“醫(yī)院是按照科室對醫(yī)院發(fā)展作出的貢獻(xiàn)度給予考核的，而不是根據(jù)給醫(yī)院帶來多少盈利來做激勵。否則，很多科室開展不起來?！丙渼倧娬{(diào)。

對此類科室，醫(yī)院通過兩方面減少虧損：一是強調(diào)成本控制，減少不必要的虧損；二是測算適宜的規(guī)模。“規(guī)模太小，看起來虧損少了，但也無法給醫(yī)院發(fā)展提供原動力了；規(guī)模過大，又容易過度醫(yī)療，收入更多不必要住院的患者。因此，規(guī)模要適宜?！笔Y帥補充道。

當(dāng)然，不同學(xué)科不同策略。對同處于第二象限的急診科，醫(yī)院組織了考核的調(diào)整，一改以往考核工作量的方式，改為考核120出診率、出診應(yīng)答率和轉(zhuǎn)診的滿意度?！翱己藢?dǎo)向變了，工作模式也就變了。如此一來，一是有效避免了患者在急診科不必要的滯留，二是避免轉(zhuǎn)診患者出現(xiàn)門難進(jìn)、臉難看的情況。”蔣帥分享道。

第三象限科室有兩個特點：一是住院需求小，門診需求大。如，精神醫(yī)學(xué)科、服務(wù)血透患者的腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、肛腸科等都以門診服務(wù)為主。二是對地市級三甲醫(yī)院而言，常常是醫(yī)院發(fā)展到一定規(guī)模之后細(xì)分出來的，像風(fēng)濕免疫科、血液科等。

對此類科室，一是沒有必要把住院病區(qū)發(fā)展得特別大，而是把科室的潛能發(fā)揮出來；二是不能用傳統(tǒng)的思維思考，要去根據(jù)每個科室的價值、存在的背景，一科一策。

在德陽市人民醫(yī)院，精神醫(yī)學(xué)科青睞發(fā)展特需；全科醫(yī)學(xué)科挖掘教學(xué)潛能；兒科強調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)療業(yè)務(wù)，以及發(fā)展兒童腎病、兒童血液病等亞專業(yè)；產(chǎn)科則選擇提供月子中心、做營養(yǎng)餐等多元化服務(wù)。

對第四象限的科室，注重的是效率提高，從而降低醫(yī)?？傊С觯瑴p輕患者費用負(fù)擔(dān)。像位于第四象限的眼科，通過加強門診手術(shù)和日間手術(shù)，不斷提高效率。內(nèi)分泌科也在第四象限，醫(yī)院則選擇逐步壓縮內(nèi)分泌科住院病區(qū)，讓內(nèi)分泌科管理全院患者的血糖，實施全院血糖管理。蔣帥分析，內(nèi)分泌科患者兩極分化嚴(yán)重，一部分病情較輕，可以在門診完成；一部分病情較重，如酮癥酸中毒、需要截肢的糖尿病足，放在內(nèi)分泌科反而不合適。全院血糖管理更需要內(nèi)分泌科，畢竟若血糖不達(dá)標(biāo)，不僅會影響治療效果，還會拉低效率。

另外，有些起支撐作用的科室，沒有在分析象限內(nèi)，如醫(yī)技科室。醫(yī)院需要用盈余的科室，支撐像重癥醫(yī)學(xué)科這類虧損科室的發(fā)展。

實踐證明，每個科室都有規(guī)律可循，需要醫(yī)院去發(fā)現(xiàn)、分析，精細(xì)化管理。