□ 吳碎秋WU Sui-qiu 胡玉婷HU Yu-ting 陳雪丹CHEN Xue-dan 項(xiàng)金林XIANG Jin-lin

Objective To apply SHEL model to the prevention and control of nosocomial infection in ICU patients, and to explore its influence on the incidence of nosocomial infection and satisfaction in ICU. Methods 419 ICU patients from January to December 2019 were selected into the control group, and 426 ICU patients from January to December 2020 were selected into the experimental group. The control group was given routine hospital infection prevention and control measures, and the experimental group was given the SHEL mode ICU hospital infection prevention and control program on the basis of routine infection prevention and control measures. The incidence of nosocomial infection and patients' satisfaction of ICU work were compared between the two groups. Results The incidence of nosocomial infection and complaints in the experimental group were significantly lower than that in the control group, and the satisfaction of ICU work was significantly higher than that in the control group (p＜0.05). Conclusion SHEL mode can effectively reduce the incidence of nosocomial infection in ICU patients and improve their satisfaction with ICU work.

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)是診治危重癥患者的重要場(chǎng)所，但由于入住ICU 的患者自身疾病危重、機(jī)體抵抗力差，且加之近年來(lái)抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使ICU 成為了院內(nèi)感染的高發(fā)科室[1]。有報(bào)道顯示[2]，ICU 住院患者的醫(yī)院感染率是普通病房的10 倍以上。院內(nèi)感染不僅會(huì)惡化病情，使死亡率和致殘率增高，嚴(yán)重影響預(yù)后，同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，給患者及其家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[3]。因此，預(yù)防和控制ICU 患者院內(nèi)感染的發(fā)生，一直受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。SHEL 模式是日本學(xué)者Edward 教授提出的針對(duì)軟件因素(software)、硬件因素(hardware)、環(huán)境因素(environment)、當(dāng)事人及他人因素(liveware)四個(gè)方面對(duì)安全事件進(jìn)行前瞻性、動(dòng)態(tài)性和全面性風(fēng)險(xiǎn)防控的管理模式[4]。目前SHEL 模式已被應(yīng)用于兒科門診輸液、新冠疫情防控、護(hù)士職業(yè)暴露、消毒內(nèi)鏡中心院感防控等多個(gè)安全事件中[5-8]，并取得了良好的效果。本研究將SHEL 模式應(yīng)用于ICU 患者院內(nèi)感染防控工作中，并探討其效果，旨在為ICU 患者安全管理工作提供參考。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。以2019 年1 月—2020 年12 月入住我院ICU 的845 位重癥患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重，符合ICU 收治范圍；(2)患者或家屬有正常溝通交流能力，并愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有惡性腫瘤；(2)合并嚴(yán)重感染；(3)合并精神疾病，不能配合。按照入科時(shí)間，將2019 年1—12 月入住ICU 的419 例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男208 例，女211 例；年齡24 ～87(64.11±8.43)歲。將2020 年1—12 月入住ICU 的426 例患者設(shè)為試驗(yàn)組，其中男212 例，女214 例；年齡25 ～84(63.26 ±7.96)歲。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、疾病類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.干預(yù)方法。對(duì)照組按院感要求進(jìn)行常規(guī)防控，包括：(1)密切觀察患者生命體征，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；(2)醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)診療護(hù)理中規(guī)范落實(shí)院感要求，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離制度等；(3)病房按照院感規(guī)定，定期進(jìn)行通風(fēng)、紫外線消毒。試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上開(kāi)展SHEL 模式下的ICU 院感防控新方案，具體如下。

2.1 組建ICU 院感防控SHEL 管理小組。小組成員包括ICU 科主任、護(hù)士長(zhǎng)、ICU 醫(yī)務(wù)人員(包括3 名主治醫(yī)師、4 名責(zé)任護(hù)士)、檢驗(yàn)科和后勤科等科室相關(guān)人員。其中科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)。SHEL 管理小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)分析研判ICU 院感事件的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)籌制定整改措施，小組成員負(fù)責(zé)定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)、應(yīng)急預(yù)案演練，以及各項(xiàng)措施的具體執(zhí)行等工作。

2.2 管理小組評(píng)估ICU 發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。從S(軟件)、H(硬件)、E(環(huán)境)、L(當(dāng)事人及他人)四個(gè)方面綜合排查分析院感管理流程中存在的潛在問(wèn)題。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，SHEL 管理小組提出包括強(qiáng)化軟件管理、鞏固硬件條件、加強(qiáng)環(huán)境管理、規(guī)范當(dāng)事人及他人行為等措施。具體SHEL 模式下的ICU 院感防控新方案如下：

2.2.1 強(qiáng)化軟件管理(S)：(1)強(qiáng)化培訓(xùn)和演練。SHEL管理小組每個(gè)月組織醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展院感專項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括院感各項(xiàng)基本制度、抗生素的規(guī)范應(yīng)用、消毒隔離制度、應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，以案例分析、情景演練、現(xiàn)場(chǎng)觀摩等方式開(kāi)展，學(xué)習(xí)后給予定期考核。每個(gè)季度開(kāi)展一次院內(nèi)感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案演練，以提高ICU 醫(yī)務(wù)人員對(duì)危機(jī)事件的應(yīng)急處置能力。(2)建立三級(jí)預(yù)警機(jī)制。由床旁責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一級(jí)危險(xiǎn)因素評(píng)估與預(yù)警，對(duì)中、高?；颊呓⒆o(hù)士長(zhǎng)二級(jí)預(yù)警，ICU 院感SHEL 管理小組三級(jí)預(yù)警機(jī)制，對(duì)中、高危患者給予床頭“高危標(biāo)識(shí)”，以起到警示作用[9]。(3)開(kāi)展SHEL 管理小組自查—醫(yī)院感控小組督查二級(jí)防控制度。ICU 院感防控SHEL 管理小組每周進(jìn)行科內(nèi)高危患者、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等項(xiàng)目自查，及時(shí)總結(jié)ICU 院內(nèi)感染情況，分析預(yù)警院感先兆，及時(shí)開(kāi)展防護(hù)工作。醫(yī)院感控督查小組每個(gè)季度開(kāi)展例行檢查，并將存在問(wèn)題及時(shí)反饋給SHEL 管理小組，小組成員在晨會(huì)交班和工作群里開(kāi)展原因分析，并及時(shí)進(jìn)行整改。(4)院感事件發(fā)生后，管理小組對(duì)院感危機(jī)事件進(jìn)行總結(jié)分析，通過(guò)柏拉圖或魚(yú)骨圖等方法進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)系統(tǒng)中存在的漏洞與不足進(jìn)行及時(shí)客觀的整改、追蹤與反饋，不斷提升ICU 系統(tǒng)院感防控能力。

2.2.2 鞏固硬件條件(H)：(1)領(lǐng)導(dǎo)層進(jìn)一步完善院感防控各項(xiàng)工作制度、流程，建立《ICU 患者發(fā)生院內(nèi)感染的應(yīng)急預(yù)案》。(2)研判分析ICU 患者發(fā)生院內(nèi)感染的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，制定“ICU 患者院內(nèi)感染高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)評(píng)估表”，綜合分析患者年齡、手術(shù)、引流裝置、侵入性操作、抗生素使用情況、基礎(chǔ)疾病等危險(xiǎn)因素，評(píng)估并篩選出ICU 院內(nèi)感染高?；颊?，并實(shí)施更具有針對(duì)性和個(gè)性化的防護(hù)策略。于患者入院、病情變化、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)強(qiáng)化交接班制度，對(duì)于高危患者務(wù)必全面交接疾病情況和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危因素，并做好交接記錄。

2.2.3 加強(qiáng)環(huán)境管理(E)：(1)ICU 病房按照規(guī)定每日早晚各通風(fēng)1 次，每次30 分鐘，并定期給予紫外線消毒；病房溫度維持在22±2℃，濕度維持在50±5%左右，保持室內(nèi)安靜、清潔。(2)病房地面、物品表面每日按要求進(jìn)行消毒擦拭；床旁、走廊、治療室、生活區(qū)均按規(guī)定放置免洗手消毒液，并定時(shí)更換。(3)設(shè)置感染病房，并安置空氣凈化系統(tǒng)，將已感染患者轉(zhuǎn)入感染病房，并保持室內(nèi)空氣流通，定期消毒空調(diào)濾網(wǎng)。(4)醫(yī)院后勤協(xié)助科室進(jìn)行污水、污物的消毒、排放等。

2.2.4 規(guī)范當(dāng)事人及他人行為(L)：(1)醫(yī)師嚴(yán)格按照醫(yī)院抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守抗生素藥物臨床合理使用原則，規(guī)范為患者應(yīng)用抗生素。護(hù)理人員需掌握藥物配伍禁忌，使用抗生素前嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，密切觀察患者用藥反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員密切監(jiān)測(cè)患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，觀察其有無(wú)感染癥狀，在日常工作中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，規(guī)范落實(shí)手衛(wèi)生和消毒隔離制度、加強(qiáng)患者口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、各項(xiàng)引流管維護(hù)等基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范；保證各項(xiàng)院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)符合要求。(2)加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教。院感SHEL 管理小組制作七步洗手法、穿脫隔離衣、佩戴無(wú)菌帽和口罩的宣教視頻和手冊(cè)，對(duì)于清醒患者，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)床旁宣教，提高患者院感自我防護(hù)意識(shí)，并積極配合治療護(hù)理?；颊呒覍僭谔揭暻靶枵J(rèn)真查看閱讀院感防護(hù)相關(guān)視頻和手冊(cè)，并按規(guī)定規(guī)范洗手、穿脫隔離衣、佩戴口罩和無(wú)菌帽后，方可探視患者。(3)加強(qiáng)后勤人員培訓(xùn)。SHEL 管理小組每季度開(kāi)展1 次ICU 保潔工人、醫(yī)務(wù)科人員等相關(guān)人員的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)ICU 病區(qū)環(huán)境消毒和污水污氣排放規(guī)范，分析目前科室院感防控環(huán)境管理的不足之處，并提出整改要求。(4)院感事件發(fā)生后，對(duì)于當(dāng)事人，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)懲罰性院感危機(jī)事件上報(bào)制度，當(dāng)事人如實(shí)填寫院感危機(jī)事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)，并進(jìn)行原因分析。對(duì)責(zé)任人進(jìn)行公平、公正、公開(kāi)的處理，盡量減輕醫(yī)務(wù)人員身心負(fù)擔(dān)。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 院內(nèi)感染發(fā)生率和感染部位。在患者出科前比較兩組患者的院內(nèi)感染發(fā)生率和感染部位。本研究中院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊(cè)》[10]，院內(nèi)感染發(fā)生率=院內(nèi)感染例數(shù)/總患者數(shù)×100%。感染類型分為上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、胃腸道感染、手術(shù)切口感染和其他感染。

3.2 比較兩組患者ICU 工作的滿意度及投訴事件發(fā)生率。采用半開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查，于患者出院時(shí)調(diào)查患者或其家屬對(duì)ICU 工作的滿意度并匯總其投訴事件發(fā)生率。滿意度問(wèn)卷滿分為10 分，≥9 分為非常滿意，6 ～8 分為較滿意，4 ～5 分為不滿意，≤3 分為非常不滿意。得分越高，滿意度越高。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 25.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中ICU 工作滿意度等計(jì)量資料以±s 表示，采用兩組獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，院感發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以p＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者基本情況比較。干預(yù)前，兩組ICU 患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、疾病類型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況

2.院內(nèi)感染發(fā)生率和感染部位情況比較。試驗(yàn)組患者在ICU 住院期間醫(yī)院感染發(fā)生率(4.93%)顯著低于對(duì)照組(12.41%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 患者醫(yī)院感染發(fā)生情況[n(%)]

3.兩組患者對(duì)ICU 工作的滿意度及投訴事件發(fā)生率比較。試驗(yàn)組患者對(duì)ICU 工作的滿意度明顯高于對(duì)照組，投訴事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 患者對(duì)ICU工作的滿意度與投訴發(fā)生率

討論

1.SHEL 模式能夠有效減少ICU 患者的院內(nèi)感染發(fā)生率。研究表明[1，11]，導(dǎo)致ICU 患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的原因包括內(nèi)在因素和外界環(huán)境因素。其中侵入性操作、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)(≥1 周)、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)(≥2周)及抗生素和免疫抑制劑的使用是導(dǎo)致ICU 患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的可控危險(xiǎn)因素。SHEL 管理模式是一種以風(fēng)險(xiǎn)防控為主線，涵蓋了預(yù)防危機(jī)發(fā)生的軟件、硬件、環(huán)境、當(dāng)事人及他人各管理環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)既獨(dú)立存在又緊密相關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，是一種科學(xué)有效的全程管理模式。本研究中，我科SHEL 小組加強(qiáng)軟件管理方面，規(guī)范對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與演練、建立三級(jí)預(yù)警機(jī)制，開(kāi)展SHEL 小組自查—醫(yī)院感控小組督查二級(jí)防控制度，從根源上縮減ICU 院感事件的發(fā)生。硬件方面，SHEL 管理小組總結(jié)分析ICU 患者發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出了包括健全院感防控工作制度和應(yīng)急方案、落實(shí)高危因素評(píng)估等措施。同時(shí)，我科還加強(qiáng)了環(huán)境管理、規(guī)范當(dāng)事人及他人的培訓(xùn)與宣教，大大提升了ICU 院感防控體系中大部分人員的危機(jī)意識(shí)和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制和應(yīng)對(duì)能力，從而有效減少ICU 患者院感事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，基于SHEL 管理模式干預(yù)下的試驗(yàn)組患者感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

2.SHEL 模式能夠有效提高患者或家屬對(duì)ICU 工作滿意度，提升就醫(yī)體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者或家屬對(duì)試驗(yàn)組ICU 工作的滿意度明顯高于對(duì)照組，且投訴事件發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。分析其原因，可能為：(1)SHEL 管理模式下的ICU 院感防控體系從源頭上減少了患者院內(nèi)感染的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)軟件管理，實(shí)施了有效的預(yù)警、培訓(xùn)和檢查機(jī)制，全面提升了ICU 院內(nèi)感染防控系統(tǒng)中全體人員的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)和應(yīng)急處置能力，有效提高了整個(gè)ICU 團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力，縮短其住院天數(shù)及醫(yī)療開(kāi)支，從而使患者和家屬對(duì)ICU 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的整體形象和信任度有了較大提高，因此滿意度明顯上升。(2)在院感防控中，患者與家屬的積極配合也是整個(gè)系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，我們?cè)诜揽卮胧┲?，主?dòng)邀請(qǐng)患者和家屬參與其中，制作七步洗手法、穿脫隔離衣、佩戴無(wú)菌帽和口罩等宣教視頻和手冊(cè)方便患者和家屬閱讀學(xué)習(xí)，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)清醒患者的床旁宣教，同時(shí)規(guī)范家屬探視管理，要求患者和家屬落實(shí)各項(xiàng)院感防控要求。通過(guò)讓患者和家屬參與ICU 院感防控管理，不僅有效減少了患者及家屬在患者住院時(shí)的不安情緒，同時(shí)也讓其感受到自己成為醫(yī)療安全管理工作的“合作者”和“監(jiān)督者”[12-13]，大大增強(qiáng)了患者及家屬應(yīng)對(duì)危機(jī)事件的自信心和依從性，減少了院內(nèi)感染事件的發(fā)生，因此，ICU 工作的滿意度明顯提高，投訴事件明顯減少。

綜上所述，SHEL 模式能夠有效減少ICU 患者的院內(nèi)感染發(fā)生率，同時(shí)明顯提高患者及家屬對(duì)ICU 工作滿意度，提升就醫(yī)體驗(yàn)。盡管如此，研究仍存在以下不足：ICU 院感防控需要多學(xué)科人員的通力合作，在具體工作中各學(xué)科人員的溝通和協(xié)作仍需進(jìn)一步提高，今后的研究應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作，將SHEL 科學(xué)模式在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。