劉新平

作者單位： 431400 武漢市新洲區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

兒童過(guò)敏性紫癜是一種由 IgA介導(dǎo)的過(guò)敏性疾病，涉及全身的毛細(xì)血管。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作會(huì)引起食欲不振、腹痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，甚至造成腎臟損害，嚴(yán)重影響患兒的健康成長(zhǎng)，所以早期、及時(shí)地治療非常重要[1]。兒童過(guò)敏性紫癜患兒年齡多集中于2～8歲，其主要臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿等，該病容易反復(fù)發(fā)作， 30%～50%的患兒可出現(xiàn)腎損傷，甚至迅速發(fā)生腎炎或慢性腎小球腎炎。兒童過(guò)敏性紫癜治療目前常用抗組胺藥，其他研究指出，除了常規(guī)的抗過(guò)敏治療外，早期應(yīng)用中藥輔助治療可通過(guò)免疫調(diào)節(jié)進(jìn)一步提高療效。本研究觀察清熱利濕、活血解毒中藥湯劑治療兒童過(guò)敏性紫癜的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年1月武漢市新洲區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的兒童過(guò)敏性紫癜患兒100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組男32例，女18例;年齡3～15(10.12±2.25)歲；病程2個(gè)月～2年，平均病程(7.31±0.81)個(gè)月；病理類型：腹型25例，腎型14例，關(guān)節(jié)型11例。對(duì)照組男31例，女19例；年齡3～15(10.34±2.24)歲；病程2個(gè)月～2年，平均病程(7.34±0.87)個(gè)月；病理類型：腹型28例，腎型12例，關(guān)節(jié)型10例。2組患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合兒童過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初次發(fā)病，年齡3～15歲，具有紫癜皮疹、腹痛、消化道出血、腸壁腫脹、大便干、按壓腹部嘔吐等基本特征；(2)經(jīng)血常規(guī)檢查、大便潛血試驗(yàn)、腹部超聲檢查、心電圖、胸部X線片等確診為兒童過(guò)敏性紫癜。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)口、肺、肝、腎等重要臟器功能異常患兒；(2)惡性腫瘤患兒；(3)對(duì)本研究相關(guān)藥物有用藥禁忌者；(4)合并血液系統(tǒng)疾病患兒；(5)鈣磷代謝異?；純?；(6)近3個(gè)月服用過(guò)維生素D患兒；(7)無(wú)法配合治療的患兒。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，2組患兒入院后均給予西咪替丁注射液(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份生產(chǎn))初始劑量20 mg·kg-1·d-1，分2次靜脈滴注，用藥1周后改為同樣劑量，分3次口服。雷公藤片[華潤(rùn)三九(黃石)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)]1 mg·kg-1·d-1分3次口服，共治療2周。

觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加清熱利濕、活血解毒中藥湯劑治療：生薏苡仁10 g，青黛3 g，虎杖10 g，地榆炭10 g，槐花6 g，茵陳10 g，赤芍10 g，寒水石15 g，紫草10 g，白芨10 g，敗醬草10 g，陳皮6 g，延胡索10 g。紫癜嚴(yán)重加白蘚皮15 g，苦參10 g，地膚子20 g；有關(guān)節(jié)劇烈疼痛加威靈仙6 g，忍冬藤15 g；大便干燥患兒則加白花蛇舌草、土茯苓各15 g。每天1劑，以水煎服，患兒年齡3～7歲煎至100 ml，每次服用50 ml，每天2次；年齡>7歲煎至200 ml，每次服用100 ml，每天2次，治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)相關(guān)癥狀改善時(shí)間，包括大便潛血轉(zhuǎn)陰、尿常規(guī)恢復(fù)正常、腹部超聲顯示腸壁腫脹消失、關(guān)節(jié)疼痛消失、腹痛消失所用時(shí)間；(2)血清炎性因子：超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)給予免疫透射比濁法檢測(cè)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)采用雙抗體夾心方法檢測(cè)；(4)凝血功能指標(biāo)：包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)(磁珠法測(cè)定)；(5)免疫球蛋白指標(biāo)(IgG、IgA采用散射比濁法測(cè)定)、補(bǔ)體3(C3，采用散射比濁法測(cè)定)、T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)(CD3+、CD4+，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定)；(6)不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效：治療結(jié)束后，臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；有效：治療結(jié)束后，臨床癥狀改善，實(shí)驗(yàn)室檢查改善；無(wú)效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患兒治療總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.306，P=0.004)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 相關(guān)癥狀改善時(shí)間比較 觀察組患兒大便潛血轉(zhuǎn)陰、尿常規(guī)恢復(fù)正常、腹部超聲示腸壁腫脹消失、關(guān)節(jié)疼痛消失、腹痛消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組相關(guān)癥狀改善時(shí)間比較

2.3 血清炎性因子比較 治療前，2組患兒TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后觀察組患兒TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后血清炎性因子比較

2.4 凝血功能指標(biāo)比較 治療前，2組患兒PT、APTT及Fib指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，2組患兒PT、APTT均高于治療前，2組患兒Fib低于治療前，且觀察組升高/降低的程度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.5 免疫球蛋白指標(biāo)、C3、T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 治療前，2組免疫球蛋白指標(biāo)、C3、T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，2組免疫球蛋白指標(biāo)(IgG、IgA)、C3、T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)(CD3+、CD4+)均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 觀察組和對(duì)照組治療前后免疫球蛋白指標(biāo)、C3、T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較

2.6 不良反應(yīng)比較 2組患兒均出現(xiàn)惡心和嘔吐各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率均為4.00%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.7 復(fù)發(fā)率比較 觀察組復(fù)發(fā)6例，對(duì)照組復(fù)發(fā)19例，觀察組復(fù)發(fā)率為12.00%，低于對(duì)照組的38.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.013，P=0.003)。

3 討 論

過(guò)敏性紫癜的發(fā)生主要是由于人體對(duì)細(xì)菌、病毒、寄生蟲或外來(lái)蛋白產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，或服用磺胺類、阿托品、異煙肼和噻嗪類等藥物以及其他如花粉、塵埃、疫苗接種、寒冷刺激等因素所致[3]。過(guò)敏性紫癜是免疫因子介導(dǎo)的，臨床主要表現(xiàn)為：發(fā)病前上呼吸道感染、咽痛、全身不適等，出血性瘀點(diǎn)和瘀斑是皮膚損傷的主要表現(xiàn)，兩者可互相融合。紫癜會(huì)在5～7 d內(nèi)逐漸消退，或反復(fù)出現(xiàn)。皮疹可因水皰或血皰破潰而受損，皮損多見(jiàn)于下肢、踝關(guān)節(jié)，個(gè)別患兒可發(fā)展到全身，甚至累及黏膜。局部紫癜患兒可有發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀。腹型紫癜患兒會(huì)有不同程度腹痛、腹瀉、嘔吐、消化道出血，劇烈腹痛可誤診為急腹癥。部分腎型紫癜患兒出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿，嚴(yán)重者可發(fā)展為腎衰竭。過(guò)敏性紫癜及輕度過(guò)敏性紫癜腎炎患兒均采用一般對(duì)癥治療，有潛在的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若過(guò)敏性紫癜的免疫病理反應(yīng)未能在早期得到控制，腎臟可發(fā)生免疫損傷。若伴蛋白尿及腎功能不全，治療效果欠佳[4-5]。過(guò)敏性紫癜患兒早期應(yīng)用免疫抑制劑，可減少過(guò)敏性紫癜腎炎的發(fā)生率。雷公藤多苷具有較強(qiáng)的抗炎、免疫抑制作用，在炎性反應(yīng)初期，對(duì)血管通透性增加、滲出和水腫有明顯抑制作用，能改善腎小球毛細(xì)血管通透性，減少蛋白尿，減輕其病理改變[6]。H2受體阻滯劑西咪替丁可拮抗組胺，阻斷組胺激活小血管中的H2受體，降低其通透性，減輕皮膚、黏膜及臟器的水腫出血，有助于控制皮疹，減少內(nèi)臟損傷。西醫(yī)以西咪替丁和雷公藤多苷對(duì)過(guò)敏性紫癜病理性免疫反應(yīng)的阻斷和抑制作用為基礎(chǔ)，可獲得一定效果。其中，西咪替丁能迅速控制癥狀，而雷公藤多苷具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。西咪替丁用于治療過(guò)敏性紫癜，特點(diǎn)是小劑量、反應(yīng)快、不良反應(yīng)小，可及時(shí)控制病情的發(fā)展，更有效緩解過(guò)敏性紫癜腎損害[7-8]。

中醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性紫癜的病因多為外感邪、熱毒蘊(yùn)結(jié)、血絡(luò)受損，或氣虛則血不返經(jīng)；或瘀血不散，血不暢，可引起多次出血；瘀血阻絡(luò)，血液循環(huán)受阻，疼痛引起關(guān)節(jié)腫痛；阻塞腎絡(luò)，導(dǎo)致血尿、蛋白尿等，所以，治療應(yīng)以清熱利濕，活血解毒為原則[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性紫癜的中醫(yī)辨證以濕毒內(nèi)蘊(yùn)證最多見(jiàn)，與兒童過(guò)敏性紫癜復(fù)發(fā)，濕熱病機(jī)存在關(guān)聯(lián)，因過(guò)敏性紫癜患兒機(jī)體濕熱毒邪纏綿不祛，從而導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。本研究治療濕毒內(nèi)蘊(yùn)證過(guò)敏性紫癜，采用清熱利濕，活血解毒的藥物。方中青黛清熱解毒，紫草清血分之熱，聯(lián)合用藥，可起到清熱涼血消斑的作用。茵陳、敗醬草、薏苡仁、虎杖、寒水石聯(lián)合，可發(fā)揮清熱瀉火，利濕活血的功效。延胡索行氣止痛，陳皮理氣行滯，兩者聯(lián)合可達(dá)到氣暢血通，疼痛自除的作用。地榆炭、槐花、白芨三者聯(lián)合，可收斂止血，與赤芍聯(lián)合，止血不留瘀。上述各種藥物聯(lián)合，發(fā)揮清熱利濕、活血解毒之效用[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒治療總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的76.00%(χ2=8.306，P=0.004)；治療后，2組大便潛血轉(zhuǎn)陰、關(guān)節(jié)疼痛消失、尿常規(guī)恢復(fù)正常、腹部超聲示腸壁腫脹消失及腹痛消失時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.01)；治療后，2組TNF-α、hs-CRP、IL-6、Fib水平均較治療前降低，PT、APTT、IgG、IgA、C3及CD3+、CD4+均較治療前增加或升高，且觀察組降低、增加或升高的程度大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)；2組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒復(fù)發(fā)率為12.00%，顯著低于對(duì)照組的38.00%(χ2=9.013，P=0.003)。

綜上所述，清熱利濕、活血解毒中藥湯劑治療兒童過(guò)敏性紫癜的效果更為確切，可短時(shí)間起效，改善患兒機(jī)體炎性指標(biāo)、免疫功能和凝血功能，且安全性高而復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。